介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年09月30日14:22 公表

グッドタイムホーム・多摩川

記入日：2025年07月23日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒144-0056　東京都大田区西六郷４丁目２９番１号　グッドタイムホーム・多摩川
連絡先
Tel：03-5710-9006／Fax：03-5710-9010

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　じゃぱんらいふでざいん
株式会社ＪAPANライフデザイン
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4010701015390
法人等の主たる
事務所の所在地

〒107-0052

東京都港区赤坂１－７－１　赤坂榎坂ビル4階
法人等の連絡先 電話番号 03-5549-2600
ＦＡＸ番号 03-5549-2660
ホームページ あり
http://www.japan-lifedesign.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 伊東　鐘賛
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 2004/04/21
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 「グッドタイムホーム・調布」
「グッドタイムホーム・不動前」		 調布市小島町2-3-6
品川区西五反田5-25-13
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 「グッドタイムホーム・調布」
「グッドタイムホーム・不動前」		 調布市小島町2-3-6
品川区西五反田5-25-13
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐっどたいむほーむ・たまがわ
グッドタイムホーム・多摩川
事業所の所在地 〒144-0056 市区町村コード 大田区
（都道府県から番地まで） 東京都大田区西六郷４丁目２９番１号
（建物名・部屋番号等） グッドタイムホーム・多摩川
事業所の連絡先 電話番号 03-5710-9006
FAX番号 03-5710-9010
ホームページ あり
http://www.japan-lifedesign.com/tamagawa/
介護保険事業所番号 1371106822
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 野村　和子
職名 ホームマスター（施設長）
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2009/09/01
指定の年月日 介護サービス 2009/09/01
介護予防サービス 2009/09/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2009/09/01
介護予防サービス 2009/09/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2009/09/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
京浜急行線「六郷土手」駅　徒歩約６分（４５０ｍ）
JR「蒲田」駅　バス２０分「高畑神社」下車徒歩１分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
介護職員 10人 0人 3人 3人 16人 14.5人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 0人 0人 3人 0人 3人 2.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 3人 1人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 1人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
介護職員 10人 0人 3人 3人 16人 14.2人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 3人 0人 3人 2.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 2人 2人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 1人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士、介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 1人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 1人 5人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 3人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 2人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・介護技術基礎研修
・医療知識基礎研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１．常にご入居者様の目線にたった笑顔で心のこもったサービスを目指します。
２．ご入居者様の自立促進と尊厳を支え、豊で潤いのある最良の人生を創造していただけるよう、最適かつ高品質な介護サービスのご提供を目指します。
３．ご入居者様やご家族様の声を大切にし、日々のサービス向上に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
１．週間計画に基づいたプログラムの提供（個別療法、集団療法）
２．アセスメントに基づいた各入居者の運動機能に関する課題抽出
３．活動性の低下原因の明文化を図り、原因に対してのアプローチの実践
４．対処療法に終始するのではなく、事前対応に心がける。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 多摩いぐさクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 多摩いぐさクリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 オカムラ歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護は一般居室と供用部（食堂や浴室など）で受けられます。介護を要する状態になったことによる介護居室等への
住み替えはありません。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 事業者がより適切な介護を行うことを目的として、介護の状況等により一定の監察期間をおき、医師又は看護師の意見を踏まえ、本人の意思等を確認したうえで、一般居室を変更していただく場合があります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室の権利は、変更のうえ継続し、面積増減による費用の調整は原則行いません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 自立者である入居者が「指定特定施設入居者生活介護等」のサービスの提供を希望したときや事業者がより適切な介護等を行うために当該サービスが必要であると判断したときは、入居契約に定める手続きを経て、入居者は介護保険法令等に基づく要支援、要介護の認定を申請し、当該サービスを受けられるよう手続きを行なっていただきます。
