介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年09月30日14:15 公表

ドーミー目白台

記入日：2025年08月07日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒112-0015　東京都文京区目白台1-5-8　ドーミー目白台
連絡先
Tel：0359819996／Fax：0359819007

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

きょうりつめんてなんす
株式会社共立メンテナンス
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1010001014427
法人等の主たる
事務所の所在地

〒101-0021

東京都千代田区外神田２丁目１８番８号
法人等の連絡先 電話番号 03-5295-7777
ＦＡＸ番号
ホームページ あり
https://www.kyoritsugroup.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 中村　幸治
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1979/09/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 ドーミーCare Levi亀有 東京都足立区東和1-17-26
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 6 ドーミーときわ台 板橋区富士見町31-17
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 6 ドーミーときわ台 板橋区富士見町31-17
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) どーみーめじろだい
ドーミー目白台
事業所の所在地 〒112-0015 市区町村コード 文京区
（都道府県から番地まで） 東京都文京区目白台1-5-8
（建物名・部屋番号等） ドーミー目白台
事業所の連絡先 電話番号 0359819996
FAX番号 0359819007
ホームページ あり
https://www.dormy-senior.com/series/mejirodai/
介護保険事業所番号 1370503714
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 沖田　光
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2023/09/01
指定の年月日 介護サービス 2023/09/01
介護予防サービス 2023/09/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/09/01
介護予防サービス 2023/09/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2023/09/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
最寄駅
都電荒川線「早稲田駅」徒歩4分
東京メトロ副都心線「雑司が谷駅」徒歩11分
東京メトロ東西線「早稲田駅」徒歩14分
東京メトロ有楽町線「江戸川橋駅」徒歩14分・「護国寺駅」徒歩16分
JR山手線「目白駅」より都営バス（白61・5番のりば）乗車4分、「日本女子大前」停留所徒歩4分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 5人 0人 3人 0人 8人 5.0人
介護職員 22人 0人 6人 5人 33人 28.0人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
栄養士 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
調理員 5人 0人 11人 0人 16人 11.0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 15人 0人 7人 0人
実務者研修 11人 0人 4人 0人
介護職員初任者研修 18人 0人 11人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 2人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 5人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 5人 0人 0人 0人 5人 5.0人
介護職員 22人 0人 11人 0人 33人 28.0人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 15人 0人 7人 0人
実務者研修 11人 0人 4人 0人
介護職員初任者研修 18人 0人 11人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 2人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 5人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護職員初任者研修、福祉用具専門相談員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 3人 13人 8人 2人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 4人 4人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 2人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 10人 6人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 0人 4人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 3人 0人 8人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 各種法廷研修、マナビタ、各職種専門研修（支配人・生活相談員・機能訓練士・ケアマネ・他）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1　事業所は、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）によって自立した生活が困難になったお客様に対して、心身の状態に合わせた個別の介護サービス計画を作成し、家庭的な環境の下で食事・入浴・排泄等の日常生活の世話及び心身の機能訓練等の必要なサービスの提供に務めるものとする。
2　可能な限り自立した生活が送れるように「自立支援・援助」をサービスの基本とし、お客様の意思及び人格を尊重し、お客様の立場に立った適切なサービス提供に努めるものとする。
3　関係市町村や他の施設・団体・ボランティア等の福祉サービスを提供する者と親密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努め、地域を生活圏とした社会生活上の便宜を図るものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
1　事業所は、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）によって自立した生活が困難になったお客様に対して、心身の状態に合わせた個別の介護サービス計画を作成し、家庭的な環境の下で食事・入浴・排泄等の日常生活の世話及び心身の機能訓練等の必要なサービスの提供に務めるものとする。
2　可能な限り自立した生活が送れるように「自立支援・援助」をサービスの基本とし、お客様の意思及び人格を尊重し、お客様の立場に立った適切なサービス提供に努めるものとする。
3　関係市町村や他の施設・団体・ボランティア等の福祉サービスを提供する者と親密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努め、地域を生活圏とした社会生活上の便宜を図るものとする。の下で食事・入浴・排泄等の日常生活の世話及び心身の機能訓練等の必要なサービスの提供に務めるものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　黎明会　大塚クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　黎明会　大塚クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） つつみクリニック、くじら在宅クリニック、他
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団LSM　寺本内科歯科クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室内、食堂、共同浴室、共同便所、
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室無し
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室無し
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 一時介護室無し
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室無し
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室無し
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 一時介護室無し
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 医療依存度・介護依存度が増した際、移動可能な居室が前室よりも適切と判断され、かつ、身元引受人が了承する場合。居室移動の覚書に署名・捺印の上、手続きを行う。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 無し
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 無し
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・健康診断書(感染症チェック)の提出を要する
・施設で提供できる医療的ケアの内容に限る
契約の解除の内容 当社からの契約解除は次の事項のいずれかに該当し、当社と入居者の信頼関係を損なうものである場合、3ヶ月の予告期間をおいて、契約を解除する。①契約締結時に提出した書類に虚偽の事項を記載し、または真実と異なる書類を提出する等により、不正に入居した時。②家賃等、介護料その他諸費用支払いの3ヶ月分以上を滞納した時。③家賃等、介護料その他諸費用の支払いを度々遅延することにより、その支払い能力がないものと当社が認めた時。④事業所施設、付帯施設もしくはこれらに付随する什器備品を、故意・重大な過失により汚損、破損又は滅失した時。⑤契約又は管理規定に度々違反し、改善の見込みが認められない時。⑥入居者の健康状態、日常行動又は言動が、入居者もしくは他の入居者の健康状態、生活に重大な影響を及ぼしたとき又は及ぼす恐れがある時。但し、それが特定の病因によるものであると、当社の指定する医師により診断され、入居者が医療機関において通院・入院により治療を受けている場合はこの限りではない。⑦入居者、身元引受人、連帯保証人またはその家族等が、当社やサービス従事者或いは他の入居者その他関係者に対して故意にハラスメント等の法令違反その他著しく常識を逸脱する行為を行った時。⑧身元引受人、連帯保証人またはその家族等が、入居者の施設利用に関する当社の助言や相談の申入れ等を理由なく拒否し、或いは全く反応しない等、当社の施設運営を著しく阻害する行為が認められる時。⑨入居者が、入居に際し虚偽の説明を行う等の不正手段により入居したことが当社において判明した時。当社は、入居者に対し、前各号による契約の解除通告を書面にて行うに先立ち、入居者または身元引受人、連帯保証人に対し弁明の機会を設け、3ヶ月の予告期間中に入居者の移転先の有無を確認し、移転先未定の場合は入居者、身元引受人、連帯保証人、入居者の関係者または関係機関と協議し、移転先確保について協力するものとする。
体験入居の内容 上限:6泊7日まで
6泊7日まで13,200円（1泊2日の場合でも13,200円）
※税込※介護サービス費込み

