介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:53 公表

ヒュッテ目黒

記入日：2025年07月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒153-0064　東京都目黒区下目黒3-1-23　
連絡先
Tel：03-5437-1400／Fax：03-5437-1461

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

とうきょうかいじょうにちどうべたーらいふさーびすかぶしきがいしゃ
東京海上日動ベターライフサービス株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6020001046068
法人等の主たる
事務所の所在地

〒158-0097

東京都世田谷区用賀4丁目10番5号
法人等の連絡先 電話番号 03-5717-1810
ＦＡＸ番号 03-5717-1822
ホームページ あり
https://www.tnbls.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 小林　信昭
職名 取締役社長
法人等の設立年月日 2006/02/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 22 みずたま介護ステーション初台 渋谷区本町1-30-15NewRiverHATSUDAI1階
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 3 ヒルデモア駒沢公園 目黒区東が丘1-35-23
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 21 みずたま介護ステーション初台 渋谷区本町1-30-15NewRiverHATSUDAI1階
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 3 ヒルデモア駒沢公園 目黒区東が丘1-35-23
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ひゅってめぐろ
ヒュッテ目黒
事業所の所在地 〒153-0064 市区町村コード 目黒区
（都道府県から番地まで） 東京都目黒区下目黒3-1-23
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5437-1400
FAX番号 03-5437-1461
ホームページ あり
https://www.tnbls.co.jp/hyldemoer/home/meguro/
介護保険事業所番号 1371002419
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 永井　哲治
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2007/05/01
指定の年月日 介護サービス 2007/05/01
介護予防サービス 2007/05/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2030/05/01
介護予防サービス 2030/05/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2007/05/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
「目黒」駅正面口より徒歩約10分（約780ｍ）
「目黒」駅より東急バス[黒01/02/06/07/09系統他]で約3分 バス停「大鳥神社前」より徒歩約1分（約50ｍ）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 3人 0人 4人 0人 7人 6.0人
介護職員 11人 1人 2人 0人 14人 13.3人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.6人
計画作成担当者 0人 1人 1人 0人 2人 0.6人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 2人 0人 4人 0人 6人 3.5人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 1人 2人 0人
実務者研修 5人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 8人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 3人 0人 4人 0人 7人 6.0人
介護職員 11人 1人 2人 0人 14人 13.3人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.6人
計画作成担当者 0人 1人 1人 0人 2人 0.6人
その他の従業者 4人 0人 5人 0人 9人 6.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 1人 2人 0人
実務者研修 5人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 8人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士、介護支援 専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 5人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 1人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 1人 1人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 0人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 虐待行為防止のための意見交換（年4回、支配人・相談員・ケアマネージャー・リーダー）、看取り後の振り返り（都度、お看取り後一月内に実施。支配人・相談員・ケアマネージャー・リーダー・看護スタッフ・ケアスタッフで実施）、ノーリフトケア実技研修（適宜実施・ノーリフト推進委員とPTにより、適宜実施。）
