介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年01月31日11:23 公表

学研ココファン四谷ヘルパーセンター

記入日：2024年11月18日
介護サービスの種類
訪問介護
所在地
〒160-0005　東京都新宿区愛住町３－7　学研ココファン四谷
連絡先
Tel：03-5379-7051／Fax：03-5379-6019

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

がっけん　ここふぁん
(株)学研ココファン
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3010701020722
法人等の主たる
事務所の所在地

〒141-8420

東京都品川区西五反田2-11-8
法人等の連絡先 電話番号 0353797051
ＦＡＸ番号 0353796019
ホームページ あり
http://www.cocofump.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 森　猛
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2004/07/20
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 22 学研ココファン四谷ヘルパーセンター 東京都新宿区愛住町3－7
訪問入浴介護 なし なし なし なし
訪問看護 あり 2 ココファンナーシング南千束 東京都大田区南千束1-21-9
訪問リハビリテーション なし なし なし なし
居宅療養管理指導 なし なし なし なし
通所介護 あり 3 デイサービスココファン四谷 東京都新宿区愛住町3－7
通所リハビリテーション なし なし なし なし
短期入所生活介護 あり 1 学研ココファン六郷 東京都大田区仲六郷4-16-12
短期入所療養介護 なし なし なし なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 学研ココファン練馬関町 東京都練馬区関町南4－21－21
福祉用具貸与 なし なし なし なし
特定福祉用具販売 なし なし なし なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし なし なし なし
夜間対応型訪問介護 なし なし なし なし
地域密着型通所介護 なし なし なし なし
認知症対応型通所介護 なし なし なし なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 2 学研ココファン池上 東京都大田区池上2－12－7
認知症対応型共同
生活介護		 なし なし なし なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし なし なし なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし なし なし なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 あり 1 ココファンレイクヒルズ 東京都大田区南千束1-21-9
居宅介護支援 あり 7 学研ココファン世田谷 東京都世田谷区北沢2-4-11
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし なし なし なし
介護予防訪問看護 なし なし なし なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし なし なし なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし なし なし なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし なし なし なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし なし なし なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 5 学研ココファン練馬関町 東京都練馬区関町南4－21－21
介護予防福祉用具貸与 なし なし なし なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし なし なし なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし なし なし なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 2 学研ココファン池上 東京都大田区池上2－12－7
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし なし なし なし
介護予防支援 あり 22 学研ココファン世田谷 東京都世田谷北沢2-4-11
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし なし なし なし
介護老人保健施設 なし なし なし なし
介護医療院 なし なし なし なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) がっけん　ここふぁん　よつや　へるぱー　せんたー
学研ココファン四谷ヘルパーセンター
事業所の所在地 〒160-0005 市区町村コード 新宿区
（都道府県から番地まで） 東京都新宿区愛住町３－7
（建物名・部屋番号等） 学研ココファン四谷
事業所の連絡先 電話番号 03-5379-7051
FAX番号 03-5379-6019
ホームページ あり
http://www.cocofump.co.jp/facilities/detail/yotsuya/
介護保険事業所番号 1370405365
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 中村大輔
職名 管理者兼サービス提供責任者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/04/01
指定の年月日 2014/04/01
指定の更新年月日（直近） 2014/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
四谷三丁目駅２番出口を出て徒歩２分
高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス なし
介護保険サービスの指定状況
障害福祉サービスの指定状況
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
訪問介護員等 0人 1人 0人 12人 13人 3.5人
（うちサービス提供責任者） 0人 1人 0人 0人 1人 1人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である訪問介護員等が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
うちサービス提供責任者 うちサービス提供責任者 うちサービス提供責任者
介護福祉士 0人 0人 1人 1人 0人 0人 5人
実務者研修 0人 0人 0人 0人 0人 0人 1人
介護職員初任者研修 0人 ― 0人 ― 0人 ― 6人
生活援助従事者研修 0人 ― 0人 ― 0人 ― 0人
訪問介護員養成研修に相当するものとして都道府県知事が認めた研修の修了者 0人 ― 0人 ― 0人 ― 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
訪問介護員等１人当たりの1か月のサービス提供時間数（要介護者） 168.5時間
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 訪問介護員等
常勤 非常勤
うちサービス提供責任者
前年度の採用者数 0人 0人 6人
前年度の退職者数 0人 0人 5人
当該職種として業務に従事した経験年数
１年未満の者の人数 0人 0人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 4人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 6人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 定期的に事業所で年間研修計画に基づいた研修を行っている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
第１条（事業の目的）
　株式会社学研ココファン（以下、「事業者」という）が開設する「学研ココファン四谷ヘルパーセンター」（以下、「事業所」という。）が行う、指定訪問介護または介護予防・日常生活支援総合事業における第1号訪問事業（以下、「総合事業」という。）の各事業（以下、「事業」という。）の適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護福祉士又は訪問介護員研修の修了者等（以下、「訪問介護員等」という。）が、要介護状態もしくは要支援状態にある高齢者または事業対象者に対し、適正な事業を提供することを目的とする。

