介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年09月30日14:22 公表

東急ウェリナ大岡山

記入日：2025年07月28日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒145-0062　東京都大田区北千束１丁目４５番６号　
連絡先
Tel：03-5701-6160／Fax：03-5701-6165

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

とうきゅううぇるねすかぶしきがいしゃ
東急ウェルネス株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3011001056762
法人等の主たる
事務所の所在地

〒142-0051

東京都品川区平塚二丁目18番19号
法人等の連絡先 電話番号 03-5797-9109
ＦＡＸ番号 03-5498-7055
ホームページ あり
http://www.tokyu-wellness.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 下山　洋一
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2008/05/28
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 3 オハナ池尻大橋 目黒区大橋一丁目8番3号
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 5 東急ウェリナ大岡山 東京都大田区北千束一丁目45番6号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 5 東急ウェリナ大岡山 東京都大田区北千束一丁目45番6号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) とうきゅううぇりなおおおかやま
東急ウェリナ大岡山
事業所の所在地 〒145-0062 市区町村コード 大田区
（都道府県から番地まで） 東京都大田区北千束１丁目４５番６号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5701-6160
FAX番号 03-5701-6165
ホームページ あり
http://www.tokyu-welina.jp/oookayama/
介護保険事業所番号 1371107291
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 纓田　健治
職名 総支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2010/09/01
指定の年月日 介護サービス 2010/09/01
介護予防サービス 2010/09/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/09/01
介護予防サービス 2022/09/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2010/09/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東急目黒線・大井町線「大岡山駅」より東方向60ｍ、徒歩1分、東急病院向かい側
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 あり

