2025年01月31日11:41 公表

メディカルホームくらら芦花公園

記入日：2024年11月30日

介護サービスの種類	特定施設入居者生活介護有料老人ホーム
所在地	〒157-0063　東京都世田谷区粕谷一丁目8番4号　地図を開く
連絡先	Tel：03-5316-6511／Fax：03-5316-6512 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	かぶしきがいしゃべねっせすたいるけあ
		名称		株式会社ベネッセスタイルケア
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	5011001034163
	法人等の主たる事務所の所在地	〒163-0905
	法人等の主たる事務所の所在地	東京都新宿区西新宿二丁目３番１号　新宿モノリスビル
	法人等の連絡先	電話番号		03-6836-1111
		ＦＡＸ番号		03-6836-1101
		ホームページ				http://www.benesse-style-care.co.jp/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		滝山　真也
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役
法人等の設立年月日				1995/09/07

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	29	ベネッセ介護センター江東	東京都江東区亀戸6-57-20　亀戸東口駅前ビル4F
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護	141	メディカルホームグランダ目白・新宿	東京都新宿区下落合２－２２－２０
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護	2	ベネッセデイサービスセンター三軒茶屋	世田谷区太子堂二丁目37番2号
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	1	くらら南大沢	八王子市南大沢三丁目6番2号
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		9	ベネッセ介護センター江東	東京都江東区亀戸6-57-20　亀戸東口駅前ビル4F
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護	135	メディカルホームグランダ目白・新宿	東京都新宿区下落合２－２２－２０
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	くらら南大沢	八王子市南大沢三丁目6番2号
介護予防支援		1	杉並区地域包括支援センター24高円寺	杉並区高円寺南四丁目26番16号ビクトリアプラザ高円寺4階
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	めでぃかるほーむくららろかこうえん
	事業所の名称		メディカルホームくらら芦花公園
	事業所の所在地		〒157-0063		市区町村コード	世田谷区
			（都道府県から番地まで）		東京都世田谷区粕谷一丁目8番4号
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		03-5316-6511
			FAX番号		03-5316-6512
			ホームページ				http://www.benesse-style-care.co.jp/
介護保険事業所番号			1371202886
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		石川　誠
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2002/03/23
	指定の年月日	介護サービス			2002/04/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2006/04/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2020/04/01
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2024/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出
有料老人ホームの開設年月日					2002/03/23
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	京王線「千歳烏山駅」下車、徒歩18分（約1,440m）京王線「千歳烏山駅」、小田急線「千歳船橋駅」下車、京王バスにてまたは小田急線「成城学園前駅」下車、西口より小田急バスにて「千歳台六丁目」バス停下車、徒歩4分（約300m）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		施設長				1人		0人			0人		0人		1人			1.0人
		生活相談員				0人		2人			1人		0人		3人			1.0人
		看護職員				2人		0人			12人		0人		14人			5.8人
		介護職員				13人		2人			22人		0人		37人			20.4人
		機能訓練指導員				0人		0人			2人		0人		2人			0.7人
		計画作成担当者				0人		0人			1人		0人		1人			0.0人
		栄養士				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		調理員				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		事務員				0人		0人			4人		0人		4人			1.1人
		その他の従業者				0人		0人			2人		0人		2人			0.8人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															39.7時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			5人				2人			10人				0人
			実務者研修			0人				0人			0人				0人
			介護職員初任者研修			8人				0人			17人				0人
			介護支援専門員			0人				0人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			2人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			0人				0人			0人				0人
			柔道整復師			0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			0人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				最少時の人数											4人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				平均時の人数											4人
	特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		生活相談員				0人		2人			1人		0人		3人			1.0人
		看護職員				2人		0人			12人		0人		14人			5.8人
		介護職員				13人		2人			22人		0人		37人			20.4人
		機能訓練指導員				0人		0人			2人		0人		2人			0.7人
		計画作成担当者				0人		0人			1人		0人		1人			0.0人
		その他の従業者				0人		0人			6人		0人		6人			1.9人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															39.7時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			5人				2人			10人				0人
			実務者研修			0人				0人			0人				0人
			介護職員初任者研修			8人				0人			17人				0人
			介護支援専門員			0人				0人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			2人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			0人				0人			0人				0人
			柔道整復師			0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			0人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数															1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
		区分					看護職員					介護職員				生活相談員
		区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					3人		0人			8人		0人		0人			0人
	前年度の退職者数					4人		0人			9人		1人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				1人		10人			6人		17人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人		0人			5人		1人		0人			1人
		３年～５年未満の者の人数				1人		1人			2人		0人		1人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人		1人			1人		1人		1人			0人
		１０年以上の者の人数				0人		0人			1人		3人		0人			0人
	区分					機能訓練指導員					計画作成担当者
	区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤
	前年度の採用者数					0人		0人			0人		0人
	前年度の退職者数					0人		0人			0人		0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤
		１年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		１年～３年未満の者の人数				0人		0人			0人		1人
		３年～５年未満の者の人数				0人		1人			0人		0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		１０年以上の者の人数				0人		1人			0人		0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		従業者本人の能力に応じた研修計画を立て、実施しています。介護技術向上に関するものの他「人権擁護、高齢者虐待防止」「身体拘束廃止」「認知症の方への対応」「法令に関する知識」「職員の倫理に関するもの」等は、定期的に確認を行っています。
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数								0人
		段位取得者の人数				レベル２①				レベル２②			レベル３				レベル４
		段位取得者の人数				0人				0人			0人				0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数								人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数								人
		認知症介護実践者研修修了者の人数								人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）								人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	その方らしさに、深く寄りそう。ご利用者が「ご自分らしく生きること」を大切にしています。その方がどのような人生を歩まれ、何を望まれ、どのようなこだわりをお持ちなのか、心のありかを考えて、サービスのあり方を考えます。ご利用者が生きがいを感じながらホームでお過ごしいただくため、またご家族に安心してホームにおまかせいただくために、その方が持つ能力を最大限にいかしたサービスの提供を目指してまいります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	いま以上に介護度を進行させない予防的見地に立った体力維持・改善、認知症予防、口腔ケア、栄養補給・改善など、ご自宅では難しいホームならではの総合プランを、お一人おひとりにあわせてご提案していきます。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く）
