介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年09月30日14:24 公表

サクラビア成城

サービスの内容に関する写真
記入日：2025年07月25日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒157-8566　東京都世田谷区成城8丁目22番1号　
連絡先
Tel：03-3789-0559／Fax：03-3789-3612

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃぷらいむすてーじ
株式会社プライムステージ
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9010901010749
法人等の主たる
事務所の所在地

〒157-8566

東京都世田谷区成城8丁目22番1号
法人等の連絡先 電話番号 03-3789-0559
ＦＡＸ番号 03-3789-3612
ホームページ あり
https://www.sacravia.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 齋藤　豊
職名 代表取締役 社長
法人等の設立年月日 1966/12/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 サクラビア成城 世田谷区成城8丁目22番1号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 サクラビア成城 世田谷区成城8丁目22番1号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) さくらびあせいじょう
サクラビア成城
事業所の所在地 〒157-8566 市区町村コード 世田谷区
（都道府県から番地まで） 東京都世田谷区成城8丁目22番1号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-3789-0559
FAX番号 03-3789-3612
ホームページ あり
https://www.sacravia.co.jp
介護保険事業所番号 1371201839
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 齋藤　豊
職名 代表取締役 社長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1996/07/01
指定の年月日 介護サービス 2000/05/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/04/01
介護予防サービス 2024/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1988/12/10
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
①小田急線・成城学園前駅付近より、シャトルバスが定時発着(約5分)
②小田急線・成城学園前駅より、徒歩 約1,200ｍ（約15分）
③小田急線・成城学園前駅より､小田急バス「千歳船橋駅」又は「千歳烏山駅南口」行に乗車、「都立総合工科高校前」にて下車（約5分・バス停より徒歩約1分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 3人 1人 0人 0人 4人 3.5人
看護職員 5人 0人 4人 0人 9人 7.3人
介護職員 31人 0人 9人 0人 40人 35.8人
機能訓練指導員 0人 0人 7人 0人 7人 0.4人
計画作成担当者 3人 0人 0人 0人 3人 3人
栄養士 2人 0人 0人 0人 2人 2人
調理員 10人 0人 9人 0人 19人 12.6人
事務員 7人 0人 0人 0人 7人 7人
その他の従業者 39人 0人 1人 0人 40人 39.1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 28人 0人 6人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 4人 0人
作業療法士 0人 0人 2人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 5人
平均時の人数 5人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 3人 1人 0人 0人 4人 3.5人
看護職員 5人 0人 4人 0人 9人 7.3人
介護職員 31人 0人 9人 0人 40人 35.8人
機能訓練指導員 0人 0人 7人 0人 7人 0.4人
計画作成担当者 3人 0人 0人 0人 3人 3人
その他の従業者 51人 0人 10人 5人 66人 53.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 28人 0人 6人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 4人 0人
作業療法士 0人 0人 2人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 2人 5人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 7人 4人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 1人 5人 2人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 8人 5人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 2人 2人 1人 0人
１０年以上の者の人数 3人 2人 15人 0人 2人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 2人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 4人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 研修委員会において作成した研修計画に基づき、法定研修の他、各種の教育研修を実施するとともに、職員個別の研修計画に基づいた育成を図っています。また、各職員のスキルアップのため、業務に必要な公的資格の取得を支援しています。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