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 4人 0人 0人 0人 4人 4人
看護職員 14人 0人 1人 0人 15人 14.8人
介護職員 38人 0人 7人 0人 45人 42.3人
機能訓練指導員 3人 0人 3人 0人 6人 4.1人
計画作成担当者 3人 0人 1人 0人 4人 3.7人
栄養士 2人 0人 0人 0人 2人 2人
調理員 12人 1人 12人 1人 26人 18人
事務員 16人 0人 1人 0人 17人 16.5人
その他の従業者 11人 1人 39人 1人 52人 29.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 23人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 17人 0人 2人 0人
介護支援専門員 3人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 2人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 2人
言語聴覚士 0人 0人 0人 1人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 6人
平均時の人数 6人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 4人 0人 0人 0人 4人 4人
看護職員 14人 0人 1人 0人 15人 14.8人
介護職員 38人 0人 7人 0人 45人 42.3人
機能訓練指導員 3人 0人 3人 0人 6人 4.1人
計画作成担当者 3人 0人 1人 0人 4人 3.7人
その他の従業者 11人 1人 39人 1人 52人 29.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 23人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 17人 0人 2人 0人
介護支援専門員 3人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 2人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 2人
言語聴覚士 0人 0人 0人 1人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 准看護師・介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 1人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 4人 1人 2人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 3人 0人 7人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 7人 0人 12人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 4人 0人 10人 2人 3人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 7人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 1人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 月1回程度の全社員対象研修、キャリア別研修、セキュリティ研修や外部講師によるマナー講習等の実施。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・安心・安全を基盤に、大きな信頼を築きます。
・感謝を忘れずに、責任をもって行動します。
・知識や技能を磨き、品質と価値を追求します。
・公平・公正で、透明な意思決定をします。
・地域社会との調和を図り、共に発展します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
心身機能の維持・回復を図ることにより、利用者が出来る限り自立した日常生活を継続することができるよう、機能訓練指導員・看護・介護スタッフによる生活リハビリやレクリエーション等を行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ・東急株式会社　東急病院　・医療法人社団　鳳優会　・医療法人社団　至高会　たかせクリニック　・医療法人ドクターナカムラ　ドクターナカムラ目黒本町医院　・みいクリニック代々木　・医療法人社団 健身会 さくら中央クリニック　・医療法人社団 青い鳥会
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 東急株式会社　東急病院
協力歯科医療機関 あり その名称 デンタルオフィス桜新町
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
■一般居室
一般居室・サポートリビング・一時的な介護居室の利用　
■介護居室
サポートリビング・介護居室・介護フロア
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ■一般居室
【判断基準】
入居者が次のいずれかに該当した場合。
(1)入居者が退院後や急な体調不良等、病中・病後の一時的に静養が必
　要な場合
(2)一時的な体調不良や知的判断能力、運動機能の低下により、自立し
た生活が困難な場合
(3)感染症の疑いがある場合
【手続き】
(1)事業者の指定する医師や看護師の意見を聴く
(2)入居者または身元引受人の意思を聴く
(3)静養室は事業者が指定する
(4)使用期間は最長6か月を限度とする
以上の手続きを経て、一般居室から静養室に一時的に移っていただきます。
■介護居室
【判断基準】
入居者が次のいずれかに該当した場合。
(1)入居者が退院後や急な体調不良等、病中・病後の一時的に静養が必
　要な場合
(2)感染症の疑いがある場合
【手続き】
(1)事業者の指定する医師や看護師の意見を聴く
(2)入居者または身元引受人の意思を聴く
(3)静養室は事業者が指定する
(4)使用期間は最長6か月を限度とする
以上の手続きを経て、介護居室から静養室に一時的に移っていただきます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 従前の居室を利用する権利は継続します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 一時的に使う介護居室の仕様を記載。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ■一般居室
【判断基準】
介護保険上の要介護認定を受け、要介護状態と判断された方で、次の
いずれかに該当した場合。
(1)介護に必要な時間やタイミングが予測困難であり、または所定の時
間を超える場合
(2)加齢等による理解能力や運動能力の衰えから、常時見守りが必要な
　場合
(3)医学的なニーズが高いため、介護居室の住み替えが入居者の身体的
　安全・精神的安定に有効な場合
(4)共用部での共同生活に支障をきたす可能性がある場合　
【手続き】
(1)事業者の指定する医師や看護師、総支配人、及び入居者の日常生活