契約の解除の内容 事業者は、以下の事項により、30日前の契約解除を通告し、契約を解除することができます。
（1）入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
（2）月額利用料、その他の費用の支払いを正当な理由なく、2カ月以上遅滞したとき
（3）入居者の病状が、常時医療的処置を要すると、事業者の指定する医師または看護職員の意見を踏まえ、判断されるとき
（4）入居者の行動・病状が他の入居者又は従業員の健康・心身・生活に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する事業者の有料老人ホームとしての通常の介護方法及び及び接遇方法でこれを防止することができないとき（暴力、暴言、奇声、奇行、窃盗行為、他居室への無断侵入、伝染病、感染症等）
（5）入居者及びその家族又は身元引受人・返還金受取人・代理人から社会通念上良識を逸脱する苦情申し立てがあり、通常の解決方法ではそれを解決できないとき
（6）本契約の規定及び管理規程、その他施設が定める諸規則に違反があったとき
（7）天災地変、関係法令の改変、その他やむを得ない事由により、継続的な施設の運営が困難となった場合
入居者は、事業者に30日前に所定の書式で契約解除の申し入れを行うことにより、本契約を解除することができます。
体験入居の内容 体験入居は1泊2日5,500円でご利用いただけます。※朝・夕2食付。連泊は最大7日間までとし、昼食は1食につき別途880円必要となります。
入居定員 47人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 1人 0人 5人 7人
８５歳以上 11人 6人 7人 3人 3人 30人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 2人 1人 3人
入居者の平均年齢 89歳
入居者の男女別人数 男性 11人 女性 30人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 1人 0人 0人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 3人 1人 3人 2人 9人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 2人 6人 24人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 35 16.46㎡
一般居室相部屋 あり 3 6 31.75㎡
3 6 32.86㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 41か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 41か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 シャワー、緊急通報設備等
食堂の設備状況 ２階、３階、４階各ダイニング、テレビ、洗面台各設置
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ロビー、ラウンジ、ケアステーション、健康相談室、ダイニング（食堂兼機能訓練室）、理美容室、応接室、洗濯室、エレベーター１機、屋上庭園等を配備しています。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 一般居室・共用部ともに高齢者の生活に配慮し、できる限りバリアフリー化に努めています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器、誘導灯等、各種設備を設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 828.77㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 2009/09/01 終 2029/09/01
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,911.57㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2009/09/01 終 2029/09/01
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 生活相談窓口
電話番号 03-5710-9006
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項 なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 当ホームでは要介護者２．５名に対しケアスタッフ１名を配置し、身体状況に応じたきめ細やかな介護サービスの提供を実践します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
5,760,000円 15,360,000円 9,600,000円 35室
留意事項 【入居契約】
○内容：
契約期間内における入居者が居住する居室及び利用する供用施設等の利用権取得のための費用　　　（家賃相当分、非課税）
○料金：
I．要介護者／「基本プラン」
●対象者：入居契約時に要介護１～３の方
シングルタイプ（１６．２８～１７．０９平方メートル）９６０万円　償却期間５年（６０ヶ月）
ツインタイプ（３１．７５～３２．８６平方メートル）１，９２０万円　償却期間５年（６０ヶ月）
II．要介護者／「減額プラン」
●対象者：入居契約時に９０歳以上の要介護者または要介護４・５の方
シングルタイプ（１６．２８～１７．０９平方メートル）５７６万円　償却期間３年（３６ヶ月）
ツインタイプ（３１．７５～３２．８６平方メートル）１，１５２万円　償却期間３年（３６ヶ月）
III．要支援・自立者
●対象者：入居契約時に要支援または自立者の方
シングルタイプ（１６．２８～１７．０９平方メートル）１，５３６万円　償却期間８年（９６ヶ月）
ツインタイプ（３１．７５～３２．８６平方メートル）３，０７２万円　償却期間８年（９６ヶ月）
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
11,520,000円 30,720,000円 19,200,000円 6室
留意事項 【入居契約】
○内　容：
　契約期間内における入居者が居住する居室及び利用する共用施設等の利用権取得のための費用。　　（家賃相当分、非課税）
○料金表：要介護者「基本プラン」
I．要介護者／「基本プラン」
●対象者：入居契約時に要介護１～３の方
ツインタイプ（３１．７５～３２．８６平方メートル）１，９２０万円　償却期間５年（６０ヶ月）
II要介護者／「減額プラン」
●対象者：入居契約時に９０歳以上の要介護者または要介護４・５の方
ツインタイプ（３１．７５～３２．８６平方メートル）１，１５２万円　償却期間３年（３６ヶ月）
III．要支援・自立者
●対象者：入居契約時に要支援または自立者の方
ツインタイプ（３１．７５～３２．８６平方メートル）３，０７２万円　償却期間８年（９６ヶ月）
