介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年09月30日14:23 公表

グランフォレスト田園調布

記入日：2025年08月13日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒145-0072　東京都大田区田園調布本町40番23号　グランフォレスト田園調布
連絡先
Tel：03-6715-6815／Fax：03-6715-6131

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

すみりんふぃるけあ
スミリンフィルケア株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1020001043202
法人等の主たる
事務所の所在地

〒160-0023

東京都新宿区西新宿２丁目３番１号　新宿モノリス２７階
法人等の連絡先 電話番号 03-5909-8750
ＦＡＸ番号 03-3340-8120
ホームページ あり
http://www.fillcare.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 福永　匡
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 2004/5/6
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 ディフォレスト練馬錦 東京都練馬区錦2-13-12
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 9 グランフォレスト学芸大学 東京都目黒区五本木3-13-26
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 6 グランフォレスト学芸大学 東京都目黒区五本木3-13-26
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐらんふぉれすとでんえんちょうふ
グランフォレスト田園調布
事業所の所在地 〒145-0072 市区町村コード 大田区
（都道府県から番地まで） 東京都大田区田園調布本町40番23号
（建物名・部屋番号等） グランフォレスト田園調布
事業所の連絡先 電話番号 03-6715-6815
FAX番号 03-6715-6131
ホームページ あり
https://www.fillcare.co.jp/facilities/denenchofu/
介護保険事業所番号 1371113547
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 船先　健収
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2023/10/1
指定の年月日 介護サービス 2023/10/1
介護予防サービス
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/10/1
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2023/10/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東急多摩川線「沼部」駅より徒歩約6分(450m)
東急東横・目黒線「多摩川」駅より徒歩約8分(650m)
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 4人 0人 2人 0人 6人 4.6人
介護職員 26人 0人 2人 0人 28人 27.6人
機能訓練指導員 1人 0人 5人 0人 6人 2.5人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 4人 0人 1人 0人 5人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 13人 0人 1人 0人
実務者研修 7人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 6人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 4人 1人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 4人 0人 2人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 4人 0人 1人 0人 5人 4.6人
介護職員 26人 0人 2人 0人 28人 27.6人
機能訓練指導員 1人 0人 5人 0人 6人 2.5人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 4人 0人 1人 0人 5人 4.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 13人 0人 1人 0人
実務者研修 7人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 6人 0人 3人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 4人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 4人 0人 1人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 1人 3人 4人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 6人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 3人 1人 10人 2人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 16人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 2人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 2人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 2人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 3人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 社内研修(法定研修)、eラーニング、入社時研修、新卒研修、管理者研修、プリセプター研修、海外人材研修、資格取得支援研修、介護技術研修、キャリアアップ研修、リーダー育成研修、スマートボーディング研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
安心して暮らせる運営を心掛けていきます。一人ひとりにあったサービスを提供し、入居者様、ご家族様の「希望」にお応えできるサービスを提供していきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
-
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） おうちの診療所目黒
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 同上
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 竹内内科小児科医院、ひかりホームクリニック、矢野医院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団マイスター　アペックスデンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室にて行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） "１．事業者からの申出による住み替えの場合
事業者は、入居者に対してより適切な介護を提供するために必要と判断する場合には、本契約に基づくサービスの提供の場所を目的施設内において変更する場合があります。この場合、事業者は居室の住み替え等により、入居者の権利や利用料金等に関し本契約に重大な変更が生じる場合は、次の各号の手続きを行います。
①事業者の指定する医師の意見を聴く
②入居者の意思を確認する
③入居者の身元引受人の意見を聴く
④緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける
⑤住み替え後の居室及び介護等の内容、権利の変動、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について入居者及び身元引受人に説明を行う。
⑥入居者の同意を得る。

２．入居者からの申出による住み替えの場合
事業者は、入居者から目的施設内におけるサービス提供の場所の変更の申出があった場合、その申出が施設運営上、支障が出る場合を除き、入居者の申出を認め、サービス提供場所の変更を行う場合があります。なお、入居者からの申出は指定の書式にて行うものとします。"
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） "１．事業者からの申出による住み替えの場合
居室の利用権は当初の居室から新しい居室に変更となります。
この場合、入居者は、居室の清掃費及び原状回復費はございません。

２．入居者からの申出による住み替えの場合
居室の利用権は当初の居室から新しい居室に変更となります。また、居室の変更による契約プランの変更は致しません。
この場合、入居者は、居室の清掃費及び原状回復費を負担しなければなりません。"
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 事業者は、入居者から事業者が運営する他の施設へのサービス提供の場所の変更の申出があった場合、その申出が施設運営上、支障が出る場合を除き、入居者の申出を認め、事業者が運営する他の施設へのサービス提供場所の変更を行う場合があります。なお、入居者からの申出は指定の書式にて行うものとします。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更にあたっては、目的施設における全ての契約を解約し、変更を希望される施設での新たな契約を締結して頂く事で、居室の利用権は現施設における居室から、新しい施設における居室に変更となります。この場合、入居者は、居室の清掃費及び原状回復費を負担しなければなりません。管理費等の月額利用料は移り住み先の料金へ変更になります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 契約締結時に原則満６５歳以上
医療ケア、認知症、その他、お客様の状態を確認させていただいた上で、入居可能か相談
契約の解除の内容 "１．事業者は、入居者が次の各号にいずれかに該当し、かつ、そのことにより本契約をこれ以上将来にわたって維持することが著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
（1）入居契約書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により、入居したとき
（2）月払いの利用料、その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき
（3）入居契約書第3条（目的施設の終身利用契約）第4項の規定に違反したとき
（4）入居契約書第20条（禁止または制限される行為）の規定に違反したとき
（5）入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき

２．前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号の手続きを行います。
（1）契約解除の通告について、９０日の予告期間をおく
（2）前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
（3）解除通告に伴う予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する

３．第１項５号によって契約を解除する場合には、事業者は書面にて前項に加えて次の第１号及び第２号に掲げる手続きを行います。
（1）医師の意見を聴く
（2）一定の観察期間を置く

４．事業者は、入居者及び身元引受人等が次の各号のいずれかに該当した場合には、前項までの定めに関わらず、催告することなく契約を解除することができます。
（1）入居契約書第45条（反社会的勢力の排除の確認）の各号の確約に反する事実が判明したとき
（2）入居契約後に反社会的勢力に該当したとき
（3）入居契約第20条（禁止又は制限される行為）第1項第6号から第8号までの各号に掲げる行為を行ったとき"
体験入居の内容 利用期間７泊８日まで
１泊13,200円（うち消費税1,200円）
宿泊費、食費、介護サービス料込み
入居定員 78人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 1人 1人 1人 5人
７５歳以上８５歳未満 4人 5人 6人 3人 0人 18人
８５歳以上 11人 10人 8人 8人 2人 39人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 1人 4人 7人 12人
入居者の平均年齢 86.1歳
入居者の男女別人数 男性 16人 女性 60人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 97.4％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 1人 1人 1人 3人
介護保険施設 1人 0人 1人 1人 0人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 4人 4人 2人 0人 1人 11人
死亡者 1人 0人 0人 2人 0人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 1人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 9人 30人 37人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 78 20.01㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 78か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 78か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 2か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 床暖房、次世代調光調色シリーズ「Synca」
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） エントランス、ファミリールーム、相談室、機能訓練室、理美容室、庭園、屋上庭園、カフェコーナー
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館対応済み
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備、火災通報装置、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,993.42㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2023/9/15 終 2048/9/14
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,794.21㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2023/9/15 終 2048/9/14
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グランフォレスト田園調布　苦情受付担当
電話番号 03-5909-8750
対応している時間 平日 09時00分～18時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ①個別リハビリ②生活リハビリ③レクリエーションの３点から構成される「フォレストライフ」に取り組んでおります。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 特別プラン
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
10,134,000円 40,536,000円 40,536,000円 78室
留意事項 【95歳以上】
225,200円（月額単価）×36ヶ月（償却期間）＋（前払金の20％）2,026,800円（想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額）により算出＝10,134,000円

【90～94歳以上】
225,200円（月額単価）×48ヶ月（償却期間）＋（前払金の20％）2,702,400円（想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額）により算出＝13,512,000円

【85歳～89歳】
225,200円（月額単価）×60ヶ月（償却期間）＋（前払金の20％）3,378,000円（想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額）により算出＝16,890,000円

【80歳～84歳】
225,200円（月額単価）×72ヶ月（償却期間）＋（前払金の20％）4,053,600円（想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額）により算出＝20,268,000円

【75歳～79歳】
225,200円（月額単価）×84ヶ月（償却期間）＋（前払金の20％）4,729,200円（想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額）により算出＝23,646,000円

【70歳～74歳】
225,200円（月額単価）×96ヶ月（償却期間）＋（前払金の20％）5,404,800円（想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額）により算出＝27,024,000円

【65歳～69歳】
225,200円（月額単価）×144ヶ月（償却期間）＋（前払金の20％）8,107,200円（想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額）により算出＝40,536,000円
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数 プランによる
留意事項
解約時返還金の算定方法 "償却期間内に本契約が終了する場合は、入居者又は返還金受取人に、契約終了日から償却期間満了日までの額を返還します。

〔返還金の算出方法〕
（前払金－想定居住期間を超えて事業者が受領する額（前払金の20％））÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数
＊1 想定居住期間を超えて事業者が受領する額は、入居日の翌日から3月経過した以降は返還されません
＊2 各年齢償却期間経過後は、返還金が無くなります
＊3 償却期間を超える場合、入居金の追加徴収はありません"
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 不動産信用保証株式会社
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 179,840円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 51,480円
留意事項
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） "①上乗せ介護費用：当施設では要介護者2.5名に対し、常勤換算１名以上の職員体制
（週40.0時間換算）をとっています。この介護保険給付の基準を上回る人員体制分の料金として算出した額としています。
②入居者が自立の場合：生活サポート費用79,200円（うち消費税7,200円）が適用になります。（この場合、上乗せ介護費用はいただきません。）"
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
281,500円 281,500円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ＜実費負担いただく費用(例)＞
介護保険の本人の負担、医療費、オムツ、理美容、外出レクリエーション費用等
＜発生する費用(例)＞
協力医療機関以外への通院介助並びに入院時の同行：30分990円等

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週3回目から1回2,640円
特浴介助 あり なし あり 週3回目から1回2,640円
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 30分990円
生活サービス
居室清掃 なし あり あり 規定回数以上1回1,980円
リネン交換 なし あり あり
日常の洗濯 あり なし あり ドライ品など実費
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） なし あり あり 週2回目から30分990円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 商品代、送料は実費
役所手続き代行 なし なし あり 30分1,100円
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回の機会提供※実費
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 1回1,980円
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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