介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:14 公表

ソナーレ駒沢公園

記入日：2025年09月25日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒152-0021　東京都目黒区東が丘1－35－22　
連絡先
Tel：0357876133／Fax：0357876134

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

らいふけあでざいんかぶしきがいしゃ
ライフケアデザイン株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6020001037463
法人等の主たる
事務所の所在地

〒210-0006

神奈川県川崎市川崎区砂子一丁目２番地４　川崎砂子ビルディング８階
法人等の連絡先 電話番号 0445892701
ＦＡＸ番号 0445892702
ホームページ あり
https://www.lifecaredesign.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 峰山　正樹
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1999/10/5
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 8 ソナーレ祖師ヶ谷大蔵 東京都世田谷区祖師谷3-26-3
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 7 ソナーレ祖師ヶ谷大蔵 東京都世田谷区祖師谷3-26-3
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) そなーれこまざわこうえん
ソナーレ駒沢公園
事業所の所在地 〒152-0021 市区町村コード 目黒区
（都道府県から番地まで） 東京都目黒区東が丘1－35－22
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0357876133
FAX番号 0357876134
ホームページ あり
https://www.lifecaredesign.co.jp/sonare-komazawakoen/
介護保険事業所番号 1371005123
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 湯川　奈央子
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2020/12/01
指定の年月日 介護サービス 2020/12/01
介護予防サービス 2020/12/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2020/12/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東急田園都市線「駒沢大学」駅より徒歩８分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 2人 1人 0人 0人 3人 2.5人
看護職員 3人 0人 6人 0人 9人 6.0人
介護職員 17人 0人 3人 3人 23人 18.7人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 1.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 1人 3人 0.2人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 1人 0人 3人 1.8人
その他の従業者 0人 0人 8人 0人 8人 4.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 3人 0人
実務者研修 4人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 2人 0人 0人 1人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 1人 0人 0人 3人 2.5人
看護職員 3人 0人 6人 0人 9人 6.0人
介護職員 17人 0人 3人 3人 23人 18.7人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 1.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 0.2人
その他の従業者 0人 0人 8人 0人 8人 4.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 3人 0人
実務者研修 4人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 2人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 正看護師
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 0人 8人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 3人 3人 8人 6人 2人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 9人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 2人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 入社時研修をはじめホーム内における研修を定期的に開催しているほか、ノーリフト、認知症、腰痛予防等の社外研修にも積極的に従業者を参加させております。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
弊社は、新しいホームの方向性やケアの在り方を検討するにあたって、“Life Focus”というコンセプトを掲げました。これは、「原点からの発想」に基づいて追求した “質”の高いサービスをご提供し、ご入居者の方々に「老いても、安心してご自身に合った生活を送っていただきたい」という理念を示したものです。ご入居者の「生活」をホーム作りや運営の中心に置き、それぞれのご入居者に合ったプランをご提案してまいります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
機能訓練指導員によるリハビリ（個別、グループ、集団）と介護職による生活リハビリをご提案し、介護予防および介護進行予防に取り組みます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 悠翔会在宅クリニック早稲田
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
ご入居者の居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 居住環境の変更によるご入居者への悪影響を防ぐために、原則としてその他の居室への移動は行わないが、ご入居者の身体状況の変化等により、より適切な介護サービスを提供する必要性が生じた場合は、医師の意見を聞いたうえで、観察期間を設け、ご入居者の同意の上で、介護居室を変更して頂くことがあります。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権は、新しい居室に移行します。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 前払金の差額が生じる場合のみ
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 居住環境の変更によるご入居者への悪影響を防ぐために、原則としてその他の居室への移動は行わないが、ご入居者の身体状況の変化等により、より適切な介護サービスを提供する必要性が生じた場合は、医師の意見を聞いたうえで、観察期間を設け、ご入居者の同意の上で、介護居室を変更して頂くことがあります。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権は、新しい居室に移行します。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 前払金の差額が生じる場合のみ
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ご夫婦及びご兄弟が同施設へ入居される場合には、お一人のみ自立可能
施設で対応できる医療的ケアの範囲を超えない方
認知症対応可（お客様の状態を確認させて頂いた上で、入居可能かご相談させて頂きます）
身元引受人を立てられる方・自傷・他害の恐れがなく他の入居者と円滑な共同生活が可能な方・感染症でない方（但し、医師により他の入居者に感染する恐れが無いと診断された場合は、この限りではありません）
契約の解除の内容 事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことにより入居契約をこれ以
上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、以下の第２項
及び第３項に定めた条件の下に入居契約を解除することがあります。
　一入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　二月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なくしばしば滞納するとき
　三入居契約第７条の定めに違反したとき
　四入居契約第２６条（第26条第1項第6号から第8号を除く）に違反したとき
　五入居者の行動が、自傷又は他の入居者或いは従業員の生命、身体又は財産に危害を及ぼ
