介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:14 公表

ケアホーム西五反田・さくらハイツ西五反田

記入日：2025年08月30日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護　軽費老人ホーム
所在地
〒141-0031　東京都品川区西五反田３丁目６番６号　
連絡先
Tel：03-5434-7831／Fax：03-5434-7832

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん　さくらかい
社会福祉法人　さくら会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2010705000440
法人等の主たる
事務所の所在地

〒140-0013

東京都品川区南大井5-19-1
法人等の連絡先 電話番号 03-5434-7831
ＦＡＸ番号 03-5434-7832
ホームページ あり
http://www.sakurakai.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 前田武昭
職名 理事長
法人等の設立年月日 1997/12/16
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 2 さくら会ヘルパーステーション 品川区南大井5-19-1
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 南大井訪問看護ステーション 品川区東大井4-9-1
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 2 南大井在宅サービスセンター 品川区南大井5-19-1
通所リハビリテーション あり 1 ケアセンター南大井 品川区南大井5-19-1
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 あり 1 ケアセンター南大井 品川区南大井5-19-1
特定施設入居者生活介護 あり 1 ケアホーム西五反田・さくらハイツ西五反田 品川区西五反田3-6-6
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 月見橋在宅サービスセンター 品川区南大井3-7-10
認知症対応型通所介護 あり 2 月見橋在宅サービスセンター 品川区南大井3-7-10
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 品川区立大井林町地域密着型多機能ホーム大井林町倶楽部 品川区東大井4-9-1
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 3 南大井在宅介護支援センター 品川区南大井4-19-3
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 南大井訪問看護ステーション 品川区東大井4-9-1
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 ケアセンター南大井 品川区南大井5-19-1
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 あり 1 ケアセンター南大井 品川区南大井5-19-1
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ケアホーム西五反田・さくらハイツ西五反田 品川区西五反田3-6-6
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 2 月見橋在宅サービスセンター 品川区南大井3-7-10
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 1 品川区立大井林町地域密着多機能ホーム大井林町倶楽部 品川区東大井4-9-1
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 1 ケアセンター南大井 品川区南大井5-19-1
介護医療院 なし

