介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年09月30日14:15 公表

トラストガーデン本郷

記入日：2025年07月21日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒113-0023　東京都文京区向丘2-2-6　
連絡先
Tel：03-5805-7420／Fax：03-3818-5730

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃ　はいめでぃっく
株式会社ハイメディック
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3011001041013
法人等の主たる
事務所の所在地

〒151-0053

東京都渋谷区代々木4-36-19 リゾートトラスト東京ビル６Ｆ
法人等の連絡先 電話番号 03-6747-9181
ＦＡＸ番号 03-5354-6085
ホームページ あり
http://www.trustgarden.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 伏見有貴
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2007/08/06
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 訪問看護ステーション本郷 東京都文京区向丘2-2-6
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 10 トラストガーデン用賀の杜 世田谷区用賀1-3-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 訪問看護ステーション本郷 東京都文京区向丘2-2-6
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 10 トラストガーデン用賀の杜 世田谷区用賀1-3-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) とらすとがーでんほんごう
トラストガーデン本郷
事業所の所在地 〒113-0023 市区町村コード 文京区
（都道府県から番地まで） 東京都文京区向丘2-2-6
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5805-7420
FAX番号 03-3818-5730
ホームページ あり
http://www.trustgarden.jp
介護保険事業所番号 1370503649
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 山﨑　みさほ
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/08/01
指定の年月日 介護サービス 2022/07/01
介護予防サービス 2022/07/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/07/01
介護予防サービス 2022/07/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2015/08/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東京メトロ南北線「東大前駅」1番出口徒歩60ｍ
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 7人 0人 6人 0人 13人 10.0人
介護職員 39人 0人 4人 0人 43人 41.0人
機能訓練指導員 3人 1人 0人 0人 4人 3.5人
計画作成担当者 3人 0人 0人 0人 3人 3人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 3人 0人 14人 0人 17人 10.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 34人 0人 1人 0人
実務者研修 3人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 1人 0人 0人
作業療法士 2人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 0人
平均時の人数 0人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 7人 0人 6人 0人 13人 10.0人
介護職員 39人 0人 4人 0人 43人 41人
機能訓練指導員 3人 1人 0人 0人 4人 3.5人
計画作成担当者 3人 0人 0人 0人 3人 3人
その他の従業者 3人 0人 14人 0人 17人 10.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 34人 0人 1人 0人
実務者研修 3人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 1人 0人 0人
作業療法士 2人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員、介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 9人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 1人 7人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 1人 2人 2人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 5人 4人 30人 1人 2人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 実地研修～身体拘束、虐待の防止、事故対策、介護技術、介護予防（口腔・リハ）、認知症ケア、非常災害・緊急時対応、排泄ケア研修、感染症、看取りなど
各種eラーニング（ライバシー保護・個人情報、リスクマネジメント、倫理・法令遵守など）
職務階層ごとのマナビタを使った研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 11人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 5人 6人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 4人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 2人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
トラストガーデン本郷は、要介護認定を受けた入居者に対して、食事、入浴、排泄等の介護その他日常生活上の世話、機能訓練、入退院・通院時の必要な援助（協力病院に限る）を行うことにより、入退者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
トラストガーデン本郷は、要支援認定を受けた入居者に対して、日常生活上の世話、機能訓練、各種アクティビティ活動、入退院・通院時の必要な援助（協力病院に限る）を行うことにより、入居者がその有する能力を維持し、可能な限り自立した日常生活が継続できるよう支援します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 足立東クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 足立東クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） えみクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団桜栄会　大塚デンタルオフィス
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室にて介護を提供します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 65歳以上
要介護度：要介護認定の要支援、要介護の方、自立の方
医療的ケア：常時医療機関などにおいて治療を必要としない方
認知症：可、著しい自傷他害の恐れがない方
その他：入居契約書、管理規定等の内容を了承し、複数入居者による共同生活を営むことに概ね支障がない方・入居契約に定めることを承諾し、事業者の運営方針に賛同できる方
契約の解除の内容 ①入居者による費用または支払いが、2ヶ月以上遅延し、催告にもかかわらず、これが支払われない場合。
②入居者が正当な理由なく契約開始日までに入居金を支払わなかった場合。
③入居申し込み書及び入居に必要な書類に虚偽の記載をし、又は故意に不利益となる事実を告知しない等の不正手段により、事業者との信頼関係に支障をきたした場合。
④入居者又は身元引受人、ご家族その他ご関係者が、法令及び本契約の条項に違反し、事業者が改善の見込みがないと判断した場合。
⑤入居者の行動が事業者、その従業者または他のお客様の生命、身体、財産、もしくは信用を傷つけ、事業者がこの行動を防止できないと判断した場合。
⑥地震等の天災、関係法令の改変、その他止むを得ない事情によって継続的なホーム運営が困難になった場合。
⑦前各号の他、入居者、そのご家族または身元引受人と事業者との信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であり、事業者が適切なサービスの提供を継続できないと判断した場合。
体験入居の内容 原則7泊8日
115,500円（税込：1泊16,500円）（宿泊料、食事代、介護サービス料、消費税込み）
介護保険の適用はございません。原則お一人1回まで。
入居定員 118人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 2人 0人 1人 1人 1人 5人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 2人 5人 2人 12人
