2025年10月31日13:53 公表

浅草ケアパークそよ風

記入日：2025年07月19日

介護サービスの種類	特定施設入居者生活介護有料老人ホーム
所在地	〒111-0035　東京都台東区西浅草3-25-12　浅草ケアパークそよ風地図を開く
連絡先	Tel：03-3847-0079／Fax：03-3847-0081 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	そよかぜ
		名称		株式会社ＳＯＹＯＫＡＺＥ
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	3010401095635
	法人等の主たる事務所の所在地	〒107-0061
	法人等の主たる事務所の所在地	東京都港区北青山２丁目７番１３号プラセオ青山ビル
	法人等の連絡先	電話番号		03-5413-8228
		ＦＡＸ番号		03-5413-8227
		ホームページ				https://www.sykz.co.jp
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		中川　清彦
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役社長
法人等の設立年月日				1975/06/02

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	1	昭島ケアパークそよ風	昭島市中神町1381-1
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護	14	三河島ケアセンターそよ風	荒川区荒川5-3-3
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護	14	西東京ケアセンターそよ風	西東京市東伏見5-10-15
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護	10	亀有ケアコミュニティそよ風	葛飾区亀有１－１２－３
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	8	定期巡回あきしま	昭島市宮沢町2-23-17
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	8	八王子ケアコミュニティそよ風	八王子市小宮山長１２２６－４
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		1	西東京ケアコミュニティそよ風	西東京東町3-1-13
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護	14	西東京ケアセンターそよ風	西東京市東伏見5-10-15
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護	9	亀有ケアコミュニティそよ風	葛飾区亀有１－１２－３
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	8	八王子ケアコミュニティそよ風	八王子市小宮山町１２２６－４
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	あさくさけあぱーくそよかぜ
	事業所の名称		浅草ケアパークそよ風
	事業所の所在地		〒111-0035		市区町村コード	台東区
			（都道府県から番地まで）		東京都台東区西浅草3-25-12
			（建物名・部屋番号等）		浅草ケアパークそよ風
	事業所の連絡先		電話番号		03-3847-0079
			FAX番号		03-3847-0081
			ホームページ				https://www.sykz.co.jp
介護保険事業所番号			1370602219
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		君島　哲也
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2007/10/01
	指定の年月日	介護サービス			2007/10/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2007/10/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2019/10/1
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2019/10/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出
有料老人ホームの開設年月日					2007/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	つくばエクスプレス「浅草駅」より８００m(徒歩約８分)
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		施設長				1人		0人			0人		0人		1人			1人
		生活相談員				1人		1人			0人		0人		2人			1.1人
		看護職員				2人		0人			1人		1人		4人			2.6人
		介護職員				11人		1人			5人		0人		17人			11.5人
		機能訓練指導員				0人		0人			0人		1人		1人			0.1人
		計画作成担当者				0人		0人			0人		1人		1人			1人
		栄養士				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		調理員				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		事務員				0人		0人			1人		0人		1人			1人
		その他の従業者				0人		0人			3人		0人		3人			0.9人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															40時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			6人				0人			0人				0人
			実務者研修			2人				1人			0人				0人
			介護職員初任者研修			1人				1人			4人				0人
			介護支援専門員			0人				0人			0人				1人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			0人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			0人				0人			0人				1人
			柔道整復師			0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			0人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				最少時の人数											2人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				平均時の人数											2人
	特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		生活相談員				1人		1人			0人		0人		2人			1.1人
		看護職員				2人		0人			1人		1人		4人			2.8人
		介護職員				7人		1人			8人		0人		16人			11.5人
		機能訓練指導員				0人		0人			0人		1人		1人			0.1人
		計画作成担当者				1人		0人			0人		0人		1人			0.1人
		その他の従業者				0人		0人			3人		0人		3人			1.8人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															40時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			6人				0人			2人				0人
			実務者研修			2人				1人			0人				0人
			介護職員初任者研修			1人				0人			4人				0人
			介護支援専門員			0人				0人			0人				1人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			0人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			0人				0人			0人				1人
			柔道整復師			0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			0人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数															2.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
		区分					看護職員					介護職員				生活相談員
		区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人		0人			0人		3人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人		0人			0人		2人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				1人		2人			1人		4人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人		0人			0人		1人		0人			0人
		３年～５年未満の者の人数				0人		0人			2人		0人		0人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				1人		0人			2人		0人		0人			0人
		１０年以上の者の人数				0人		0人			3人		3人		1人			1人
	区分					機能訓練指導員					計画作成担当者
	区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤
	前年度の採用者数					0人		0人			0人		0人
	前年度の退職者数					0人		0人			0人		0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤
		１年未満の者の人数				0人		1人			0人		0人
		１年～３年未満の者の人数				0人		0人			0人		1人
		３年～５年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		１０年以上の者の人数				0人		0人			0人		0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		・接遇マナー・ホスピタリティ　・認知症ケア　・高齢者虐待防止。権利擁護　・カンファレンスの進め方　・介護技術・職業倫理・高齢者支援倫理　・身体的拘束等について　・事故予測と事故事例検討会　・介護予防　・ハラスメント・高齢者虐待防止・権利擁護　・介護技術　・個人情報保護・法令遵守　・感染症　・非常災害対策　・苦情・リスクマネジメント
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数								0人
		段位取得者の人数				レベル２①				レベル２②			レベル３				レベル４
		段位取得者の人数				0人				0人			0人				0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数								0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数								0人
		認知症介護実践者研修修了者の人数								0人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）								0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	１、事業所の介護職員等は要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じた自立した日常生活を営む事が出来る様、日常生活のお世話および機能訓練を行う事により、利用者の社会的孤独感の解消及び、心身機能の保持に努めるものとする。２、事業の実施にあたっては、関係市区町村・地域の保健・医療・福祉サービスの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供　　に努める。３、個人情報に関する法令を遵守する。４、自立した生活動作の維持を図る。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	自立した日常生活動作の維持を図る。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く）