食中毒防止の勉強会（6月、全職種対象）、インフルエンザ感染予防の勉強会/ノロウイルス感染予防の勉強会（10月、11月頃、全職種）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
高品質な介護サービスをベースに東京海上グループの総合力を活かし、(1)入居者個々のニーズに合致した生活、ケアプランの提供　(2)介護予防、要介護度の進行を遅らせることを念頭においた生活リハビリの提供　(3)医療機関との連携によるターミナルまで暮らして頂ける住まいの提供（4）アクティビティ専従の常勤スタッフを配置し、認知症ケアへの効果と個別のニーズに対応したアクティビティの提供を運営方針とします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ご入居者個々のニーズに合わせた生活のサポート、ケアサービスの提供を行います。
介護予防にも繋がる、アクティビティの提供、生活の中でのリハビリの提案・提供、専門スタッフによる食事や生活のアドバイス、協力医療機関との連携により、安心して暮らしていただける住まいの提供を目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 世田谷OAクリニック、悠翔会在宅クリニック品川
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 世田谷OAクリニック、悠翔会在宅クリニック品川
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 総合病院厚生中央病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 DENTAL CARE 嘉　～yoshi～
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室への住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室への住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の心身の状態の変化に伴い、適切な介護サービス提供のため、一定の観察期間を設け、医師の意見を踏まえ、介護居室を変更して頂くことがあります。この場合、入居者本人及び身元引受人の同意を条件とします。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権の対象居室は、当初の居室から住み替え後の居室に変更となります。月額利用料の精算・調整はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 原則として、入居時に満65歳以上
契約の解除の内容 （施設からの契約解除）以下のいずれかに該当し、または入居契約の定めに違反し、かつ入居契約をこれ以上将来にわたって継続することが社会通念上著しく困難と認められた場合、入居者および身元引受人に対し、90日（前払金方式の場合）または30日（月払い方式の場合）の予告期間をおいて通告をなし、入居契約を解除することができます。但し、以下に該当する場合でその程度が著しく、事業者において施設の他の入居者および従業員の安全または施設の正常な運営の継続が困難であると認められる特段の事情がある場合には、事業者はその裁量により、当該事情に即して、この予告期間を合理的な範囲で短縮することができるものとします。① 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居し、かつ虚偽記載により共同生活に支障が生じたとき② 月額利用料そのほかの費用の支払いを正当な理由なく3ヶ月（前払金方式の場合）または2ヶ月（月払い方式の場合）遅滞したとき③ 入居者の言動が、他の入居者又従業員の生命、身体、健康、財産に危害を及ぼし、または、その危害の切迫したおそれがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法および接遇方法ではこれを防止することができないとき（ただし、この場合には、原則として、協力医療機関の医師または主治医の意見を聴き、一定の観察期間をおくものとします）④ 入居者、身元引受人、またはその家族もしくは入居者の関係者による、従業員や他の入居者等に対するクレーム、不当要求、過剰要求、暴力、暴言、その他ハラスメント等社会通念上許容できないような言動により、信頼関係が著しく害され、通常の施設運営管理に重大な支障が及んだとき⑤ 入居者の関係者が、事業者や従業員または他の入居者もしくはその家族等の名誉・信用を著しく毀損する等の行為をおこなったとき⑥ 入居者の関係者の言動が他の入居者または従業員の精神的、身体的に負担が大きく、業務に著しく支障をきたしたとき、またはそのおそれが合理的に認められるとき⑦ 入居者、身元引受人およびその家族が、事業者との信頼関係に支障をきたし、その回復が著しく困難であり、事業者が適切なサービス提供を継続できないと判断したとき⑧ 入居者等が管理規程に定める禁止事項のいずれかに違反し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず、これを是正しないとき⑨ 入居者が施設を不在にする期間が連続して６ヶ月（月払い方式の場合は３ヶ月）を超え、施設への復帰が困難、または入居者に復帰の意思がないと合理的に判断されるとき⑩ 天災、法令の改変、その他やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小するときなお、契約解除通告前に入居者の方に弁明の機会を設け、契約解除後の移転先が見つからない場合には、その確保に協力します。入居者、身元引受人または返還金受取人が以下のいずれかに該当した時は、何らの催告、手続きなく、入居契約を解除することができるものとします。① 入居契約書第53条（反社会的勢力）に該当したとき② 管理規程に定める禁止事項のうち、暴力、暴言、性的言動、攻撃的又は威圧的な言動等により、他の入居者等や事業者の従業員に肉体的精神的な負担を与えたとき③ 管理規程に定める禁止事項のうち、事業者の従業員を長時間拘束し、業務外の対応を要求し、又は過剰な要求を繰り返すなどして、事業者の従業員の業務を妨げたときこれらに基づき、事業者が入居契約を解除した場合、入居者等に損害が生じても、事業者は何らこれを賠償する責任を負わないものとします。
体験入居の内容 体験入居を希望する場合：原則6泊7日（1泊16,500円）宿泊費・介護サービス費・食費込み/税込