入居者が快適で心身共に充実した生活を営めることおよび良好な生活環境を永続的に確保する。
　(1)入居者の皆様を尊重し、尊敬します
　(2)安全で安心感のある毎日をお届けします
　(3)信用と信頼を大切にします
　(4)好感を与え快適な日々をお約束します
　(5)正邪善悪を弁え正しく行動します
　(6)自助自立をお手伝いします
介護予防および介護度進行予防に関する方針
「できる限り自立を促す」という基本方針のもとで、その方にあったサービス計画に則り、日常生活上の支援、機能訓練及び療養上のサポートをすることにより、入居者の自立した日常生活の質をできる限り維持または向上することを目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団 聖桜会 サクラビアクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団 聖桜会 サクラビアクリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 医療法人社団 聖桜会 サクラビアクリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団 明泉会 若葉歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
軽度の介護等については、入居されている一般居室において介護サービスを提供します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） より適切な介護サービスの提供のために事業者が必要と判断する場合には、次の手続きを行い、介護サービスの提供の場所を一時介護室に変更します。
　①事業者の指定する医師の意見を聴く
　②入居者の意思を確認する
　③身元引受人等の意見を聴く
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室へ住み替えることはありません。一般居室の利用権は存続し、新たな追加費用はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 一時介護室へ住み替えることはありません。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護居室へ住み替えることはありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室へ住み替えることはありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 なし
留意事項 本契約の対象となる入居者の入居基準を原則として次のように定めます・
　一　満70歳以上であること
　二　健康保険に加入していること
　三　入居時において要支援・要介護認定を受けていないこと
　四　入居時において自己の身の回りのことを自分自身で行うことができること
　五　サクラビア成城の運営主旨を理解し、サクラビア成城の入居者としての品位を保つとともに、他の入居者との共同生活を円満に営むことができる方
契約の解除の内容 事業者は、入居者に次の事由があり、かつ信頼関係を著しく害する場合には、契約を解除することができます。
　一　入居に際し虚偽の説明を行う等の不正手段により入居したとき
　二　月額利用料その他の支払いを正当な理由なく、90日以上遅滞したとき
　三　居室の全部又は一部の転貸、他の入居者が入居する居室との交換及びこれらに類する行為を行ったとき
　四　次に定める行為を行い違反したとき
　　　　・鉄砲、刀剣類又は爆発性、発火性を有する危険な物品等を製造又は保管すること
　　　　・大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付けること
　　　　・排水管を腐食させるおそれのある液体を流すこと
　　　　・大音量でテレビ、ステレオ等の操作をすること
　　　　・居室内で楽器等の演奏を行うこと
　　　　・動物を飼育すること
　　　　・目的施設又は目的施設の周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を行い、又は威勢を示すことにより、付近の住民
　　　　　又は通行人に不安を覚えさせること
　　　　・階段、廊下等の共用部分に物品を置くこと
　　　　・階段、廊下等の共用部分に看板、ポスター等の広告物を掲示すること
　　　　・寝間着姿、スリッパ履き等で共用部分に出ること
　　　　・上記のほか、騒音、振動、不潔行為等により、近隣又は他の入居者に迷惑をかけること
　五　事業者の所定の書面による承諾を得ることなく、次に定める行為をしたとき
　　　　・居室の模様替え等を行うこと
　　　　・管理運営規程等において事業者の承諾を必要とすると定められていること
　六　入居者の行動が、入居者本人並びに他の入居者又は事業者の役職員の生命・身体・健康・財産（事業者の財産を含む）に危害
　　　を及ぼし、ないしは、その危害の切迫したおそれがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれ
　　　を防止することができないとき
　七　入居者又はその家族・連帯保証人・身元引受人・返還金受取人等に次の事由があった場合
　　　　・事業者の役職員や他の入居者等に対するハラスメントにより、入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支
　　　　　障が及んだとき
　　　　・入居者の施設利用に関する事業者の助言や相談の申入れ等を理由なく拒否し、或いは全く協議に応じない等、事業者の施
　　　　　設運営を著しく阻害する行為が認められるとき
　八　入居者の心身の状況が著しく悪化し、医療依存度の高度化等の理由により、通常の介護方法及び接遇方法で対応可能な範囲を
　　　超え、ホームでの生活継続が困難となった場合は、入居者や身元引受人等、その他関係者や関係機関と協議を行います。その
　　　結果、客観的な事実に基づき入居者に対する適切な介護サービスの提供が困難であると認めるときは、30日前に身元引受人に
　　　対し書面で通知することにより契約を解除することができます。
　九　入居者が次の各号のいずれかに該当する場合には、契約を直ちに解除することができます。
　　　　・反社会的勢力の排除の確約に反する事実が判明したとき　
　　　　・契約締結後に反社会的勢力に該当したとき
　十　連帯保証人・身元引受人及び返還金受取人が上記、九のいずれかに該当する場合、各当事者との契約を直ちに解除することが
　　　できます。