食事は、宿泊開始日の昼食から最終日の昼食まで含む
入居定員 176人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 11人 6人 4人 2人 1人 24人
８５歳以上 21人 16人 9人 7人 1人 54人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 0人 2人
８５歳以上 0人 5人 3人 8人
入居者の平均年齢 87歳
入居者の男女別人数 男性 21人 女性 68人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 51.0％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 2人 0人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 0人 0人 0人 0人 1人
医療機関 2人 1人 0人 0人 0人 3人
死亡者 6人 0人 1人 1人 0人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 24人 22人 43人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 176 18.02㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 176か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 176か所
浴室の設備状況
浴室の総数 9か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
7か所 0か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 機能訓練指導室兼用
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 相談室、応接室、ランドリー、理美容室、ライブラリーラウンジ
バリアフリーの対応状況
（その内容） 各浴室、トイレ、各部屋洗面台高さ、食堂テーブル高さ、他
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備、火災通報装置、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 392,228㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 2023/8/1 終 2053/7/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 630,131㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 2023/8/1 終 2053/7/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 株式会社共立メンテナンス　シニアライフ事業本部
電話番号 03-5295-7884
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 見守りAIセンサー、インカム使用
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 23,607,100円 0円 164室
留意事項 ●Aタイプ（18.01㎡～20.64㎡）　※プラン、年齢により、前払い金額、初期償却率、償却年数が違います

●0円プラン
　全年齢　　前払い金0円
●基本プラン
　65～69歳　前払い金11.878.600円　初期償却率29％　償却年数7年
　70～74歳　前払い金11.399.700円　初期償却率26％　償却年数7年
　75～79歳　前払い金10.007.900円　初期償却率28％　償却年数6年
　80～84歳　前払い金 9.129.400円　初期償却率21％　償却年数6年
　85～89歳　前払い金 7.427.100円　初期償却率19％　償却年数5年
●月額低減プラン
　65～69歳　前払い金23.607.100円　初期償却率28％　償却年数7年
　70～74歳　前払い金22.651.000円　初期償却率25％　償却年数7年
　75～79歳　前払い金19.900.300円　初期償却率27％　償却年数6年
　80～84歳　前払い金18.148.300円　初期償却率20％　償却年数6年
　85～89歳　前払い金14.781.900円　初期償却率18％　償却年数5円
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 21,260,000円 0円 4室
留意事項 ●Bタイプ（18.05㎡）　※プラン、年齢により、前払い金額、初期償却率、償却年数が違います