　や精神状態等を常時観察している従業員に意見を聴く
(2)緊急やむを得ない場合を除いて最短3か月、最長6か月の観察期間
　を設ける
(3)入居者及び身元引受人と協議し、同意を得る
(4)介護居室は、事業者が入居者または身元引受人の意見を聴き、事業
　者が指定する
(5)住み替え後の居室及び介護の内容、費用負担等について入居者及び
　身元引受人に説明を行う
■介護居室
下記の場合においては、介護居室から他の介護居室への移動を行う場合
があります。その場合は、次の判断基準に基づき下記の手続きを行いま
す。
【判断基準】
・事業者が他の介護居室への住み替えが適切であると判断した場合。
【手続き】
(1)事業者の指定する医師や看護師、総支配人、及び入居者の日常生活
　や精神状態等を常時観察している従業員に意見を聴く
(2)入居者及び身元引受人と協議し、同意を得る
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ■一般居室
　上記の手続を経て、住み替え前の一般居室の利用権は、新たな介護居室の利用権に移行します。一般居室入居金（一時金方式）の償却期間内にこの権利移行がある場合は、ご入居いただいていた一般居室の入居時支払金の未償却残金について、調整させていただきます。また介護居室において、あらかじめ定められている月払いの利用料等の費用をお支払いただきます。
　なお、2人入居の場合は2人とも介護居室に住み替えた際にこの権利移行を行います。
■介護居室
　移行後の介護居室の利用権となります。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 介護居室の仕様になります
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 従前の居室を利用する権利は継続します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ■一般居室
(1)原則として満年齢が65歳以上の方。
(2)入居時に身の回りのことが自分で出来る程度の健康な方。
(3)介護保険上の要介護認定を受けて、「自立」と判断された方。
（詳細は個別にご相談させていただきます）
(4)規定の入居時支払金及び月払いの利用料等の支払が可能な方。
(5)公的医療保険及び介護保険の被保険者の資格を有する方。
(6)施設で定める規定を順守し、共同生活が円満に出来る方。
(7)身元引受人、連帯保証人及び返還金受取人を１人以上立てら
　れる方。
(8)2人入居の場合は、ともに原則として満年齢が65歳以上の方
で、ご夫婦であるか、または3親等以内の関係の方。
　3人以上の入居は認められません。　　　
【入居途中の入居者の追加の条件】
　一般居室にお1人で居住しているときに、入居契約に記載の入居予定日から5年以内に1度限り、事業者に対して入居者の追加を申し出ることができます。入居者の追加を希望される場合には、身元引受人、連帯保証人及び返還金受取人の全ての同意を得て、事業者に対して申し出て、事業者と協議のうえ、入居契約を再締結する必要があります（再締結する入居契約の入居予定日をもって従前の入居契約は失効します）。
　なお、入居者がお1人で居住しているときに、入居者の追加を希望される場合には、2人入居追加金に加えて、入居時支払金・月払い利用料を新たに支払う場合があります。
■介護居室
(1)原則として満年齢が70歳以上の方。
(2)加齢による身体機能の低下または認知症等により、常時介護を
必要とされる方
(3)原則として、介護保険上の要介護認定を受け、「要介護」と判
断された方。
(4)規定の入居時支払金及び月払いの利用料等の支払が可能な方
(5)公的医療保険及び介護保険被保険者の被保険者の資格を有す
る方。
(6)他の入居者に伝染する疾病（感染症）に罹患していない方。
(7)自傷・他傷の恐れのない方。
(8)身元引受人、連帯保証人及び返還金受取人を1人以上立てら
れる方。
契約の解除の内容 【契約の終了】
　次のいずれかに該当する場合に、入居契約は終了するものとします。
(1)入居者が死亡したとき
（2人入居の場合はどちらとも死亡したとき）
(2)事業者が下記（事業者からの契約解除）に基づき解除を通告し、予告期間が満了したとき
(3)入居者が下記（入居者からの解約）に基づき解約を行ったとき
(4)目的施設の全部または重要な部分が滅失毀損され、正常な利用が困難な状態になったとき
【事業者からの契約解除】
　事業者は、入居者が次のいずれかに該当し、かつ、そのことが入居契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、下記に規定した手続きにより、入居契約を解除することがあります。
(1)入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
(2)月払いの利用料その他の支払いを、督促を受けたにもかかわらず2か月以上遅滞したとき
(3)施設で定める規定に違反したとき
(4)入居者の行動が、他の入居者または従業員の身体または財産に危害を及ぼし、または、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
(5)入居者、同居者、身元引受人、連帯保証人、返還金受取人が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成三年
　五月十五日法律第七十七号）第二条第六号に規定する暴力団員であることが判明したとき
(6)入居者が、公的医療保険または介護保険の被保険者の資格を失ったとき
(7)事業者の名誉・信用を毀損する等、事業者に対する背信行為を行ったとき
【入居予定日前の解除】
　入居者は、入居契約表題部記載の契約締結日から14日以内（契約締結日は含まない）で、かつ表題部記載の入居予定日の前日までであれば、書面によって事業者に通知することにより、入居契約を解除することができます。この場合、事業者は、入居者に対して受領済みの入居契約表題部記載の入居時支払金を全額無利息で返還します。
　入居者は、契約締結日から15日以降（契約締結日は含まない）入居契約表題部記載の入居予定日の前日までに、書面によって事業者に通知することにより、入居契約を解除することができます。この場合、事業者は、入居者に対して、受領済みの入居契約表題部記載の入居時支払金を全額無利息で返還します。
　ただし、事業者は入居者に対して、事業者において発生した費用の実費を徴収します。
　なお、入居者は、上記の解除を撤回することはできません。
　事業者は、入居者が次のいずれかに該当するときは、入居契約を解除することができます。この場合、事業者は、入居者に対して、事業者において発生した費用の実費を徴収します。
(1)入居審査等に関する書類における重大な不実記載等、不正な手段で入居しようとしていることが入居契約表題部記載の入
居予定日の前に判明したとき
(2)正当な理由がなく入居契約表題部記載の支払期日までに入居契約表題部記載の入居時支払金を支払わなかったとき
【90日以内の契約終了】
入居契約表題部記載の入居予定日から90日以内（入居予定日を含む）において、入居者からの解約の申し出がなされた場合、または入居者の死亡による契約終了の場合は入居契約の規定に関らず、受領済みの入居時支払金及び月払いの利用料等の全額から居室明け渡し日までの目的施設の利用の対価として入居契約表題部記載の１日当たりの利用料、日割計算に基づく月払い利用料、各種サービスに基づく利用料及び原状回復費用等を差し引いたうえで、居室の明け渡しを受けた後90日以内（居室明け渡し日を含む）にその差引残額を無利息で入居者に返還することとします。