十一　十において各当事者との契約を解除した場合、入居者に新たな連帯保証人・身元引受人及び返還金受取人の指定を求め、入居
　　　者がこれに応じないときは契約を解除することがあります。
十二　上記、十を除く、契約解除において、1室2名入居の場合、六及び八の解除事由に限り1名のみの契約を解除することがありま
　　　す。
体験入居の内容 利用期間：2泊3日まで
利用料金：1人1泊5,500円（宿泊代・税込）　※食事代、その他の費用は実費をご負担いただきます。
その他：要予約
入居定員 200人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 5人 0人 0人 0人 6人
８５歳以上 6人 5人 4人 8人 3人 26人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 9人 0人 0人 9人
７５歳以上８５歳未満 67人 0人 0人 67人
８５歳以上 42人 2人 2人 46人
入居者の平均年齢 85.1歳
入居者の男女別人数 男性 56人 女性 98人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 77％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 1人 1人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 3人 0人 0人 3人
その他 3人 0人 0人 3人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 5人 10人 37人 49人 20人 33人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 150 68.37㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 0㎡
9 9 16.2㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 16か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 150か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 150か所
浴室の設備状況
浴室の総数 153か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
150か所 0か所 3か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 ・一般居室の全室に個別浴室を設置
食堂の設備状況 ・自立者用として レストランホールに97席、個室に24席
・要介護者用として デイルームに8席
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 野外　庭園､駐車場（来訪者用）
地下　ﾎﾜｲｴ､駐車場（入居者用・有料）
1階　正面玄関､ﾌﾛﾝﾄ､ﾚｽﾄﾗﾝ､ﾌﾟﾗｲﾍﾞｰﾄﾀﾞｲﾆﾝｸﾞ､寿司ｺｰﾅｰ､ﾒｰﾙﾎﾞｯｸｽ､ﾛﾋﾞｰ､ｻﾛﾝ､ｼｮｯﾌﾟ､ﾚｼﾞﾃﾞﾝﾄｻｰﾋﾞｽ室､自動販売機ｺｰﾅｰ､陶芸工作室
2階　 特別浴室
3階　 ﾎｰﾙ､ﾗｲﾌﾞﾗﾘｰ､ﾘﾊﾋﾞﾘﾙｰﾑ､ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞﾙｰﾑ､ﾊﾟｰｿﾅﾙﾄﾚｰﾆﾝｸﾞﾙｰﾑ、麻雀室､ｹﾞｰﾑﾙｰﾑ､ｼｱﾀｰ､ｱﾄﾘｴ､ﾏｯｻｰｼﾞ室､ｷﾞｬﾗﾘｰ、理容室（有料）､美容室（有料）
4階　 一時介護室､健康管理室、ﾋﾞﾘﾔｰﾄﾞﾙｰﾑ
5階　 ｹﾞｽﾄﾙｰﾑ（有料）
10階　ｽｶｲﾗｳﾝｼﾞ
バリアフリーの対応状況
（その内容） ・全館段差をなくし、車椅子での移動が可能
・廊下・階段に手摺りを設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） ハロゲン化物、泡消火設備、消火栓、消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 9,972.92㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 22,403.26㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 レジデントサービス部 アソシエイト
電話番号 03-3789-0557
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 介護支援専門員や介護福祉士など高度な知識とノウハウを身につけたスタッフが、「できる限り自立を促す」という基本方針のもとで、お一人おひとりの意志を尊重した介護サービスを提供します。また、要支援・要介護の入居者1.5名に対して自社スタッフ1名以上のサポート体制をとっており、きめ細やかな介護サービスの提供に努めています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金(家賃相当額)
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
101,500,000円 438,500,000円 129,500,000円 19室
留意事項 50.89㎡～147.44㎡まで15タイプの一般居室（全150室）があり、専有面積・階数により入居一時金は異なります。
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
101,500,000円 438,500,000円 129,500,000円 19室
留意事項 50.89㎡～147.44㎡まで15タイプの一般居室（全150室）があり、専有面積・階数により入居一時金は異なります。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日の翌日から償却開始
初期償却率（％） 15％
償却年月数 180ヶ月（15年）
留意事項
解約時返還金の算定方法 （１）入居後3ケ月以内の契約終了の場合
　　①1日当たり利用料は、次の計算式で算出します。
　　　　前払金×85％（均等償却部分の割合）÷180か月（償却月数）÷30
　　②返還金額（下記ア＋イ）
　　　　ア．前払金のうち、均等償却部分の額から、上記で算出した1日当たり利用料の、入居日から契約終了日までの
　　　　　　額を控除した額
　　　　　　　前払金×85％（均等償却部分の割合）－（入居日から契約終了日までの利用料）
　　　　イ．前払金のうち、非返還対象分の額