第2条（運営の方針）
　　指定訪問介護の提供にあたっては、訪問介護員等は、要介護者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行う。
２　総合事業の提供にあたっては、訪問介護員等は、利用者の心身機能の改善、環境調整等を通じて自立を支援し、生活の質の向上に資するサービス提供を行い、利用者の意欲を高めるような適切な働きかけを行うとともに、利用者の自立の可能性を最大限引き出す支援を行うこととする。
３　事業の実施に当たっては、関係市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、地域の保健・医療・福祉サービスを提供する者と綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

第3条（事業所の名称等）
　　事業所の名称及び所在地は次のとおりとする。
（１）名　称　学研ココファン四谷ヘルパーセンター
（２）所在地　東京都新宿区愛住町３－７

第4条（職員の職種、員数及び職務内容）
（１）管理者　１人（常勤兼務）
　　　管理者は、事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う。
（２）サービス提供責任者　利用者数に応じ１人以上
　　　サービス提供責任者は、事業所に対する事業の利用の申込みに係る調整、訪問介護員等に対する技術指導、訪問介護計画、第１号訪問事業に係るサービス計画の作成等を行う。
（３）訪問介護員等　常勤換算法により2.5名以上
　　　訪問介護員等は、指定訪問介護、総合事業のサービスの提供に当たる。
第5条（営業日及び営業時間）
（１）営業日　　月・火・水・木・金曜日とする。(国民の休日、祝日は営業)
　　　　　　　　　ただし、12月31日から1月2日までを除く。
（２）営業時間　　8時30分から17時30分までとする。
（３）サービス提供日・時間　　毎日24時間
（４）連絡体制　　電話等により24時間常時連絡が可能な体制をとる。

第6条（事業の提供方法及び内容）
　事業の実施内容は、指定居宅介護支援事業者又は利用者本人等の作成した居宅サービス計画、地域包括支援センター又は利用者本人等が作成する介護予防サービス計画、介護予防ケアマネジメントに係るケアプラン（以下、「居宅サービス計画等」という。）に沿い、訪問介護にあっては「訪問介護計画」または総合事業にあっては「第1号訪問事業に係るサービス計画」（以下、「訪問介護計画等」という。）を作成し、これに基づいてサービスを行うものとする。
（１）身体介護
（２）生活援助

第7条（指定居宅介護支援事業者及び地域包括支援センターとの連携等）
　事業の提供にあたっては、利用者にかかる指定居宅介護支援事業者及び地域包括支援センター（以下、指定居宅介護支援事業者等という。）が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス及び福祉サービス利用状況等の把握に努めるものとし、正当な理由なく事業の提供を拒まない。ただし、通常の事業の実施地域等を勘案し、利用希望に対して事業の提供が困難と認めた場合、当該利用者にかかる指定居宅介護支援事業者等と連携し、必要な措置を講じるものとする。