体験入居の内容 体験入居あり
期間：6泊7日（分割可能）
費用：1人6,600円/日・2人11,000円/日
※食事その他サービスの利用に応じて別途費用をご負担頂きます。
入居定員 276人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 3人 0人 1人 0人 6人
８５歳以上 18人 13人 6人 4人 5人 46人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 5人 0人 0人 5人
７５歳以上８５歳未満 31人 2人 2人 35人
８５歳以上 41人 7人 13人 61人
入居者の平均年齢 87.2歳
入居者の男女別人数 男性 41人 女性 112人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 80.6％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 1人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 2人 1人 1人 4人 4人 12人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 0人 1人 2人
その他 1人 0人 0人 1人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 7人 51人 44人 45人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 111 ㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 54 21.85㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 3 1 21㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 16か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 12か所
個室の便所の設置数 165か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 165か所
浴室の設備状況
浴室の総数 123か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
116か所 2か所 2か所 3か所
その他の浴室の設備の状況 緊急コール
食堂の設備状況 1階 ダイニング 　　　305.5平方メートル 82席
1階　　　プライベートダイニング2室　　　 35.8平方メートル　　12席
2階 　　介護フロアダイニング　　 　　　180.6平方メートル 　18席
3階 　　介護フロアダイニング　　　　 　180.6平方メートル 　18席
4階 　　介護フロアダイニング　　 　　　180.6平方メートル 　18席
4階 サポートリビング 148.1平方メートル 18席
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容） ●屋外　・庭園・駐車場
●地下1階　・駐車場・駐輪場・グルーミングコーナー
●1階　・テラスラウンジ・カフェラウンジ・ウェイティングラウンジ・プレイルーム
　　　　・ミュージックスタジオ・アトリエ・ウェリナホール・喫煙室・クリーンルーム
●2階　・エントランスラウンジ・メールコーナー・応接室(3室）・会議室・クリーンルーム
●3階　・ゲストルーム・和室・ビューティーサロン・喫煙室・クリーンルーム
●4階　・トレーニングルーム・健康管理室・健康相談室・クリーンルーム
●5階　・ウェリナスパ（バスラウンジ）・エステサロン・スカイラウンジ・クリーンルーム・スカイガーデン
●6階　・クリーンルーム
●7階　・クリーンルーム
●8階　・クリーンルーム
バリアフリーの対応状況
（その内容） 廊下、階段に手摺を設置。
庭園の一部、5階ウェリナスパ（大浴場、バスラウンジ）、エステサロンを除き、車椅子での移動が可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備消防機関へ通報する火災報知設備消火器スプリンクラー設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 9,774.02㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2010/09/01 終 2030/8/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 19,780.06㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2010/09/01 終 2030/08/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 東急ウェリナ大岡山
電話番号 03-5701-6160
対応している時間 平日 9時30分～17時30分
土曜 9時30分～17時30分
日曜 9時30分～17時30分
祝日 9時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等
（1）窓口の名称
　(1)公益社団法人全国有料老人ホーム協会
　(2)大田区福祉部介護保険課
(3)東急ウェルネス株式会社本社
(4)東京都国民健康保険団体連合会　苦情相談窓口
（2）電話番号
　(1)03-3548-1077
　(2)03-5744-1655
(3)03-5759-9109
(4)03-6238-0177
（3）対応している時間
　(1)平日10時00分～17時00分　土日・祝日定休
　(2)平日 9時00分～17時00分　土日・祝日定休
(3)平日 9時30分～17時30分　土日・祝日定休
(4)平日 9時00分～17時00分　土日・祝日定休
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） (1)お一人おひとりの個性を尊重し、個人の尊厳を大切にしながら、ご自分らしい快適な暮らしのお手伝いをさせていただきます。
(2)お元気なときも、介護が必要なときも、一時的に体調を整える必要があるときも、それぞれの状態に適した最適なサービスをさせていただきます。
(3)手厚い人員を揃えることにより、きめ細かいサービスをさせていただきます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 一般居室入居金（前払金方式）・一般居室２人入居追加金（前払金方式）・介護居室入居金（前払金方式）
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
74,700,000円 292,000,000円 101,900,000円 室
留意事項 【一般居室入居金（前払金方式）】※上記金額は80歳で入居の場合
・前払金方式を選択した場合のみ必要となるものであり、月払い方式を選択した場合は不要です。
・一般居室入居金（前払金方式）の金額は、入居時点の入居者の年齢、居室の広さや条件によって異なります。
・入居者が居住する居室、及び利用する共用部等の家賃相当額です。
・建物設備・什器備品に関わる賃借料・購入費・保守修繕費・管理人件費を基礎とし、近傍家賃
　を参照して算出しています。