		入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		個別機能訓練加算（Ⅰ）
		個別機能訓練加算（Ⅱ）
		ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く）
		ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ）
		若年性認知症入居者受入加算
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		退院・退所時連携加算（予防を除く）
		退居時情報提供加算
		看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く）
		看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く）
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く)
	利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況																					別　紙
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							竜泉協立診療所
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							竜泉協立診療所
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）							橋場診療所
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関													その名称		医療法人財団桜会　桜会病院
	入居後の居室の住み替えに関する事項
		要介護時に介護を行う場所
			入居者の専用居室
		入居後に居室を住み替える場合
			一時介護室へ移る場合
				判断基準・手続について
					(その内容）					-
				追加的費用の有無
				居室利用権の取扱い
					(その内容）					-
				前払金償却の調整の有無
				従前の居室からの面積の増減の有無
				従前居室との仕様の変更
					便所の変更の有無
					浴室の変更の有無
					洗面所の変更の有無
					台所の変更の有無
					その他の変更の有無
						(その内容）
			介護居室へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）					①事業者の指定する医師の意見を聞く ②緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間を設ける ③住み替え後の変更内容詳細を入居者及び身元引受人等に説明を行う ④身元引受人の意見を聞く ⑤入居者の同意を得る
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）					住み替え前の居室の利用権を本人の同意を得て変動させ、新たな居室の利用権を設定する
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）				居室面積の増減がある場合あり
その他へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
			自立している者を対象
	要支援の者を対象
	要介護の者を対象
	留意事項					おおむね６５歳以上の方要介護度　　・・・　　自立、及び要支援、要介護医療的ケア　・・・　　施設で対応可能な医療（要相談とさせて頂きます）認知症　　　・・・　　状況により要相談とさせて頂きますその他　　　・・・　　感染症でない者
契約の解除の内容						入居者が逝去した場合、入居者からの契約解除、事業者からの契約解除
体験入居の内容						１泊２日から６泊７日まで１日11,000円(要介護度により)
入居定員						42人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
	入居者の人数
		区分								要介護１		要介護２			要介護３			要介護４				要介護５			合計
		６５歳未満								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		６５歳以上７５歳未満								0人		1人			0人			0人				0人			1人
		７５歳以上８５歳未満								1人		1人			1人			0人				1人			4人
		８５歳以上								10人		5人			6人			6人				2人			29人
										自立		要支援１			要支援２			合計
		６５歳未満								0人		1人			0人			1人
		６５歳以上７５歳未満								0人		0人			1人			1人
		７５歳以上８５歳未満								0人		2人			0人			2人
		８５歳以上								0人		1人			0人			1人
	入居者の平均年齢																						87.78歳
	入居者の男女別人数											男性		12人						女性			27人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																						97.6％
	有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
		退　去　先								要介護１		要介護２			要介護３			要介護４				要介護５			合計
		自宅等								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		介護保険施設								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		医療機関								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		死亡者								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		その他								0人		1人			0人			0人				0人			1人
										自立		要支援１			要支援２			合計
		自宅等								0人		0人			0人			0人
		介護保険施設								0人		0人			0人			0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人			0人
		医療機関								0人		0人			0人			0人
		死亡者								0人		1人			0人			1人
		その他								0人		1人			0人			1人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満		６か月以上１年未満			１年以上５年未満			５年以上１０年未満				１０年以上１５年未満			１５年以上
		入居者数								3人		8人			15人			10人				3人			0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物の構造					建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
						建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
						木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
	居室の状況					区分												室数			人数			居室の床面積
						一般居室個室																		0㎡
						一般居室相部屋																		0㎡
																								0㎡
																								0㎡
						介護居室個室												41						19.99㎡
						介護居室相部屋												1			2			39.96㎡
																								0㎡
																								0㎡
						一時介護室																		0㎡
																								0㎡
																								0㎡
	共同便所の設置数							男子便所			1か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
								女子便所			1か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
								男女共用便所			10か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								7か所
	個室の便所の設置数							41か所					（個室における便所の設置割合）								100％
	個室の便所の設置数							41か所					（うち車いす等の対応が可能な数）								41か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数													4か所
			個浴							大浴槽					特殊浴槽							リフト浴
			1か所							2か所					1か所							0か所
		その他の浴室の設備の状況
	食堂の設備状況						９階４２席
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					ロビー、フロント、多目的室、応接間、食堂、健康管理室、和室、理美容室、レクリエーションルーム　他
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					全室居室、廊下、共用施設に手すり設置、車椅子での移動可能
	消火設備等の状況
		（その内容）					自動火災報知器設備：あり、火災通報装置：あり、スプリンクラーあり、各階に消火器配備あり
	緊急通報装置の設置状況													各居室内にあり
	外線電話回線の設置状況													各居室内にあり
	テレビ回線の設置状況													各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															420.78㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2007/10/01							終		2037/09/30
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															2,573.25㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始		2007/10/01							終		2037/09/30
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									浅草ケアパークそよ風
	電話番号									03-3847-0079
	対応している時間									平日					8時30分～18時30分
										土曜					8時30分～18時30分
										日曜					8時30分～18時30分
										祝日					8時30分～18時30分
		定休日								なし
		留意事項								入居者からの苦情内容には守秘義務を課し、速やかに対応。苦情申し出による差別的な待遇は一切行わない。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				吹き抜け空間の広々とした９階展望レストラン、昭和３０年代を思わせるレクリエーションルームでゆっくり過ごして頂く。浅草という地域性を充分に活かし外食レク、外出レク等で楽しんで頂く。週３回の入浴を４種類の浴室でご利用者様に合った対応で楽しんで頂く。朝食、昼食、夕食３食共セレクトメニューの実施、行事食を提供する。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）
		実施した評価機関の名称
		当該結果の開示状況
	※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

