2025年04月22日16:08 公表

グループホーム時の村15号館

記入日：2025年01月13日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒299-4217　千葉県長生郡白子町北高根3906-4　地図を開く
連絡先	Tel：0475-30-3366／Fax：0475-30-3367 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）			有限会社（法人所轄庁）
		名称		（ふりがな）	ゆうげんがいしゃちょうじゅまつ
		名称		有限会社長寿松
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	2040002082312
	法人等の主たる事務所の所在地	〒297-0024
	法人等の主たる事務所の所在地	千葉県茂原市八千代2丁目5番地5
	法人等の連絡先	電話番号		0475-23-8746
		ＦＡＸ番号		0475-23-8746
		ホームページ				https://annsinn.jp/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		細矢　宏将
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役
法人等の設立年月日				2005/08/19

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護	1	小規模多機能型居宅介護時の村19号館	茂原市
	認知症対応型共同生活介護	2	グループホーム時の村12号館	勝浦市
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護	1	小規模多機能型居宅介護時の村19号館	茂原市
	介護予防認知症対応型共同生活介護	2	グループホーム時の村12号館	勝浦市
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむときのむら15ごうかん
	事業所の名称		グループホーム時の村15号館
	事業所の所在地		〒299-4217		市区町村コード	白子町
			（都道府県から番地まで）		千葉県長生郡白子町北高根3906-4
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		0475-30-3366
			FAX番号		0475-30-3367
			ホームページ				https://annsinn.jp/
介護保険事業所番号			1296900036
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		今村　ひろみ
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2011/05/01
	指定の年月日	介護サービス			2011/05/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2011/05/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2017/05/01
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2017/05/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	ＪＲ茂原駅から車で約30分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			0.7人
	計画作成担当者				0人	0人			1人		0人		1人			0.3人
	介護職員				9人	1人			5人		0人		15人			12.8人
	看護職員				0人	0人			1人		0人		1人			0.1人
	その他の従業者				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			0人			1人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			1人			1人			1人			0人
		実務者研修			0人			0人			0人			0人
		介護職員初任者研修			7人			1人			3人			0人
		介護支援専門員			0人			0人			0人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		7人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		認知症対応型サービス事業管理者研修、介護福祉士、認知症介護実践者研修
	介護職員１人当たりの利用者数													1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				1人		1人			1人
	前年度の退職者数					0人				1人		2人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		0人			1人
		１年～３年未満の者の人数				0人				1人		5人			3人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		3人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人				0人		2人			1人
		１０年以上の者の人数				0人				0人		0人			0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		・事業所において勉強会、ケア会議の実施・法人内の他事業所と共同研修の実施
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			人			人			人			人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						1人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、個別の介護計画に基づき利用者へ適切なサービス提供を提供いたします。利用者及びその家族にサービスの内容、提供方法についてわかりやすく説明するとともに、利用者の心身の状況を踏まえ、適切な援助、支援を行います。事業の実施に当たっては、自らその提供する介護サービスの質の評価を行い、それらの結果を公表し、常にその改善を図ります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	・利用者の認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常生活を送れるよう、利用者の心身の状況を踏まえたケア計画を個別に作成し、適切な生活支援を行います。・利用者の食事その他の家事は、原則として利用者と介護スタッフが共同で行うように努め、利用者のできることの維持を図るとともに、ホームの中で利用者自身が共同生活に役立っているという実感を持っていただけるよう支援します。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		新興感染症等施設療養費
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							医療法人社団昌健会　みんなのライフサポートクリニック大網
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							医療法人社団昌健会　みんなのライフサポートクリニック大網
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							医療法人社団　千歯会
	看護師の確保方法								職員として配置
	（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称								特別養護老人ホームはまひるがお
	（協力の内容）							・サービス提供体制確保に関する連携協定による協力・介護福祉サービスの提供体制確保に関すること・その他前項の内容を達成するために必要な事項に関すること
運営推進会議の開催状況（前年度）
	（開催実績）							６回											（参加者延べ人数）				8人
	（協議内容等）							・運営推進会議のメンバー紹介・グループホームあんしん白子の現状と課題・地域との交流の経過
地域・市町村との連携状況								・地域行事への参加
利用に当たっての条件								要支援2・要介護1以上の被認定者であり、かつ認知症の状態であること少人数による共同生活を営むことに支障がないこと自傷他害の恐れがないこと常時医療機関において治療をする必要がないこと事業者の運営方針に賛同できること
退居に当たっての条件								要介護の認定更新において、利用者が自立もしくは要支援1と認定された場合利用者が死亡した場合利用者及び利用者代理人が事業所に対し、本契約の解除を通告し、予告期間が満了した日正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を3ヶ月分滞納したとき伝染病疾患により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め、かつ利用者の退去の必要があるとき利用者の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと事業者が判断したとき利用者又は利用者代理人が故意に法令その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがないとき利用者が病気の治療等その他のため長期にグループホームを離れることが決まり、かつその移転先の受け入れが可能となったとき利用者が他の介護保険施設等への入所が決まり、その施設の側で受け入れが可能となったとき
入居定員								2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		７５歳以上８５歳未満										0人		0人		0人	2人		0人			1人	3人
		８５歳以上										0人		1人		3人	1人		5人			3人	13人
	入居者の平均年齢																					88.1歳
	入居者の男女別人数												男性		6人				女性			10人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					88.8％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		医療機関										0人		0人		0人	0人		0人			1人	1人
		死亡者										0人		0人		0人	1人		0人			1人	2人
		その他										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								1人			1人			5人		5人			2人		2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					木造造り2階建ての1・2階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					994.56㎡								499.82㎡						11.2㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								男女共用便所			6か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						2か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）						0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			2か所							0か所						0か所					0か所
		その他の浴室の設備の状況					手すり・入槽用補助ボード・電動バスリフトなど設置
	居間、食堂、台所の設備状況						エアコン、ＩＨキッチン、スプリンクラー、ＴＶ
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					食堂及び居間、台所、浴室、脱衣室、事務室、玄関、廊下洗濯室、トイレ、汚物処理室、網戸
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					全室バリアフリー
	消火設備等の状況
		（その内容）					非常口、避難口誘導灯消火器、自動火災報知装置、火災通報装置、スプリンクラー消火設備
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															994.56㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															499.82㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									グループホーム時の村１５号館
	電話番号									0475-30-3366
	対応している時間									平日						8時30分～17時00分
										土曜						8時30分～17時00分
										日曜						8時30分～17時00分
										祝日						8時30分～17時00分
		定休日								なし
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				共同生活住居において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で日常生活上のお世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう支援する。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2019/05/22
		実施した評価機関の名称								特定非営利活動法人NPO共生
		当該結果の開示状況
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					37,000円
	敷金						（その費用の額）	0円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	20,000円
		（保全措置の内容）				買い物等の預り金
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	350円
							（昼食）	550円
							（夕食）	550円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	0円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	円
		算定方法				利用者毎に実費分のみ支払い
	②おむつ代						（その費用の額）	円
		算定方法				利用者毎に実費分のみ支払い
	③その他		（	光熱水費	）		（その費用の額）	15,000円
		算定方法				月額（利用日数に応じて調整あり）
	④その他		（	通院・外出介助料	）		（その費用の額）	円
		算定方法				協力病院・主治医以外への通院介助及び私用等の外出介助料 1時間30分未満 1,500円 2時間未満 2,100円以後30分増す毎に 600円
	⑤その他		（	私物の買物代行及び小口現金の管理・個人別出納帳の作成	）		（その費用の額）	300円
		算定方法				１回あたり　300円