『一般居室入居金（前払金方式）』
　一般居室入居金＝月額単価×想定居住期間＋想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備え
　て受領する額（入居金の15％）

　一般居室入居金のうち15％を想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額
　として受領し、85％を家賃相当額として年齢別に設定した想定居住期間で均等償却します。
　2人入居の場合は、若い方の年齢で設定します。
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
18,000,000円 18,000,000円 18,000,000円 室
留意事項 【一般居室2人入居追加金（前払金方式）】　18,000,000円
・2人入居追加金の支払方法について、前払金方式を選択した場合のみ必要となるものであり、月払い方式を選択した場合は不要です。
・入居者が2人の場合のみ必要となるものであり、入居者が1人の場合は不要です。
・2人の入居者が共用部等を利用するための追加家賃相当額です。
・建物賃借料、設備費、修繕費、管理事務費等を基礎とした共用部等の費用、追加利用する介護居室の想定居住期間及び想定発生率を勘案して算出しています。
・介護居室への住み替えに伴う金額の変更はございません。
・入居者の1人が介護居室、または2人とも介護居室に住み替えた場合、2部屋目として利用する介護居室に関わる介護居室入居金の追加の費用は頂きません。

『2人入居追加金（前払金方式）』　
　2人入居追加金＝月額単価×想定居住期間＋
　想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（2人入居追加金の15％）

2人入居追加金のうち15％を想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額として受領し、85％を家賃相当額として180か月（15年）で均等償却します。
　2人入居追加金　　
　　18,000,000[入居金]＝85,000円[月額単価]（端数がある場合、最終月にて調整いたします。）
　　×180か月[想定居住期間]＋（2人入居追加金×15％）[想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額]
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
34,488,000円 34,488,000円 34,488,000円 54室
留意事項 【介護居室入居金（前払金方式）】　34,488,000円
・前払金方式を選択した場合のみ必要となるものであり、月払い方式を選択した場合は不要です。
・入居者が居住する居室、及び利用する共用部等の家賃相当額です。
・建物設備・什器備品に関わる賃借料・購入費・保守修繕費・管理人件費を基礎とし、近傍家賃
　を参照して算出しています。
『介護居室入居金（前払金方式）』
　介護居室入居金＝月額単価×想定居住期間＋
　想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（入居金の15％）
　　
　介護居室入居金のうち15％を想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する
　額として受領し、85％を家賃相当額として72か月（6年）で均等償却します。
　　
　介護居室入居金　
　　34,488,000円[入居金]＝407,150円[月額単価]（端数がある場合、最終月にて調整いたし
　　ます。）×72か月[想定居住期間]＋（入居金×15％）[想定居住期間を超えて契約が継
　　続する場合に備えて受領する額]
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 15％
償却年月数 【介護居室入居金（前払金方式）】72ヶ月　【一般居室入居金（前払方式）】入居時年齢により異なる（75歳の場合は180ヶ月）【一般居室2人入居追加金（前払方式）】180ヶ月
留意事項 【一般居室入居金（前払金方式）】
・入居時年齢の平均余命を勘案して想定した居住期間等により、設定しています。
・入居者が2人の場合は、いずれか若い方の年齢に基づき定めます。
・介護居室に住み替えた場合（入居者が2人の場合は両者とも住み替えた場合）、住み替え時点の償却期間の残り（償却期間月数－経過月数）が、介護居室の介護居室入居金
　（一時金方式）償却期間72月（6年）よりも長い場合、
　償却期間は住み替え時点から介護居室の介護居室入居金
　（前払金方式）償却期間72月（6年）に変更します。
【一般居室2人入居追加金（前払金方式）】
・初期償却率及び償却期間は、すべての方が同一です。
・当社想定の平均入居時年齢の平均余命を勘案して想定し
　た居住期間等により設定しています。
解約時返還金の算定方法 【一般居室入居金（前払金方式）】
・想定居住期間内に契約が終了した場合
　一般居室入居金（前払金方式）×85％×（想定居住期間月数－経過月数）÷想定居住期間月数
・想定居住期間経過後に契約が終了した場合
　返還金はありませんが、一般居室入居金（前払金方式）の追加徴収も行いません。
・入居者が2人の場合は、両者とも退去したときに契約が終了するものとします。
【一般居室2人入居追加金（前払金方式）】
・想定居住期間内に入居者の2人のうちどちらか1人が退去した場合、または契約が終了した場合
　2人入居追加金（前払金方式）×85％×（想定居住期間月数－経過月数）÷想定居住期間月数
・想定居住期間経過後に入居者の2人のうちどちらか1人が退去した場合、または契約が終了した場合、返還金はありませんが、2人入居追加金の追加徴収も行いません。
【介護居室入居金（前払金方式）】
・想定居住期間内に契約が終了した場合
　介護居室入居金（前払金方式）×85％×（想定居住期間月数－経過月数）÷想定居住期間月数
・想定居住期間経過後に契約が終了した場合
　返還金はありませんが、介護居室入居金（前払金方式）の追加徴収も行いません。