第8条（訪問介護計画等の作成等）
　事業の提供を開始する際は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
２　事業の提供を求められた時は、その者の被保険者証等により受給資格やその内容（認定区分、有効期間、介護認定審査会意見の記載、負担割合等）を確認する。
３　サービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて訪問介護計画等を作成する。既に居宅サービス計画等が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成する。訪問介護計画等の作成にあたっては、その内容を利用者またはその家族へ説明し、同意を得た上で、その写しを交付する。
４　サービス提供責任者は、訪問介護計画等の作成後、当該訪問介護計画等の実施状況の把握を行い、必要に応じて当該訪問介護計画等の変更を行う。
５　事業者は、訪問介護計画等を整備し、当該利用者のサービス提供が完結した日から５年間保存する。


第9条（サービスの提供記録の記載）
　事業者は、サービスを提供した際にはその提供日及び内容、当該事業について利用者に代わって支払いを受ける保険給付の額、その他必要な記録を行い、サービス提供が完結した日から５年間保存するものとする。

第10条（事業の利用料金等及び支払いの方法）
　指定訪問介護を提供した場合の利用料の額は、介護報酬告示上の額、また総合事業にあっては該当の区市町村が定める額とし、そのサービスが法定代理受領であるときは、利用料のうち介護保険負担割合証に記載された割合の額の支払いを受けるものとする。
２　事業者は、前項に規定する利用料の他、次に掲げる項目について、別に利用料金の支払いを受けるものとする。
（１）通常の事業の実施地域以外の地域に居住する利用者を訪問するための交通費
　　　実施地域外の往復距離に対して1㎞あたり20円
（２）キャンセル料
　　一　前日17時までの連絡の場合　キャンセル料金は無料
　　二　前日17時以降の連絡の場合　787円
３　本条第1項及び第２項に係る費用の支払いを受ける場合は、事前に利用者又はその代理人に対して、必要な資料を提示し、サービスの内容及び費用を説明した上で、支払いに同意する旨の文書に署名または記名押印を受けることとする。

第11条（通常の事業の実施地域）
　　通常の事業の実施地域は、新宿区・千代田区・港区とする。
　　ただし、総合事業の実施地域は、新宿区・町田市とする。
　
第12条（重要事項説明書の作成）
　事業の提供を開始するにあたって、この規程に沿った事業内容の詳細について、重要事項説明書の書面をもって利用者に説明し、同意を得た上で署名を受けることとする。

第13条（緊急時等における対応方法）
　事業の提供中の利用者に、病状等の急変その他緊急事態が生じたときには、速やかに主治医に連絡する等の措置を講ずるとともに、管理者に報告する。
　天災その他の災害が発生した場合は、利用者の避難等の措置を講ずる他、管理者の指示に従う。

第14条（事故発生時の対応）
　事業者は、利用者に対する事業の提供により事故が発生した場合には、市町村、当該利用者の代理人、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じなければならない。
２ 事業者は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録し、当該利用者のサービス提供が完結した日から５年間保存する。
３ 事業者は、利用者に対する事業の提供により事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。ただし、事業者の故意又は過失によらないときは、この限りでは無い。

第15条（相談、苦情対応）
　事業者は、事業の提供に係る利用者からの相談、苦情等に対して迅速かつ適切に対応するため、担当者を置き解決に向けて調査を実施し、改善の措置を講じ、利用者及びその代理人に説明するものとする。
２　事業者は、前項の苦情の内容等について記録し、当該利用者のサービス提供が完結した日から５年間保存する。
３　事業者は、提供した事業に関し、市町村から文書その他の物件の提出又は提供を求められた場合、若しくは当該市町村の職員から質問又は照会された場合はこれに応じ、市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとする。
４　事業者は、提供した事業に係る利用者からの苦情に関して、国民健康保険団体連合会が行う調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとする。
５　事業者は市町村及び国民健康保険団体連合会から求めがあった場合は、前項の内容を報告する。

第16条（個人情報の保護）
　事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めるものとする。
２　事業者が得た利用者の個人情報については、事業の提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については必要に応じて利用者又はその代理人の了解を得るものとする。

第17条（秘密厳守等）
　職員は、業務上知り得た利用者及びその家族の個人情報等の秘密を、他の第三者へ漏洩してはならず、職員でなくなった後もその義務を負うものとする。
　　　　
第18条（損害賠償）
　事業の提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により、利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償する。利用者が、故意または重大な過失により、事業所、職員、他の利用者等に損害を及ぼした場合は、事業の提供を停止することがある。