介護保険は適用されませんので、全額自己負担となります。
入居定員 35人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 0人 1人 1人 3人
８５歳以上 2人 1人 3人 6人 6人 18人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 89.4歳
入居者の男女別人数 男性 6人 女性 16人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 57.1％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 0人 1人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 0人 0人 4人 5人
その他 0人 0人 0人 2人 0人 2人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 7人 5人 4人 1人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 35 13.23㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 35か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 35か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 6階の浴室に大浴槽と特殊浴槽(寝台浴)を設置。また、坪庭があり、採光に配慮しています。
食堂の設備状況 食堂は1階にあり、朝・昼・夕の食事は食堂にて食事を提供。厨房は食堂に併設されて、対面キッチンになっています。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 1階　ダイニング兼ラウンジ　/　2・4・5階　ラウンジ、浴室　/　3階　健康管理室、ラウンジ /　6階　浴室、多目的室、テラス
バリアフリーの対応状況
（その内容） 館内においてできる限りバリアフリー化に努めています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消化栓、消火器設置。スプリンクラーは居室、廊下に設置。自動火災報知設備、火災通報装置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 406.26㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,381.56㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ヒュッテ目黒　苦情受付窓口（ホーム内窓口）
電話番号 03-5437-1400
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 東京海上日動ベターライフサービス株式会社　コンプライアンスホットライン
03-5717-1821／090-7200-4392　平日9:00～18:00（月～金）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） コンタクトパーソン：入居者お一人に、一人の担当スタッフが付き、その方の暮らしの何がベストかを考える役割を持っています。ターミナルケア：最期を住みなれた場所で過ごして頂くために、様々な専門職がチームとなってサポートします。認知症ケア：介護、医療の両面からアプローチし、ご本人の声を大切にし、その方の立場に立った介護を目指し、勉強会やスタッフの資格取得支援制度を設けています。
アクティビティ：専従スタッフを配置し、個別のニーズ、要望に応えたアクティビティを提供
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
9,800,000円 29,600,000円 16,300,000円 35室
留意事項 上記金額は65歳～91歳以上の一時金です。年齢により金額及び償却期間が異なります。
最多価格帯は、81歳～85歳の方の金額です。
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日
初期償却率（％） 30％
償却年月数 36ヶ月～109ヶ月
留意事項 ご年齢により償却期間が異なります。
解約時返還金の算定方法 返還金＝月額家賃相当額×償却期間－入居期間中の家賃相当額（※）
（※）入居期間中の家賃相当額＝（ⅰ）～（ⅲ）の計算式により算出した金額の合計
（ⅰ）（月額家賃相当額÷30）×入居日の属する月における入居日（当日を含む）から末日までの日数
（ⅱ）（月額家賃相当額÷30）×契約終了日の属する月における１日から契約終了日（当日を含む）までの日数
（ⅲ）月額家賃相当額×上記（ⅰ）（ⅱ）を除いた入居期間中の経過月数

＊償却期間
　　65～70歳：109ヶ月
　　71～75歳： 97ヶ月
　　76～80歳： 86ヶ月
　　81～85歳： 74ヶ月
　　86～90歳： 65ヶ月
　　91歳以上： 52ヶ月
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 保全先：三菱UFJ信託銀行株式会社
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 170,500円
留意事項 共用施設等の維持管理費、居室及び共用部の光熱水費、事務管理部門の人件費等を含みます。
食費 あり （その費用の額） 79,200円
留意事項
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含まれます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 基本サービス費　110000円
特定施設職員配置基準（3：1以上）の2倍のスタッフ数を配置した体制に対する介護保険給付対象外のサービス費用で基準を上回るスタッフの人件費及び入居定員を基礎として算定しています。（介護保険サービスの自己負担額は含まない）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
285,000円 285,000円 285,000円 35室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・介護保険利用者負担分
・医療費、薬代、おむつ代、理美容代、アクティビティ活動における材料費等

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週３回目より別途料金頂きます。
特浴介助 あり なし あり 週３回目より別途料金頂きます。
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 業者にて床・洗面台・トイレを対応週3回目より別途料金頂きます。
リネン交換 あり なし あり 週2回目より別途料金頂きます。
日常の洗濯 あり なし あり 個別要望は有料
居室配膳・下膳 あり なし なし 体調不良時のみ
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 月１回の来館頻度
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 週1回のみネットスーパーで対応
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり なし
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり
入院中の見舞い訪問 あり なし あり
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