※月途中の入退去について月次償却額を30で除した額を日割り計算します。
※月額利用料については、別途日割り精算します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 一般居室入居金（前払金方式）の返還金及び一般居室2人入居追加金（前払金方式）、介護居室入居金（前払金方式）については、東京急行電鉄株式会社にその全額を連帯して保証させるものとします。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 152,900円
留意事項 《内訳》
【生活サービス費】　月額60,500円／人
・フロント・コンシェルジュ・各種生活支援等に関わるサービススタッフの人件費、人材の採用及び育成費用、イベント・アクティビティ等の実施に関わる諸経費、共用部の運営に関わる消耗品費等です。
＜一般居室＞
・２人入居の場合は、月額121,000円／２人となります。

【施設管理費】
＜一般居室＞
月額92,400円／室
・施設全体の管理事務に関わる人件費及び諸経費、一般居室及び共用部の清掃維持に関わる諸経費等です。居室における、ＮＨＫ受信料、ケーブルテレビ・インターネット接続料金を含みます。
・介護居室に住み替えた場合、介護居室入居について定めた額（月額118,800円／室）となります。
・２人入居のいずれか１人が介護居室に住み替えた場合、介護居室入居について定めた額（月額118,800円／室）を追加でお支払いいただきます。この場合は月額211,200円／２室となります。
・２人入居の２人とも介護居室に住み替えた場合、介護居室入居について定めた額（月額118,800円／室）の２室分をお支払いいただきます。この場合は月額237,600円／２室となります。

＜介護居室＞
　月額118,800円／室
・施設全体の管理事務に関わる人件費及び諸経費、介護居室及び共用施設の清掃維持に関わる諸経費等です。居室におけるＮＨＫ受信料、ケーブルテレビ・インターネット接続料金、及び水道光熱費を含みます。《内訳》生活サービス費（60,500円/室）
食費 あり （その費用の額） 38,500円
留意事項 【食事基本料】38,500円
喫食数に係わらずご負担いただく食事基本料として､月額38,500円/人を含んでいます。食事基本料には、ダイニング・厨房運営に係わる人件費及び諸経費を含んでいます。