※料金表の「ツイン（２人利用）」は入居者が同一条件（対象者区分）の場合。
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 入居契約における償却起算日
初期償却率（％） 30％
償却年月数 ３６～９６ヶ月
留意事項 ・前払金は、入居契約に定める償却起算日において要介護者30％相当、要支援・自立者20％相当を初期償却します。
・前期の残額を償却起算日以降、次の月次償却基準額で償却します。
　[月次償却基準額]
　　要介護者　　　：前払金×０．７÷償却期間
　　要支援・自立者：前払金×０．８÷償却期間
・前払金の償却は入院等不在期間においても進行（徴収）します。
・償却開始月や契約終了月における1ヵ月に満たない期間は、1ヵ月を30日とした日割計算によります。
・ツイン（2人利用）で、利用する2人が自立者と要介護の場合や「減額プラン」などにより各々適用内容が異なる場合、前払金はそれぞれのシングルの額を合算したものとし、償却方法もそれぞれの規定に基づきます。
・ツイン（2人利用）で、その一方が解約となり、1人で継続利用する場合、前払金の返還金の清算、月次償却基準額や償却方法の変更は行ないません。
・入居契約後に、自立者が要介護認定者（要支援・要介護）となった場合や要介護認定者が自立者となった場合、前払金の月次償却基準額や償却方法の変更は行ないません。
解約時返還金の算定方法 償却期間内に解約される場合は未償却部分を返還します。
(1)要介護者
　返還金目安＝前払金×０．７÷償却期間×未償却期間
(2)要支援・自立者
　返還金目安＝前払金×０．８÷償却期間×未償却期間
・償却期間を経過すると返還金はなくなりますが、前払金の追加徴収はありません。
・明渡しに伴う原状回復等のため費用を差し引かれることがあります。
▽シングル居室の返還金目安表
I要介護者「基本プラン」
○契約時要介護１～３（前払金）９６０万円
経過年数　１年　　２年　　３年　　４年　　５年
返還金　５３７　４０３　２６８　１３４　　０（単位／万円）
II．要介護者「減額プラン」
○契約時９０歳以上の要介護者または要介護４・５（前払金）５７６万円
経過年数　１年　　２年　　３年　　４年　　５年
返還金　２６８　１３４　　 ０（単位／万円）
III．要支援・自立者「基本プラン」
○要支援・自立者（前払金１，５３６万円）
経過年数　　１年　　２年　　４年　　６年　　８年
返還金　１０７５　９２１　６１４　３０７　　 ０（単位／万円）
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 前払金のうち、老人福祉法第２９条第５項、老人福祉法施行規則第１条の１３及び及び第２０条の１０の規定に基づく平成１８年３月３１日付厚生労働省告示第２６６号の規定により、保全措置を義務付けられている部分の返還債務につき、事業者は(株)みずほ銀行と保証委託契約を締結しています。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 116,743円
留意事項 管理費の構成は
・施設等運営費・維持管理費　〔Ｓ￥８１，５００・Ｔ￥１２２，０００〕
・水道光熱費（居室・共用部）〔Ｓ￥１８，５１４・Ｔ￥２７，７７１〕
・事務人件費　　　　　　　　〔Ｓ￥１２，０００・Ｔ￥１８，０００〕
・本部経費　　　　　　　　　〔Ｓ￥２０，０００・Ｔ￥３０，０００〕
※Ｓはシングル、Ｔツイン
食費 あり （その費用の額） 66,857円
留意事項 ・上記金額は１日３食１ヶ月利用時。
・食費は、食堂運営費と食材費で構成し、この額を基準額とします。
・食費のうち、食道運営費は不在期間においても徴収します。
・利用開始月や契約終了月における１ヶ月に満たない期間の食堂運営費は、１ヶ月を３０日よして日割り計算を行います。
・通常月の食材費は、欠食がある場合、１ヶ月を３０日（９０食）として欠食分を基準額から減算し、利用実績に基づき請求します。
・利用開始月及び契約終了月における１ヶ月に満たない期間の食材費は、実食分を積算し、利用実績に基づき請求します。
・費用の減算を行う欠食は前日１４：００迄の事前届出を要します。
光熱水費 あり （その費用の額） 18,514円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） ○内容：
要支援・要介護者に対して、特定施設入居者生活介護サービスを平成１２年３月３０日老企５２号により、直接処遇職員（介護職員・看護職員）を手厚く配置した特別介護費用の負担分。
○対象者：
要介護認定者（要支援・要介護）
○名称：
特別介護サービス費
○利用料：
（一人当たり）月額３１，５００円
○その他：
・利用開始月や契約終了月、不在期間発生月における１か月に満たない期間の特別介護サービス費は、入居実績に基づき、１ヶ月を３０日として、日割り計算を行います。
・費用は、開設前の費用設定時おいて、人員を基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づく推定額で算出しています。
・入居契約中に、要介護認定の資格を喪失した場合や自ら放棄した場合は、自動的に生活サポート費に移行します。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 別紙２「介護サービス等一覧表」における〔個別選択による有料サービス〕参照
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし あり なし
排泄介助・おむつ交換 なし あり なし
おむつ代 なし なし あり おむつ代は実費徴収。
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり なし
特浴介助 なし あり なし
身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし
機能訓練 なし あり なし
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり ・協力医療機関以外の通院介助は３０分で１０２９円、以後、３０分ごとに１０００円
生活サービス
居室清掃 なし あり なし
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし あり なし
居室配膳・下膳 なし あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 特別食は別途協議
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり カット代は実費負担。（要予約）
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり ３０分毎：１０２９円（要予約）（但し１０km圏内まで）
役所手続き代行 なし なし あり ３０分毎：１０２９円（要予約）（但し１０km圏内まで）
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 なし あり なし 看護師による健康相談は、費用に含み、訪問診療医は実費負担。
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 なし あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし 必要時都度、３０分毎：１０２９円（要予約）（但し１０km圏内まで）
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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