８５歳以上 16人 10人 14人 12人 12人 64人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人
８５歳以上 3人 9人 5人 17人
入居者の平均年齢 88.7歳
入居者の男女別人数 男性 21人 女性 79人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 85％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 2人 0人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 2人 0人 0人 2人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 6人 15人 21人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 11人 48人 26人 4人 3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 118 18.60㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 17か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 15か所
個室の便所の設置数 118か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 118か所
浴室の設備状況
浴室の総数 13か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
10か所 1か所 4か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 緊急通報装置、赤外線暖房機、トイレ
大浴槽にリフト浴設置
機械浴室2室に特殊浴槽4種類設置
食堂の設備状況 2階470.7㎡、3階413.4㎡、4階335.5㎡。テーブル、椅子、ソファー、テレビを設置。2階の一部を機能訓練コーナーとして使用。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） レクリエーションホール、ラウンジ（3ヵ所）、機能訓練室、機能訓練コーナー、健康管理室、相談室、理美容室、談話コーナー
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全フロア段差解消、手すり設置、車椅子用トイレ、車椅子・ストレッチャー対応エレベーター
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンター、消火器、2号消火栓
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,549.42㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2004/08/31 終 2054/05/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 6,228.52㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2004/8/31 終 2054/05/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 当該ホーム窓口
電話番号 03-5805-7420
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 その他苦情対応窓口
　本社窓口　渉外部　　　　　　　　　　　（平日）03-6747-9181
　文京区福祉部介護保険課介護保険相談係　（平日）03-5803-1389
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） トラストガーデン本郷は、入居者の人格と個別性を尊重し、常に入居者の立場にたったサービスの提供に努力していきます。また、身元引受人への情報提供と細かな介護プランを計画することにより、安心・安全な介護をご提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
21,100,000円 73,900,000円 36,900,000円 室
留意事項 91歳以上2,110万円、88～90歳2,640万円、85～87歳3,160万円、80～84歳3,690万円、75～79歳4,220万円、70～74歳4,750万円、69歳(120ヵ月）5,280万円、68歳(132ヵ月）5,800万円、67歳(144ヵ月）6,330万円、66歳(156ヵ月）6,860万円、65歳(168ヵ月）7,390万円
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日
初期償却率（％） 15％
償却年月数 91歳以上(48ヶ月）2,110万円、88～90歳（60ヶ月）2,640万円、85～87歳（72ヶ月）3,160万円、80～84（84ヶ月）歳3,690万円、75～79歳（96ヶ月）4,220万円、70～74歳（108ヶ月）4,750万円、69歳(120ヵ月）5,280万円、68歳(132ヵ月）5,800万円、67歳(144ヵ月）6,330万円、66歳(156ヵ月）6,860万円、65歳(168ヵ月）7,390万円
留意事項
解約時返還金の算定方法 （１）月次償却＝入居金÷入居金償却期間(月数)(小数点以下切捨て)
　 　 月次償却日割分＝月次償却÷30(小数点以下切捨て)
（２）端数精算金＝入居金―月次償却Ｘ入居金償却期間(月数)
　　　＊端数精算金は、償却期間開始月に充当するものとします。
（３）返還金＝入居金―{(月次償却日割分Ｘ入居日から入居月末日までの日数)+(月次償却Ｘ入居翌月から退去前月までの月数)+(月次償却日数分Ｘ退去月初日から退去日までの日数)}―端数精算金
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 株式会社りぞな銀行（入居時一時金信託契約）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 円
留意事項 管理部門人件費、事務管理費（事務費、通信費、旅費、消耗品）、水光熱費（含む厨房）、健康管理費、委託費（清掃、リネン）、車両運行維持費
居室の広さにより金額が異なる。（ABCﾀｲﾌﾟ159,500円、DEFﾀｲﾌﾟ178,970円）
食費 あり （その費用の額） 90,250円
留意事項 1日3食、おやつを含む、1ヶ月30日喫食された場合
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護看護スタッフを1.5対1にするための上乗せ人件費
月額99.000円
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 別紙
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
440,000円 440,000円 440,000円 118室
留意事項 月払ﾌﾟﾗﾝ（契約期間は１年間。更新可能）の月払い家賃
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 介護費用（実績分）、特別料理代金（実績分）、アクティビティ実績分、防水シーツ、個人的生活費は別途実績負担。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週2回を超えて提供時、220円/回
特浴介助 あり なし あり 週2回を超えて提供時、4400円/回
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 看護職を除くスタッフ2200円/30分、看護職3,300円/30分（交通費実費）
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 実費にて汚染・消毒・業者清掃あり
リネン交換 あり なし あり 汚染時を除く週１回を超える場合1320円/回
日常の洗濯 あり なし あり 週2回 ＊洗濯機不可のものなどは実費クリーニング紹介あり
居室配膳・下膳 あり なし なし 体調不良時、その他の場合990円/1回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし あり 実費負担
おやつ あり なし なし 食費に含まれる
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 1回/週・指定日、30分／スタッフ1名に付1,320円（交通費実費）
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし 30分／スタッフ1名に付1,320円（交通費実費）
役所手続き代行 あり なし なし 30分／スタッフ1名に付1,320円（交通費実費）
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 年2回、検診項目以外は実費
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし バイタルチェック、その他医師の指示に応じて
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 新宿メディカルセンター病院のみ
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり 救急車搬送時対応あり、その他看護職を除くスタッフ2200円/30分、看護職3,300円/30分（交通費実費）
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり 新宿メディカルセンター病院入院時対応、その他30分／スタッフ1名に付1,320円（交通費実費）
入院中の見舞い訪問 あり なし あり 洗濯物同様
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