		入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		個別機能訓練加算（Ⅰ）
		個別機能訓練加算（Ⅱ）
		ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く）
		ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ）
		若年性認知症入居者受入加算
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		退院・退所時連携加算（予防を除く）
		退居時情報提供加算
		看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く）
		看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く）
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		新興感染症等施設療養費
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４）
	短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く)
	利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況																				別　紙
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							医療法人社団　はなまる会千歳台はなクリニック、医療法人社団愛和会医療法人社団愛和会　馬事公苑クリニック
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							医療法人社団　はなまる会千歳台はなクリニック、医療法人社団愛和会医療法人社団愛和会　馬事公苑クリニック
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）							国家公務員共済組合連合会三宿病院
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）							医療法人社団　はなまる会千歳台はなクリニック、医療法人社団愛和会医療法人社団愛和会　馬事公苑クリニック
	協力歯科医療機関													その名称
	入居後の居室の住み替えに関する事項
		要介護時に介護を行う場所
			お客様の居室にて介護を行います。
		入居後に居室を住み替える場合
			一時介護室へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）					なし
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）					なし
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）				なし
介護居室へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）					なし
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）					なし
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
その他へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）				なし
有料老人ホームの入居に関する要件
			自立している者を対象
			要支援の者を対象
	要介護の者を対象
	留意事項					なし
契約の解除の内容						１．利用者は、１ヶ月前までに書面で通知することによりいつでも利用契約を解除できます。２．利用料は滞納等の理由により利用契約を解除する場合があります。（詳細は別途ご用意しております。）
体験入居の内容						利用契約の締結に先立ち、体験利用をしていただけます。（６泊７日：77,000円　税込） ※介護保険は適用されませんので、全額自己負担となります。 ※上記料金には、食費・水光熱費・介護サービス費（ただし、個別の要望に基づく外出同行等を除く）が含まれます。
入居定員						50人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
	入居者の人数
		区分								要介護１		要介護２			要介護３		要介護４				要介護５			合計
		６５歳未満								0人		0人			0人		0人				0人			0人
		６５歳以上７５歳未満								0人		0人			1人		0人				0人			1人
		７５歳以上８５歳未満								0人		0人			4人		2人				1人			7人
		８５歳以上								3人		7人			8人		12人				9人			39人
										自立		要支援１			要支援２		合計
		６５歳未満								0人		0人			0人		0人
		６５歳以上７５歳未満								0人		0人			0人		0人
		７５歳以上８５歳未満								0人		0人			0人		0人
		８５歳以上								0人		0人			3人		3人
	入居者の平均年齢																					90.2歳
	入居者の男女別人数											男性		11人					女性			39人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					100.0％
	有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
		退　去　先								要介護１		要介護２			要介護３		要介護４				要介護５			合計
		自宅等								0人		0人			1人		0人				0人			1人
		介護保険施設								1人		0人			0人		0人				0人			1人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人		0人				3人			3人
		医療機関								0人		0人			3人		0人				0人			3人
		死亡者								0人		1人			1人		5人				6人			13人
		その他								0人		0人			0人		0人				0人			0人
										自立		要支援１			要支援２		合計
		自宅等								0人		0人			0人		0人
		介護保険施設								0人		0人			0人		0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人		0人
		医療機関								0人		0人			0人		0人
		死亡者								0人		0人			0人		0人
		その他								0人		0人			0人		0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満		６か月以上１年未満			１年以上５年未満		５年以上１０年未満				１０年以上１５年未満			１５年以上
		入居者数								11人		12人			23人		4人				0人			0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物の構造					建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
						建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
						木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
	居室の状況					区分											室数			人数			居室の床面積
						一般居室個室											0						0㎡
						一般居室相部屋																	0㎡
																	0						0㎡
																							0㎡
						介護居室個室											50						16.2㎡
						介護居室相部屋																	0㎡
																							0㎡
																							0㎡
						一時介護室																	0㎡
																	0						0㎡
																							0㎡
	共同便所の設置数							男子便所			0か所		（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								女子便所			0か所		（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								男女共用便所			8か所		（うち車いす等の対応が可能な数）							6か所
	個室の便所の設置数							50か所					（個室における便所の設置割合）							100％
	個室の便所の設置数							50か所					（うち車いす等の対応が可能な数）							50か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数													4か所
			個浴							大浴槽					特殊浴槽						リフト浴
			3か所							0か所					0か所						1か所
		その他の浴室の設備の状況					なし
	食堂の設備状況						テーブル、椅子、洗面台、テレビが設置されています。
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					リビングルーム（食堂、機能訓練室を兼ねる）、洗濯室、相談室、健康管理室兼事務室
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					車椅子の方、要支援、要介護の方にも不自由のないよう、バリアフリー対応をしています。
	消火設備等の状況
		（その内容）					所轄消防の指導に従い、必要な消火設備を設置。
	緊急通報装置の設置状況													各居室内にあり
	外線電話回線の設置状況													各居室内にあり
	テレビ回線の設置状況													各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積														1,881.43㎡
		事業所を運営する法人が所有														なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始								終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積														1,959.01㎡
		事業所を運営する法人が所有														なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始		2002/03/01						終		2025/02/28
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									くらら芦花公園苦情受付担当：ホーム長
	電話番号									03-5316-6511
	対応している時間									平日					9時30分～17時00分
										土曜					9時30分～17時00分
										日曜					9時30分～17時00分
										祝日					9時30分～17時00分
		定休日								なし
		留意事項								上記以外の窓口・株式会社ベネッセスタイルケア　ご意見受付窓口 0120-251-662（平日/9:30～18:00）・東京都国民健康保険団体連合会 03-6238-0177(平日/9:30-17:00)
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				利用者の心身のご状態やご要望に応じて、適度な社会生活を維持できるように少人数のグループケア（ユニットケア）を行っております。同じグループには、これまでのご生活やこだわりを伺っている気心知れたスタッフが、お一人おひとりとの関わりを大切に、丁寧なサービスをご提供します。認知症の方も、お一人おひとりにあわせた生活プランを中心に、ゆとりをもってケアすることで混乱なく日常の生活を楽しんで頂きます。日常生活は「くらら」がお世話させていただきますが、ご家族のこころのつながりは今まで以上に大切に、「ご利用者・ご家族・くらら」の三者で、その方ならではの「ご自分らしい」暮らし方を支えていくホームです。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）
		実施した評価機関の名称
		当該結果の開示状況
	※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