２．介護サービス(予防を含む)を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) けあほーむにしごたんだ・さくらはいつにしごたんだ
ケアホーム西五反田・さくらハイツ西五反田
事業所の所在地 〒141-0031 市区町村コード 品川区
（都道府県から番地まで） 東京都品川区西五反田３丁目６番６号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5434-7831
FAX番号 03-5434-7832
ホームページ あり
http://www.motherth.com/
介護保険事業所番号 1370902056
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 橋本盾彦
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2004/04/01
指定の年月日 介護サービス 2004/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/04/01
介護予防サービス 2022/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２０条の６に規定する軽費老人ホームの許可等 あり
軽費老人ホームの開設年月日 2004/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR「五反田駅」下車徒歩１０分、東急目黒線「不動前駅」下車徒歩７分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス(予防を含む)に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 4人 0人 8人 0人 12人 8.3人
介護職員 39人 0人 13人 0人 52人 51.3人
機能訓練指導員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 3人 0人 8人 0人 11人 6.5人
事務員 5人 0人 9人 0人 14人 7.4人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 18人 0人 10人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 8人 0人 4人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 1人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 1人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 7人
平均時の人数 7人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 4人 0人 8人 0人 12人 8.3人
介護職員 39人 0人 13人 0人 52人 51.3人
機能訓練指導員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 18人 0人 10人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 8人 0人 4人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 1人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 1人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 1人 6人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 3人 5人 7人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 3人 8人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 1人 9人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 6人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 6人 3人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 3人 10人 9人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 研修委員会、ＯＪＴ推進分科会を組織し、現場で必要とされる介護技術や知識、配慮すべき点を検討し研修を企画する体制を作っている。感染対策、防災、身体拘束についても専門の委員会が研修を行い、危機管理能力の向上を図っている。
現場職員を順次社内の継続的な介護知識・技術研修に参加させている。
外部研修には内容を精査し、必要とされる職員にキャリアプランに合わせて参加させている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 0人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス(予防を含む)の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
住み慣れた品川で自分らしく暮らしたいという願いを実現する品川区独自の全室個室ユニット型の介護施設です。何よりも高齢者の尊厳について深く考えられる人材の育成を重視しています。またケアプラン作成に関しても、ご入居者やご家族の意向をどれだけ汲み取れるかが大きなポイントであるとの考えから、職員研修やケアカンファレンス等の時間にも配慮しています。看取り介護に関しては指針を策定し、医師、看護師、介護職員、介護支援専門員の連携も充実させて対応しています。ご入居者ご家族の満足だけではなく、働いている職員自身が自らの仕事に満足できるよう運営体制を整え、安定した経営に繋げて行きます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護を要する高齢者も身体機能、生活能力を活かせるよう、一方的なお世話ではない日常生活の「お手伝い」をする感覚で職員も取り組んでいます。予防の視点から、常勤専属の理学療法士1名、あんまマッサージ1名を配置し、機能訓練に力を入れています。介護職員による入居者担当制を導入しており、担当職員が中心となってアセスメントを行い介護予防に繋げています。担当者は、入居者の一番の理解者として無理強いすることなく、自らすすんで活動いただけるよう努めています。またご入居者同士の交流、スタッフとの交流も重要ですが、地域の方々との交流・ボランティアの方々の協力を充実させ、心穏やかに自立した日常生活が過ごせるように配慮しています。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施 あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） やまざきクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） やまざきクリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 東京共済病院、ＮＴＴ東日本関東病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） ケア21　気づき歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
「ケアホーム西五反田」ユニット内介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
軽費老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 ①虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき②利用料等の支払がしばしば遅滞し、滞納額が３ヵ月分に達したとき③サービスの提供に要する費用の減額にあたって虚偽の届け出を行ったとき④承認を得ずに部外者を居住させたとき⑤故意等により施設等を汚損、破損又は滅失したとき⑥共同生活の秩序を著しく乱し、他の入居者に迷惑をかけたとき
体験入居の内容 取り扱いなし
入居定員 81人
軽費老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 2人 0人 1人 4人
７５歳以上８５歳未満 2人 3人 3人 0人 1人 9人
８５歳以上 9人 17人 15人 14人 7人 62人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 3人 0人 1人 4人
７５歳以上８５歳未満 17人 1人 2人 20人
８５歳以上 12人 4人 8人 24人
入居者の平均年齢 90歳
入居者の男女別人数 男性 29人 女性 95人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
軽費老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 2人 4人 1人 7人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 0人 1人 0人 2人
死亡者 4人 6人 3人 8人 3人 24人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 12人 51人 18人 24人 15人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 81 23㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 81か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 54か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 0か所 2か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 個浴：4Fﾕﾆｯﾄ　特殊浴槽：2F・4F　リフト浴：3F
食堂の設備状況 各ユニットにダイニングルームとキッチンがある。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 多目的室・洗濯室・中庭・ルーフバルコニー・汚物処理室・エレベーター
バリアフリーの対応状況
（その内容） 館内全域バリアフリー対応・フルフラット仕様・手摺り・コンセントスイッチ等高齢者配慮対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器・消火栓・スプリンクラー・熱感知器・煙感知器・ガス感知器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 6,429.73㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2001/06/30 終 2031/03/28
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 5,076.11㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ケアホーム西五反田・さくらハイツ西五反田
電話番号 03-5434-7831
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 全室個室ユニット型、１ユニット９名の少人数ケアを実施している。
看護師も２４時間体制をとっている。夜間の勤務体制は８１名に対して介護・看護職員７名体制となっている。また介護予防の視点から、常勤専属の言語聴覚士1名、あんまマッサージ師1名、柔道整復師１名を配置している。
入浴介助は完全個別対応制をとっており、脱衣室や浴室での他者とは接点はなくプライバシーが保たれている。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2021/3/31
実施した評価機関の名称 株式会社　ケアシステムズ
当該結果の開示状況 あり
http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス(予防を含む)を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 退去時等における未清算金の処理に充当　　３０万円
前払金の名称 預かり保証金
解約時返還金の算定方法 精算費用が無い場合は全額返金。
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 46,090円
留意事項 実費精算
光熱水費 あり （その費用の額） 32,000円
留意事項 実費精算
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
28,000円 28,000円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 上乗せ介護費52830円～152670円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし 個別に随時対応。
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし 入浴は週２回だが、全て個別対応。
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし リハビリ専門職による個別リハビリ、ケアワーカーによる生活リハビリを提供。
通院介助（協力医療機関） あり あり あり 隣接のクリニックが訪問にて診療。
通院介助（協力医療機関以外） なし なし なし 他医療機関は、原則家族。要望により有償サービスを紹介。
生活サービス
居室清掃 あり あり なし 週２回
リネン交換 あり あり なし 週１回
日常の洗濯 あり あり なし 洗濯も希望者は、ユニット内洗濯機を使用可。外部クリーニングサービスもある。
居室配膳・下膳 あり あり なし 希望者のみ。
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし 嗜好によって一部代替提供。
おやつ なし あり なし 毎月選択おやつを実施
理美容師による理美容サービス なし なし あり 定期的に訪問理美容を実施。
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし 近接するローソンを利用。
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 通信販売にて対応
役所手続き代行 なし なし なし 介護保険に関することは同意により代行。
金銭・貯金管理 なし なし なし 金銭管理については、原則キャッシュレスで生活可能なように支払いは引落しの仕組になっている。
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 健康管理担当ナースと協力クリニックの医師により、予防的に対応する。
健康相談 あり あり なし 毎月二回協力クリニックによる定期往診を行っている。
生活指導・栄養指導 あり あり なし 栄養状態と食事に関しては栄養士がケアチームの一員として支援している。
服薬支援 あり あり なし 服薬は隣接の調剤薬剤師による支援を受けている。
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし 記録はパソコンを使用。
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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