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東京都

2024年12月27日14:45 公表

大泉はなわクリニック訪問リハビリテーション

記入日：2024年10月24日
介護サービスの種類
訪問リハビリテーション
所在地
〒178-0063　東京都練馬区東大泉1-28-7　フォンターナ琴坂６F
連絡先
Tel：03-5933-3879／Fax：050-6861-9981

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いりょうほうじんしゃだんかたかごのはな
医療法人社団かたかごの花
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2011605001504
法人等の主たる
事務所の所在地

〒178-0063

東京都練馬区東大泉1-28-7
法人等の連絡先 電話番号 03-5933-3870
ＦＡＸ番号 03-5933-3875
ホームページ あり
https://hanawa-med.jp/physical_therapy/rehabili.php
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 花輪　滋
職名 理事長
法人等の設立年月日 2019/12/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション あり 1 大泉はなわクリニック訪問リハビリテーション 東京都練馬区東大泉1-28-7
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 1 大泉はなわクリニック訪問リハビリテーション 東京都練馬区東大泉1-28-7
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) おおいずみはなわくりにっくほうもんりはびりてーしょん
大泉はなわクリニック訪問リハビリテーション
事業所の所在地 〒178-0063 市区町村コード 練馬区
（都道府県から番地まで） 東京都練馬区東大泉1-28-7
（建物名・部屋番号等） フォンターナ琴坂６F
事業所の連絡先 電話番号 03-5933-3879
FAX番号 050-6861-9981
ホームページ あり
https://hanawa-med.jp/physical_therapy/rehabili.php
介護保険事業所番号 1312037372
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 飯田　丈司
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定を受けた年月日
　（指定の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2020/12/1
指定の年月日 介護サービス 2020/12/1
介護予防サービス 2020/12/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
介護保険法第７１条及び第７２条に規定する訪問リハビリテーションのみなし指定 あり
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所に併設している医療サービス
皮膚科クリニック
事業所までの主な利用交通手段
西武池袋線 大泉学園駅北口 徒歩１分
通所介護事業所等の生活機能向上加算算定のための連携
連携の可否 可能
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
病院又は診療所、介護老人保健施設、介護医療院の従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
医師 0人 1人 1人 0人 2人 1.5人
理学療法士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
うち指定訪問リハビリテーションの従業者の人数及びその勤務形態　※全ての指定訪問リハビリテーションにおいて記載する
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
医師 0人 1人 2人 0人 3人 1.2人
理学療法士 7人 0人 0人 0人 7人 7人
作業療法士 0人 0人 1人 0人 1人 1人
言語聴覚士 0人 0人 2人 0人 2人 0.2人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 理学療法士
理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士１人当たりの１か月のサービス提供回数 22回
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 理学療法士 作業療法士
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
５年～１０年未満の者の人数 3人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 4人 0人 0人 0人
区分 言語聴覚士
常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人
前年度の退職者数 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 練馬福祉人材育成・研修センターの研修を利用
毎月、事業所内での研修（認知症、身体拘束、災害、法令遵守、感染症予防など）
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
事業所の従事者は、要介護者等が、居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図る。
