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東京都

2025年09月30日15:44 公表

特別養護老人ホーム　文京くすのきの郷

記入日：2025年07月16日
介護サービスの種類
介護老人福祉施設
所在地
〒112-0012　東京都文京区大塚４－１８－１　
連絡先
Tel：03-3947-2801／Fax：03-3947-6346

１．施設を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんふろんてぃあ
社会福祉法人フロンティア
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5013305000444
法人等の主たる
事務所の所在地

〒171-0014

東京都豊島区池袋４丁目２９番６号　アクシア池袋２０４号室
法人等の連絡先 電話番号 03-5949-5995
ＦＡＸ番号 03-5949-5997
ホームページ あり
http://frontier-sw.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 岸　和正
職名 理事長
法人等の設立年月日 1981/03/10
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり １ 池袋ほんちょうの郷ホームヘルパーステーション 豊島区池袋本町１－２９－１２
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 5 文京くすのき高齢者在宅サービスセンター 文京区大塚４－１８－１
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 3 特別養護老人ホーム文京くすのきの郷 文京区大塚４－１８－１
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 3 文京くすのき高齢者在宅サービスセンター 文京区大塚4－18－1
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 くすのきの郷ケアプラン相談センター(廃止) 文京区大塚４－１８－１
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 3 特別養護老人ホーム文京くすのきの郷 文京区大塚４－１８－１
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 2 文京くすのき高齢者在宅サービスセンター 文京区大塚４－１８－１
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 3 いけよんの郷地域包括支援センター 豊島区池袋本町１－２９－１２
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 3 特別養護老人ホーム文京くすのきの郷 文京区大塚４－１８－１
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項

施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
施設の名称 (ふりがな) とくべつようごろうじんほーむ　ぶんきょうくすのきのさと
特別養護老人ホーム　文京くすのきの郷
施設の所在地 〒112-0012 市区町村コード 文京区
（都道府県から番地まで） 東京都文京区大塚４－１８－１
（建物名・部屋番号等）
施設の連絡先 電話番号 03-3947-2801
FAX番号 03-3947-6346
ホームページ あり
http://frontier-sw.or.jp
介護保険事業所番号 1370501940
施設の管理者の氏名及び職名 氏名 福澤　有三
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2007/12/01
指定の年月日 2007/12/01
指定の更新年月日（直近） 2019/12/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
施設までの主な利用交通手段
東京メトロ丸の内線　新大塚駅下車　徒歩８分　
JR山手線　大塚駅下車　徒歩１３分

３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの入所者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
医師 0人 0人 5人 0人 5人 0.1人
生活相談員 1人 2人 0人 0人 3人 3.0人
看護職員 2人 0人 5人 0人 7人 5.4人
介護職員 35人 3人 17人 0人 55人 46.5人
管理栄養士 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
介護支援専門員 0人 5人 0人 0人 5人 5人
調理員 5人 0人 10人 0人 15人 10.3人
事務員 3人 0人 1人 0人 4人 3.8人
その他の従業者 2人 0人 13人 0人 15人 7.1人
留意事項
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該施設の従業者の勤務延時間数を当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該施設の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　以下の職種については、指定基準等（※）において、施設の規模に応じた基準又は標準とされた従業者の員数が定められている。なお、それぞれ定められた場合には、これを置かないとすることができる。
・生活相談員：入所者の数が100又はその端数増すごとに１以上
・看護職員及び介護職員：入所者の数が３又はその端数を増すごとに１以上
・栄養士：１以上
・機能訓練指導員：１以上
・介護支援専門員：入所者の数が100又はその端数を増すごとに１以上
※指定基準等
　・「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３９号）」
　・「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準について（平成１２年３月１７日老企第４３号）」
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 22人 3人 10人 0人
実務者研修 8人 0人 4人 0人
介護職員初任者研修 19人 1人 13人 0人
介護支援専門員 1人 3人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員・介護福祉士・社会福祉主事
看護職員及び介護職員１人当たりの入所者数 2人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 6人
平均の人数 6人
医師の氏名 上田　浩 勤務先 上田医院
当該医師が担当している診療科の名称 内科・循環器科・呼吸器科
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 医師 生活相談員 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 5人 2人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 3人 6人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 3人 2人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人 9人 3人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人 5人 2人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 6人 4人
１０年以上の者の人数 0人 3人 3人 0人 14人 7人
区分 看護職員 管理栄養士 栄養士
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 3人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 0人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 介護支援専門員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 5人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 施設内に研修委員会を設置し、1ヶ月に1回程度内部研修を実施している。法人ではキャリアパスに基づき研修を実施し、当施設からも積極的に参加している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 4人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービスの内容に関する事項