し、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける善良なる管理者の
注意と介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
２　前項の規定に基づく入居契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号に掲げる手続
きを行います。
　一 入居契約解除の通告について９０日の予告期間をおく
　二 前号の通告に先立ち、ご入居者、身元引受人及び成年後見人等に弁明の機会を設ける
こと
□三 前号の通告に先立ち、入居者、成年後見人及び身元引受人等、その他関係者・関係機
関と協議し、移転先の確保について協力する
３　第１項第五号によって入居契約を解除する場合には、事業者は書面にて前項に加えて次
の第一号及び第二号に掲げる手続きを行います。
　一 医師の意見を聴く
　二 一定の観察期間をおく
４　事業者は、入居者、成年後見人又は身元引受人等が次の各号のいずれかに該当した場合
には、前項までの定めに関わらず、催告することなく、入居契約を解除することができま
す。
　一 入居契約(月払いプラン)第５０条又は入居契約(終身プラン）第５４条の各号の確約に
反する事実が判明したとき
二 入居契約締結後に入居契約(月払いプラン)第５０条又は入居契約(終身プラン）第５４
条に該当する事実が判明したとき
　三 入居契約第２６条第１項第六号から第八号までの各号に掲げる行為を行ったとき
体験入居の内容 1泊；22,000円
体験入居利用者には、事業所において行う入居者と同様のサービスを提供するものとします。
満室の場合は不可。介護保険は適用外となります。
入居定員 68人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 1人 0人 1人 3人
８５歳以上 16人 9人 3人 11人 3人 42人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 3人 7人 10人
入居者の平均年齢 91歳
入居者の男女別人数 男性 12人 女性 46人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 90％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 0人 1人 1人 3人 5人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 3人 0人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 10人 12人 36人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 54 20㎡
介護居室相部屋 あり 7 14 40㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 61か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 61か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 食堂は、グランドダイニング１階とサブダイニング２階とに設けております。食堂は多目的ルームと兼用です。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） エントランスホール、健康管理室、スタッフステーション、事務室、応接室、機能訓練室、ビューティールーム（歯科検診室兼用）、職員休憩室、男女更衣室、洗濯室、汚物処理室、倉庫、駐車場、駐輪場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室内、共用廊下等全てバリアフリーにしております。
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,832.5㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 2020/11/1 終 2050/10/31
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,819.64㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 2020/11/1 終 2050/10/31
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ソナーレ駒沢公園
電話番号 03-5787-6133
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ご入居者が心身ともに充実安定した健やかな日常生活ができるよう事業者が老人福祉法、介護保険法、消費者契約法、その他の関係法令、都道府県の有料老人ホーム設置運営指導指針を遵守し、ご入居者に対し、目的施設への入居と終身にわたる利用を承諾し、且つ入居契約書第８条に定めるサービス（以下「各種サービス」という。）を終身にわたって提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
11,088,000円 58,950,000円 23,760,000円 54室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
29,400,000円 76,500,000円 41,256,000円 7室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日から
初期償却率（％） 0％
償却年月数 42～75ヶ月　入居時の満年齢によって異なる。
留意事項
解約時返還金の算定方法 返還金＝前払金－月額単価×経過月数
入居してから１ヶ月経過ごとに月額単価を償却します。契約終了時は償却残高を返還いたします。
（月途中での入退去の場合１ヶ月を30日として日割り計算し、１円未満の端数は切り捨て）
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 保全先：不動産信用保証株式会社
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 130,170円
留意事項 居室の電気水道代、共用部分の電気水道ガス代、厨房委託費、居室及び共有施設の維持管理に伴う事務・管理部門の人件費、備品消耗品費等の諸費用
食費 あり （その費用の額） 39,300円
留意事項 食材費　1日3食を30日提供した金額
朝食400円　昼食460円　夕食450円　（税込　消費税軽減税率対象）
食事の欠食は３日前までに申し出頂きます。３日前以降にキャンセルした場合は、上記の料金をご負担いただきます。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 自立：184,800円　　　　　　要介護3：110,000円　　　　　　
要支援1：118,800円　　　　要介護4：107,800円
要支援2：116,600円　　　　要介護5：105,600円
要介護1：114,400円
要介護2：112,200円
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 週2回を超える入浴(1時間まで)：1人介助￥1,650/回。2人介助￥3,300/回(税込)
外出介助の付き添いサービス　1,650円/30分
健康状態に関係なく居室配膳下膳サービス　550円/回　等
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
394,000円 914,000円 422,000円 61室
留意事項 月払いプランのみ
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 管理費、食材費、上乗せ介護費（要介護度別）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 介護保険サービス自己負担額1割～3割

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週3回目から／1650円／回
特浴介助 あり なし あり 二人介助1650円／回
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし ケアプランによる
通院介助（協力医療機関） なし なし あり
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 実費
生活サービス
居室清掃 あり なし なし 週２回
リネン交換 あり なし なし 週1回及び必要時
日常の洗濯 あり なし あり 週2回及び必要時、ドライクリーニングは実費
居室配膳・下膳 あり なし あり 健康状態等により居室での食事が適当な場合は無料。健康状態に関係なくご利用者の希望による場合は、550円／回（税込）
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし 応相談
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 週1回・指定日。送料及び手数料は自己負担
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり ネット販売は一部対応
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 実費／年2回
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり タクシー代等は実費
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 実費
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし あり
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