前払金に関する費用
年齢により前払金の料金が異なる場合
利用料の支払い方式					選択方式
	①居室に要する前払金　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
		前払金の名称					入居一時金
		前払金の額
			1人の入居の場合							最低の額			最高の額		最多価格帯
			1人の入居の場合							13,000,000円			15,500,000円		15,000,000円	40室
				留意事項			居室の広さにより異なる。
			2人の入居の場合							最低の額			最高の額		最多価格帯
			2人の入居の場合							29,000,000円			29,000,000円		29,000,000円	1室
				留意事項			お一人でのご利用も可能です
			0人の入居の場合							最低の額			最高の額		最多価格帯
			0人の入居の場合							0円			0円		0円	0室
				留意事項
		前払金の償却に関する事項
			償却開始				入居をした月
			償却開始				上記以外（その内容）		入居日の翌日から償却開始。
			初期償却率（％）				30％
			償却年月数				5年
			留意事項
		解約時返還金の算定方法					(入居一時金×0.7)×((償却月数－入居月数)÷償却月数)
		保全措置の実施状況
			（その内容）				(社)全国有料老人ホーム協会、基金登録番号１９－３７６
	②その他に要する前払金
		（その内容及び利用料）
		前払金の名称
		解約時返還金の算定方法
		保全措置の実施状況
			（その内容）
		留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
	月払い方式の場合の利用料の額
		管理費									（その費用の額）			143,000円
			留意事項			事務・管理部門の人件費、共用施設等の維持管理費、備品・消耗品費等
		食費									（その費用の額）			67,800円
			留意事項			（朝食702円、昼食935円、夕食1,045円、おやつ108円/税込）ご利用に応じて清算。 ※消費税軽減税率制度における飲食料品の提供については、1食につき税別670円以下で、その累計額が1日2,010円に達するまでの食費が該当し、軽減税率（8％）が適用されます。当施設では、朝食・間食は軽減税率８％適用です。昼食・夕食は税率10％です。
		光熱水費									（その費用の額）			22,459円
			留意事項			一人部屋 22,459／月、二人部屋一室当たり35,934円／月
		利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
			人員配置が手厚い場合の介護サービス
				（その内容及び利用料）
				（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
			個別的な選択による介護サービス
				（その内容及び利用料）
		家賃相当額
			（その費用の額）					最低の額				最高の額			最多価格帯
			（その費用の額）					182,852円				377,815円			207,222円	39室
			留意事項					居室および共有施設等の家賃相当額です。一時金方式の場合は、その一部を前払い金として受領しています。
		その他に必要な月額利用料
			（その内容及び利用料）					介護保険給付の自己負担額の支払い
	その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料
		（その内容及び利用料）

別紙

区分												特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス					各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス					別途利用料を徴収した上で、実施するサービス					備考




介護サービス
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助（協力医療機関）
	通院介助（協力医療機関以外）
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ
	理美容師による理美容サービス
	買い物代行（通常の利用区域）
	買い物代行（上記以外の区域）
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行（協力医療機関）
	入退院時の同行（協力医療機関以外）
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問