施設の運営に関する方針
1.地域と家庭との結びつきを重視した運営を行い、区市町村や関係機関との密接な連携に努めます。2．入所者の人権擁護、虐待の防止等のため、必要な体制を整備するとともに、職員に対して研修を実施する等の措置を講じるよう努めます。3．介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効にサービスを提供するよう努めます。
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
日常生活継続支援加算（Ⅰ） あり
日常生活継続支援加算（Ⅱ） なし
看護体制加算(Ⅰ）イ なし
看護体制加算(Ⅰ）ロ あり
看護体制加算(Ⅱ）イ なし
看護体制加算(Ⅱ）ロ あり
夜勤職員配置加算（Ⅰ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ あり
夜勤職員配置加算（Ⅱ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ なし
夜勤職員配置加算（Ⅲ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ なし
夜勤職員配置加算（Ⅳ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅳ）ロ なし
準ユニットケア加算 なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅲ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
若年性認知症入所者受入加算 なし
専従の常勤医師の配置 なし
精神科医師による月２回以上の療養指導の実施 あり
障害者生活支援体制加算（Ⅰ） なし
障害者生活支援体制加算（Ⅱ） なし
入院又は外泊時費用 あり
外泊時在宅サービス利用費用 なし
初期加算 あり
退所時栄養情報連携加算 なし
再入所時栄養連携加算 なし
退所前訪問相談援助加算 なし
退所後訪問相談援助加算 なし
退所時相談援助加算 なし
退所前連携加算 なし
退所時情報提供加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
栄養マネジメント強化加算 あり
経口移行加算 なし
経口維持加算（Ⅰ） なし
経口維持加算（Ⅱ） なし
口腔衛生管理加算（Ⅰ） なし
口腔衛生管理加算（Ⅱ） なし
療養食加算 あり
特別通院送迎加算 なし
配置医師緊急時対応加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ） あり
看取り介護加算（Ⅱ） なし
在宅復帰支援機能加算 なし
在宅・入所相互利用加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ） なし
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ） なし
排せつ支援加算（Ⅰ） なし
排せつ支援加算（Ⅱ） なし
排せつ支援加算（Ⅲ） なし
自立支援促進加算 なし
科学的介護推進体制加算（Ⅰ） あり
科学的介護体制推進加算（Ⅱ） なし
安全対策体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
リハビリテーション等の実施状況
（実施内容） 入所者全員の評価を行い、計画に基づき訓練を行っている。集団体操・グループワーク等を通して日常生活でのリハビリを導入（ケアプラン化等）している。
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称）
協力病院（入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保） あり
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 加賀谷歯科医院
入所定員 100人
待機者数（入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える場合） あり
（その人数：「入所申込者の数」－（「入所定員」－「入所者」）） 130人
介護サービスの入所者への提供実績（記入日前月の状況）
入所者の人数 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 5人 7人 12人 24人
８５歳以上 0人 1人 25人 35人 13人 74人
入所者の平均年齢 88.94歳
入所者の男女別人数 男性 21人 女性 78人
退所者の人数（前年度の状況）
退所先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 2人 1人 1人 4人
死亡者 0人 0人 7人 6人 6人 19人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入所者の平均的な入所日数（前年度末時点） 1,030日
介護サービスを提供する施設、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
地上階 4階 地下階 1階
報酬類型 ユニット型個室 ユニット型個室的多床室
なし なし
従来型個室 多床室
あり あり
居室の状況 個室 ２人部屋 ３人部屋 ４人部屋 ５人部屋以上
居室の数 2 3 0 23 0
居室の床面積 10.99㎡ 10.65㎡ 0㎡ 36.5㎡ 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 45か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 33か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 7か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 2か所 3か所 2か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 テーブル、椅子、テレビ、配膳台、オーディオセット（BGM）
入所者等が調理を行う設備状況 あり
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、消火栓、スプリンクラー、防火シャッター、誘導灯、防災監視盤、自動警報装置他
短期入所生活介護事業所を併設している場合 あり
（その利用定員） 5人
入所者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 03-3947-2801
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 特に無し
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 「利用者本位」の真意を日々模索しながら個別ケアの提供に努め日々努力しています。利用者の目線・ペースを見失なわず、介護者よがりのサービスに傾いてしまわないよう一人一人の利用者の声や心の声に耳を傾けできるだけ寄り添うことを心がけ、バックグラウンドをふまえた一人一人の世界観を大切にしながら、有する能力を大切に、それらを日々に生かすことができるよう、ご本人・ご家族との関係性を深めていけるよう努めています。
介護相談員の受け入れ状況の有無 あり
入所者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
入所者アンケート調査、意見箱等入所者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2023/01/04
実施した評価機関の名称 合同会社　福祉経営情報サービス
当該結果の開示状況 あり
評価結果報告書・福ナビ
当該結果の一部の公表の同意 あり
評価機関による総評 ・利用者一人ひとりに寄り添うケアを心がけ、その実践に取り組んでいる。・さまざまなボランティアの協力が利用者の生活の充実に寄与している。・希望があるときには看取り介護を行い、個々の家族に寄り添って利用者を送り出している。・人材確保と定着に向けた一層の取り組みを期待する。・研修体系の一層の充実化に取り組むことを期待したい。・重度化が進む中、利用者の状況に応じた活動について検討することを期待したい。
事業所のコメント ・サービスの実施にあたり、利用者の権利を守り、個人の意思を尊重することを大切に、利用者一人ひとりに寄り添うケアを継続していく。・看取り介護はご本人・ご家族の意思を尊重し、尊厳を守って行っていく。・人材確保と定着の取り組みを強め、積極的な研修参加を促進していく。
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
物価高騰のため、2024年7月から原則的に1日1,600円を支払っていただいています。
居住に要する費用の額及びその算定方法
介護保険法で定められたとおりの収入段階による「介護保険負担限度額認定証」に基づいた居住費の算定をしてます。
0円～1,231円の範囲内。
入所者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
ハードウエア上、従来型個室は1部屋しかなく、あとは1～4人の多床室扱いの居室のみであるので、特別な居室の提供は行えない。上記のとおり0円～1,231円の範囲内です。
入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
特別な食事に制約が多いため実施しておりません。
理美容代及びその算定方法
美容師:月2回程度、料金2000円～3000円の間で設定。
これらは、契約書別紙やお知らせなどで明記しています。
当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法
実費負担を原則とし、契約時にそれを説明し、同意された方から頂いています。
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 あり
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