第19条（ハラスメント対策）
　　事業者は、利用者との信頼関係のもとに、安全安心な環境で質の高いケアを提供するものとし、ハラスメントに関する研修の実施や状況の把握、未然防止への点検等の取り組みを行うとともに、相談報告の体制を整えるものとする。
２　サービス利用時における、利用者からの殴る蹴るなどの身体的攻撃、暴言、威嚇などの精神的な攻撃、職員の身体を触る、卑猥な冗談、しつこく男女関係を迫るなどの性的行為、過大な要求、その他のハラスメント等の著しい迷惑行為が発生した場合は、居宅介護支援事業所等の関係機関に状況を共有し、解決を図るものとする。

第20条（衛生管理及び職員の健康管理等）
　事業に使用する備品は清潔に保持し、定期的な消毒を施す等、衛生管理に十分留意するものとし、必要な業務体制を整備する。
２　訪問介護員等が感染源となることを予防し、また訪問介護員等を感染の危険から守るため、使い捨ての手袋等感染を予防するための備品等を備えるなどの対策を講じるものとする。
３　事業者は、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じるものとする。
（１）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、訪問介護員等に周知徹底を図ること。
（２）事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備すること。
（３）事業所において、訪問介護員等に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施すること。
４　事業者は、訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について必要な管理を行うものとし、年1回以上の健康診断を受診させ、または健康診断の受診状況を把握するものとする。

第21条（虐待防止及び身体的拘束等に関する事項）
　事業者は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のため次の措置を講ずるものとする。
（１）事業所における虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について、訪問介護員等に周知徹底を図ること。
（２）事業所における虐待の防止のための指針を整備すること。
（３）事業所において、訪問介護員等に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。
（４）利用者及びその代理人からの苦情対応体制を整備すること。
（５）前４号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置くこと。
２　事業者は、事業の提供中に、当該事業所職員又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報するものとする。
３　当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないこととし、やむを得ず身体的拘束を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録するものとする。

第22条（業務継続計画の策定等）
　事業者は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する事業の提供を継続的に実施し、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
２　事業者は、訪問介護員等に対し業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとする。
３　事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。

第23条（地域との連携等）
　事業者は、事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者に対して指定訪問介護を提供する場合には、当該建物に居住する利用者以外の者に対しても指定訪問介護の提供を行うよう努めるものとする。

第24条（サービス提供にあたっての留意事項）
　サービス提供のために使用する居宅の水道、ガス、電気、電話の費用は利用者負担とする。
２　サービスを提供する訪問介護員等は、当該活動において常に社会人としての見識ある行動をし、当社社員としての身分を証明する社員証を携帯し、初回訪問時及び利用者、その家族から求められた時はこれを提示する。
３　事業者は、訪問介護員等にその同居の家族である利用者に対するサービス提供をさせないものとする。
４　事業者は、居宅サービス計画等の作成又は変更に関し、居宅介護支援事業所の介護支援専門員等に対して、利用者に必要のないサービスを位置付けるよう求めることその他の不当な働きかけを行わないものとする。

第25条（その他運営についての留意事項）
　職員の質的向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、業務体制を整備する。
　（１）採用時研修　　採用後3ヶ月以内
　（２）継続研修　　　年1回以上
２　利用者が適正な契約手続きを行うために、成年後見制度の活用が必要と認められる場合（利用者自身では、各種契約、不動産・預貯金等の財産の管理が困難であり、利用者の財産や権利を保護し支援する必要がある場合等）には、地域包括支援センターや市町村担当課等の相談窓口を利用者又はその家族に紹介する等、関係機関と連携し、利用者が成年後見制度を活用することができるよう支援する。
３　事業者は、適切な事業の提供を確保する観点から、事業所において行われる性的な言動、又は優越的な関係を背景としたものであって業務上必要かつ相当な範囲を超えた言動により、訪問介護員等の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとする。
４　事業者は、職員、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備するものとする。
５　事業者は、事業を行なう上で必要な書類を整備し、この規程に定める事項のほか運営に関する重要事項は、株式会社学研ココファンと管理者との協議に基づき定めるものとする。