（２）入居後3ケ月以内で、1室2名入居の場合で1名のみ契約終了の場合
　　①1日当たり利用料は、次の計算式で算出します。
　　　なお、前払金のうち契約終了する1名分の介護一時金及び生活サービス一時金が返還対象です。
　　　　・介護一時金返還額＝介護一時金×85％（均等償却部分の割合）÷180か月（償却月数）÷30
　　　　・生活サービス一時金返還額＝生活サービス一時金×85％（均等償却部分の割合）÷180か月（償却月数）÷30
　　②返還金額（下記ア＋イ）
　　　　ア．介護一時金、生活サービス一時金のうち、均等償却部分の額から、上記で算出した1日当たり利用料の、
　　　　　　入居日から契約終了日までの額を控除した額
　　　　　　　（介護一時金＋生活サービス一時金）×85％（均等償却部分の割合）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－（入居日から契約終了日までの利用料）
　　　　イ．介護一時金及び生活サービス一時金のうち、非返還対象分の額

（３）入居後3ケ月を超えた契約終了の場合
　　・次の計算式で算出します。
　　　　前払金×85％（均等償却部分の割合）÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数

（４）入居後3ケ月を超え、1室2名入居の場合で1名のみ契約終了の場合
　　・次の計算式で算出します。　
　　　なお、前払金のうち契約終了する1名分の介護一時金及び生活サービス一時金が返還対象です。
　　　　・介護一時金返還額＝介護一時金×85％（均等償却部分の割合）÷償却期間の日数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×契約終了日から償却期間満了日までの日数
　　　　・生活サービス一時金返還額＝生活サービス一時金×85％（均等償却部分の割合）÷償却期間の日数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×契約終了日から償却期間満了日までの日数


※原状回復費用、未払いの各利用料等を返還金で精算後、残額を返還します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） ・介護一時金：1名入居：9,900,000円、2名入居：19,800,000円
　　　要介護者に対する看護・介護職員を手厚く配置する上乗せサービスに係る介護保険給付（利用者負担分を含む）
　　　による収入で賄えない労務費

・生活サービス一時金：1名入居：7,700,000円、2名入居：15,400,000円
　　　健常者に対する健康維持・日常生活上の各種サービス、一時的介護のために職員を配置するための管理運営費では
　　　賄えない労務費
前払金の名称 介護一時金、生活サービス一時金
解約時返還金の算定方法 ①に準じる
保全措置の実施状況 あり
（その内容） ①に準じる
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 207,900円
留意事項 2名入居：344,950円
食費 あり （その費用の額） 92,400円
留意事項 内訳：レストラン運営基本料（朝定食含む）、1日2食（昼・夕定食）を30日喫食した場合の概算額

2名入居：184,800円
※お選びいただくメニューにより金額は異なります。
光熱水費 あり （その費用の額） 7,055円
留意事項 内訳：水道料、給湯使用基本料、電話基本料

2名入居：7,055円
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 当ホームの基準内サービスを超える個別的な選択による個別介護サービスのご要望がある場合には、別途費用をご負担いただきます。その内容や費用は「事業所の詳細」、「別紙」または別途、重要事項説明書をご確認ください。
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週２回を超えるときは、別途利用料
特浴介助 あり あり あり 週２回を超えるときは、別途利用料
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし 協力医療機関、施設指定の医療機関に支援が必要と認められた場合
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 協力医療機関、施設指定の医療機関以外
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 月２回の定期清掃以外は、別途利用料
リネン交換 あり あり あり
日常の洗濯 あり あり あり
居室配膳・下膳 あり なし あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり 施設内に理容室・美容室を設置（有料）
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 あり あり なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 年２回の異なる健康診断を実施
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし 協力医療機関、施設指定の医療機関に支援が必要と認められた場合
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 協力医療機関、施設指定の医療機関以外
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり なし
入院中の見舞い訪問 あり あり なし
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