●0円プラン
　全年齢　　前払い金0円
●基本プラン
　65～69歳　前払い金10.697.700円　初期償却率29％　償却年数7年
　70～74歳　前払い金10.266.700円　初期償却率26％　償却年数7年
　75～79歳　前払い金 9.009.500円　初期償却率28％　償却年数6年
　80～84歳　前払い金 8.219.100円　初期償却率21％　償却年数6年
　85～89歳　前払い金 6.687.000円　初期償却率19％　償却年数5年
●月額低減プラン
　65～69歳　前払い金21.260.000円　初期償却率29％　償却年数7年
　70～74歳　前払い金20.399.800円　初期償却率26％　償却年数7年
　75～79歳　前払い金17.920.000円　初期償却率27％　償却年数6年
　80～84歳　前払い金16.343.700円　初期償却率20％　償却年数6年
　85～89歳　前払い金13.309.900円　初期償却率19％　償却年数5円
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 24,780,600円 0円 8室
留意事項 ●Cタイプ（19.65㎡～21.48㎡）　※プラン、年齢により、前払い金額、初期償却率、償却年数が違います

●0円プラン
　全年齢　　前払い金0円
●基本プラン
　65～69歳　前払い金12.469.100円　初期償却率29％　償却年数7年
　70～74歳　前払い金11.966.200円　初期償却率26％　償却年数7年
　75～79歳　前払い金10.505.400円　初期償却率28％　償却年数6年
　80～84歳　前払い金 9.584.000円　初期償却率21％　償却年数6年
　85～89歳　前払い金 7.796.900円　初期償却率19％　償却年数5年
●月額低減プラン
　65～69歳　前払い金24.780.600円　初期償却率28％　償却年数7年
　70～74歳　前払い金23.776.600円　初期償却率25％　償却年数7年
　75～79歳　前払い金20.890.400円　初期償却率27％　償却年数6年
　80～84歳　前払い金19.050.600円　初期償却率20％　償却年数6年
　85～89歳　前払い金15.517.900円　初期償却率18％　償却年数5円
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日の翌日を起算日とします
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項 初期償却後の入居一時金（入居一時金－初期償却額）から次の計算式で算出された償却金額を控除した金額とします。

【計算式】入居後3か月を超えた契約終了の場合
前払金×○〇％（均等償却部分の割合）÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数

①償却期間月数
入居年齢　　　　想定居住期間自立　　　想定居住期間要支援・要介護
　　　　　　　　（償却期間）　　　　　　　　（償却期間）
65歳～69歳　　　　　20年（240ヶ月）　　　　　7年（84ヵ月）
70歳～74歳　　　　　17年（204ヵ月）　　　　　7年（84ヶ月）
75歳～79歳　　　　　13年（156ヵ月）　　　　　6年（72ヵ月）
80歳～84歳　　　　　10年（120か月）　　　　　6年（72ヵ月）
85歳～89歳　　　　　7年（84ヶ月）　　　　　　5年（60ヶ月）

②償却期間終了後は返還金がなくなります。
解約時返還金の算定方法 （１）入居後3か月を超えた契約終了の場合
前払金×⑤ ％（均等償却部分の割合）÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数

（２）入居後3か月以内の契約終了の場合
【一時金方式の場合】 返還する入居金の額＝ （受領済みの入居金全額）－（日割家賃※１ × 契約開始日から起算して契約終了日までの日数 ※２）
※１ 日割家賃＝１ヶ月分の前払家賃相当額 ÷ ３０（１円未満の端数切捨て）
※２ 契約終了日より居室明渡し日が遅い場合は居室明渡し日までの日数
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 老人福祉法第29 条で求められている前払金の返還債務の保全を三井住友銀行との入居金管理信託契約に基づき、信託勘定にて分別保管し、資金管理の健全性確保に努めます
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 87,530円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 77,970円
留意事項 月額 38,190 円（税込み）
上記は1 日3 食、おやつ×30 日喫食した場合の概算額です。
（朝313 円、昼448 円、夕食508 円、間食64 円）
使途：食材費

月額 42,090 円（税込み）
使途：厨房維持管理費

※当ホームでは消費税軽減税率の対象とする食事を、「朝食・おやつ」としています。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含みます
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
179,500円 209,500円 199,500円 164室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり
排泄介助・おむつ交換 あり なし あり
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり
特浴介助 あり なし あり
身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり
機能訓練 あり なし あり
通院介助（協力医療機関） あり なし あり
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし あり
リネン交換 あり なし あり
日常の洗濯 あり なし あり
居室配膳・下膳 なし なし あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし あり なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり あり
健康相談 なし あり あり
生活指導・栄養指導 なし あり あり
服薬支援 なし あり あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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