第26条（改廃の手続き）
　この規程を改廃する場合は、株式会社学研ココファンの意見を聴取し、株式会社学研ココファンと管理者の協議に基づき定めるものとする。

第27条（事業開始時期）
　事業所の事業開始は平成26年4月1日とする。


附則
この規程は、平成26年4月1日から施行する。
この規定は、平成27年8月1日から施行する。(介護保険負担割合2割の追記)
この規程は、平成28年2月1日から施行する。(介護予防・日常生活支援総合事業の開始)
この規程は、平成30年8月1日から施行する。(介護保険負担割合の記載の変更)
この規程は、令和元年10月1日から施行する。(キャンセル料の変更)
この規程は、令和3年4月1日から施行する。(人員の記載方法の変更)
この規程は、令和6年4月1日から施行する。
介護サービスを提供している日時
事業所の営業時間 平日 08時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 08時30分～17時30分
定休日 土曜日、日曜日、年末年始（12月31日～1月2日）
留意事項 平日が国民の休日・祝日に当たる場合は営業。
サービスを利用できる時間 平日 00時00分～23時59分
土曜 00時00分～23時59分
日曜 00時00分～23時59分
祝日 00時00分～23時59分
留意事項 365日24時間利用可能。
事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
新宿区・千代田区・港区・町田市
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
特定事業所加算(Ⅰ)　※体制要件、人材要件及び重度対応要件に適合 なし
特定事業所加算(Ⅱ)　※体制要件及び人材要件に適合 あり
特定事業所加算(Ⅲ)　※体制要件、人材要件及び重度対応要件に適合 なし
特定事業所加算(Ⅳ)　※体制要件及び人材要件に適合 なし
特定事業所加算(Ⅴ)　※体制要件及び人材要件に適合 なし
特別地域訪問介護加算 なし
中山間地域等における小規模事業所加算 なし
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 なし
緊急時訪問介護加算 なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
口腔連携強化加算 なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
通院等乗降介助の実施 なし
頻回の２０分未満の身体介護の実施 なし
介護サービスの利用者（要介護者）への提供実績（記入日前月の状況） ※総合事業利用者は含めないこと
身体介護中心型の１か月の提供時間 480時間
生活援助中心型の１か月の提供時間 110時間
通院等乗降介助中心型の１か月の提供回数 0回
利用者の人数
（通院等乗降介助中心型の利用者を除く）		 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
2人 3人 2人 5人 3人 15人
（前年同月の提供実績） 3人 3人 3人 4人 2人 15人
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 学研ココファン四谷ヘルパーセンター
電話番号 03-5379-7051
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜日、日曜日、年末年始（12月31日～1月2日）
留意事項 平日が国民の休日・祝日に当たる場合は受付。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ＜介護予防訪問介護＞
① 排泄介助 ⑧ 身体整容 ⑮ 一緒に買物
② 食事介助 ⑨ 更衣介助 ⑯ 一緒に調理
③ 特段の配慮をもった調理 ⑩ 体位変換 ⑰ 一緒に掃除
④ 清拭 ⑪ 移乗・移動介助 ⑱ 一緒に洗濯
⑤ 部分浴 ⑫ 通院・外出介助 ⑲ 一緒に薬の受け取り
⑥ 全身浴 ⑬ 起床・就寝介助 ⑳ 一緒に配膳・下膳
⑦ 洗面等 ⑭ 服薬介助
　　※介護予防訪問介護は、介護予防・自立支援・生活不活発防止の観点から
　　　ヘルパーが上記日常生活上の支援を行うものです。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
現在なし
当該結果の一部の公表の同意 なし
評価機関による総評
事業所のコメント
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法
２　次条の通常の事業の実施地域を越えて行う指定訪問介護等に要した交通費は、その実額を徴収
　　する。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収する。
　　一　通常の実施地域を越えて１kmにつき　２０円
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況 あり
（その額、その算定方法） 772円。
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 なし
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