ダイニング利用の場合（1食あたり）
朝食466円/　昼食660円　夕食1,056円　
※30日召し上がった場合、1日あたり2,182×30日＝65,460円　が別途掛かります。
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 介護居室は施設管理費に含む
（一般居室は実費）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 【ヘルスサポート費】　月額71,500円／人
・自立の方の場合、健康診断・人間ドックの委託費、提携医・看護師による健康管理・健康相談の諸経費、２４時間常駐による緊急時対応及びサポートリビング・静養室における疾病時の生活支援等に関わる看護師・ケアスタッフの人件費、リハビリサービスに関わる機能訓練指導員の人件費等です。
・要介護認定者の場合、介護保険法令等に規定する特定施設入居者生活介護として給付される介護報酬の基準を上回る1.5:1の看護・介護職員を配置し、手厚い介護を提供するための費用に充当します。
＜一般居室＞
・２人入居の場合は、月額143,000円／２人となります。
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
479,000円 1,872,000円 円 室
留意事項 ＜一般居室＞
【一般居室入居金（月払い方式）】　479,000～1,872,000円／月
・月払い方式を選択した場合のみ必要となるものであり、前払金方式を選択した場合は不要です。
・一般居室入居金（月払い方式）の金額は、居室の広さや条件によって異なります。
・入居者が居住する居室、及び利用する共用部等の家賃相当額です。
・建物設備・什器備品に関わる賃借料・購入費・保守修繕費・管理人件費を基礎とし、近傍家賃を参照して算出しています。
・介護居室に住み替えた場合は、介護居室入居について定めた額（479,000円／月）となります。
【２人入居追加金（月払い方式）】　100,000円／月
・２人入居追加金の支払方法について、月払い方式を選択した場合のみ必要となるものであり、前払金方式を選択した場合は不要です。
・入居者が２人の場合のみ必要となるものであり、入居者が１人の場合は不要です。
・２人の入居者が共用部等を利用するための追加家賃相当額です。
・建物賃借料、設備費、修繕費、管理事務費等を基礎とした共用部等の費用、追加利用する介護居室の想定居住期間及び想定発生率を勘案して算出しています。
・介護居室への住み替えに伴う金額の変更はございません。
・入居者の１人が介護居室、または２人とも介護居室に住み替えた場合、２部屋目として利用する介護居室に関わる介護居室入居金（前払金方式）の追加の費用は頂きません。
＜介護居室＞
【介護居室入居金（月払い方式）】　479,000円／月
・月払い方式を選択した場合のみ必要となるものであり、前払金方式を選択した場合は不要です。
・入居者が居住する居室、及び利用する共用部等の家賃相当額です。
・建物設備・什器備品に関わる賃借料・購入費・保守修繕費・管理人件費を基礎とし、近傍家賃を参照して算出しています。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり おむつ代実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週4回以上実費/1,650円
特浴介助 あり なし あり 全身清拭等　週4回以上実費/1,650円
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 予約制にて対応1650円/30分＋交通費実費
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 【一般居室】■自立月2回基本清掃実施■要支援・要介護週1回基本清掃実施、週2回トイレ・洗面清掃、ごみ捨て上記以外実費
リネン交換 あり あり あり 【一般居室】■自立清掃基本メニューから希望により選択可能■要支援・要介護必要に応じて、週1回実施
日常の洗濯 あり あり あり 【一般居室】■自立洗濯・クリーニング対応（実費）■要支援・要介護必要に応じて実施、クリーニング対応（実費）
居室配膳・下膳 あり あり あり 【一般居室】体調不良時は必要に応じて提供（看護師の判断）上記以外330円/回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり ご希望に応じて提供
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし 日程・範囲を決めて定期的に対応
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 予約制にて対応1650円/30分＋交通費実費
役所手続き代行 なし なし あり 1650円/30分＋交通費実費
金銭・貯金管理 あり なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり あり 定期健康診断、人間ドックそれぞれ年1回実施それ以外は別途保険診療
健康相談 あり あり なし 予約制：定期的に実施
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり なし あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし あり
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし 必要に応じて対応
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1650円/30分＋交通費実費
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり あり 協力医療機関は週2回程度・協力医療機関以外は週1回程度・交通費は毎回実費■要支援・要介護・協力医療機関は週3回以上、協力医療機関以外は週2回以上の場合は、1650円（税）/30分　・交通費は毎回実費
入院中の見舞い訪問 なし あり あり 協力医療機関は週2回程度・協力医療機関以外は週1回程度・交通費は毎回実費■要支援・要介護・協力医療機関は週3回以上、協力医療機関以外は週2回以上の場合は、1650円（税）/30分　・交通費は毎回実費
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