介護サービスを提供している日時
事業所の営業時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 日曜、祝日、年末年始
留意事項 祝日分の振り替え可能（要調整）
営業時間外の対応状況
２４時間の電話相談の対応状況 なし
訪問リハビリテーションを利用できる時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
留意事項
事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
埼玉県：
【所沢市】大字本郷・大字城・坂之下・東所沢・東所沢和田・下安松・上安松・旭町
【朝霞市】西弁財・栄町・東弁財・浜崎・溝沼（大字）・西原・北原・膝折町・朝志ケ丘・仲町・泉水・根岸台・田島（大字）・幸町・本町・青葉台・三原・岡（大字）・膝折（大字）・陸上自衛隊朝霞駐屯地・台（大字）・根岸（大字）・宮戸・上内間木・下内間木
【和光市】白子・諏訪原団地・丸山台・下新倉・諏訪・中央・西大和団地・新倉・南・広沢・本町
【新座市】池田・栗原・野寺・東北・栄・畑中・石神・東・あたご・片山・北野・馬場・新塚・堀ノ内・新堀・西堀・大和田・本多・野火止
東京都：
【世田谷区】北烏山
【中野区】丸山・鷺宮・野方・沼袋・大和町・若宮・白鷺・江古田・上鷺宮
【杉並区】成田西・高井戸東・荻窪・上荻・天沼・下井草・井草・本天沼・成田東・梅里・阿佐谷北・阿佐谷南・高円寺南・高円寺北・高井戸西・宮前・久我山・南荻窪・西荻北・西荻南・松庵・桃井・善福寺・上井草・今川・清水・松ノ木・浜田山
【板橋区】三園・桜川・徳丸・上板橋・赤塚・赤塚新町・四葉・大門・高島平・成増・新河岸・西台・若木
【練馬区】高松・富士見台・南田中・高野台・谷原・氷川台・早宮・春日町・羽沢・平和台・南大泉・光が丘・三原台・東大泉・旭町・西大泉・豊玉南・豊玉北・中村南・豊玉中・豊玉上・栄町・桜台・中村・向山・中村北・練馬・貫井・関町南・上石神井南町・下石神井・上石神井・立野町・関町東・関町北・石神井台・石神井町・田柄・錦・北町・土支田・大泉町・大泉学園町・西大泉町・小竹町・旭丘
【武蔵野市】吉祥寺南町・吉祥寺本町・吉祥寺東町・御殿山・境南町・中町・西久保・境・吉祥寺北町・緑町・八幡町・桜堤・関前・
【三鷹市】北野・新川・牟礼・下連雀・上連雀・野崎・深大寺・井口・井の頭
【小金井市】東町・梶野町・関野町・桜町・緑町
【小平市】花小金井・大沼町・鈴木町・花小金井南町
【清瀬市】竹丘・松山・中清戸・梅園・元町・上清戸・中里・野塩・下清戸・下宿・旭が丘
【東久留米市】中央町・南沢・下里・浅間町・学園町・弥生・南町・ひばりが丘団地・前沢・滝山・上の原・神宝町・幸町・本町・新川町・小山・野火止・金山町・東本町・大門町
【西東京市】下保谷・ひばりが丘北・新町・東伏見・柳沢・向台町・田無町・芝久保町・富士町・保谷町・北原町・西原町・泉町・住吉町・谷戸町・ひばりが丘
介護サービスの内容等（介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況） ）
特別地域訪問リハビリテーション加算 なし
中山間地域等における小規模事業所加算 なし
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 なし
短期集中リハビリテーションの実施 あり
リハビリテーションマネジメント加算（イ）（予防を除く） なし
リハビリテーションマネジメント加算（ロ）（予防を除く） なし
リハビリテーションマネジメント加算（事業所の医師が利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得た場合）（予防を除く） なし
退院時共同指導加算 あり
口腔連携強化加算 なし
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（予防を除く） なし
移行支援加算（予防を除く） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
訪問リハビリテーションの１か月の提供回数 622回
利用者の人数 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
7人 25人 26人 36人 20人 12人 13人 139人
（前年同月の提供実績） 5人 21人 22人 38人 19人 8人 7人 120人
訪問リハビリテーション（介護保険適用以外の利用者も含む）の提供実績（記入日前月の状況）
利用者数 合計 139人
性別 男性 52人 女性 87人
年齢別 10歳未満 0人 50歳代 3人
10歳代 0人 60歳代 16人
20歳代 0人 70歳代 33人
30歳代 0人 80歳代 57人
40歳代 2人 90歳以上 28人
延べサービス提供回数（記入日前月の状況)
理学療法士の延べサービス提供回数 524回
作業療法士の延べサービス提供回数 86回
言語聴覚士の延べサービス提供回数 12回
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 大泉はなわクリニック訪問リハビリテーション
電話番号 03-5933-3879
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 日曜、祝日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） PT、OT、STが在籍し利用者のニーズに合ったリハビリの提供に努めています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法
特になし
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況 あり
（その額、算定方法等） キャンセル料3000円（前日までに連絡がなかった場合）
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