前払金に関する費用
年齢により前払金の料金が異なる場合
利用料の支払い方式					月払い方式
	①居室に要する前払金　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
		前払金の名称
		前払金の額
			人の入居の場合							最低の額			最高の額		最多価格帯
			人の入居の場合							円			円		円	室
				留意事項
			0人の入居の場合							最低の額			最高の額		最多価格帯
			0人の入居の場合							0円			0円		0円	0室
				留意事項
			0人の入居の場合							最低の額			最高の額		最多価格帯
			0人の入居の場合							0円			0円		0円	0室
				留意事項
		前払金の償却に関する事項
			償却開始				入居をした月
			償却開始				上記以外（その内容）
			初期償却率（％）				％
			償却年月数
			留意事項
		解約時返還金の算定方法
		保全措置の実施状況
			（その内容）
	②その他に要する前払金
		（その内容及び利用料）
		前払金の名称
		解約時返還金の算定方法
		保全措置の実施状況
			（その内容）
		留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
	月払い方式の場合の利用料の額
		管理費									（その費用の額）			145,750円
			留意事項			施設の維持・管理費、水光熱費、厨房運営費等
		食費									（その費用の額）			39,180円
			留意事項			【食材費】 1日1306円、30日で計算した場合、1 人あたり39180円です。（内訳：朝食291円、昼食432円、夕食583円）なお、所定の期限までに欠食の届けをした場合は、1食単位で料金をいただきません。上記の「朝食、昼食、夕食」の食材費については軽減税率の対象とし、一食につき670円以下（税抜）の食材費は、消費税率８％に基づいて記載しています。
		光熱水費									（その費用の額）			0円
			留意事項			管理費に含みます。
		利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
			人員配置が手厚い場合の介護サービス
				（その内容及び利用料）					当ホームでは要介護者・要支援者2名に対し、常勤換算１名以上の職員体制（週40時間換算）をとっているほか、看護職員を24時間配置しています。この介護保険給付の基準を上回る人員体制分の料金として算出した額を上乗せ介護費用として、115,500円（要支援・要介護１）～163,900円（要介護５）頂戴しております。※自立者の場合には、192,500円頂戴しています。
				（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
			個別的な選択による介護サービス
				（その内容及び利用料）					有料サービスとして設定しているサービスがあります。詳しくはお尋ねください。
		家賃相当額
			（その費用の額）					最低の額				最高の額			最多価格帯
			（その費用の額）					125,000円				125,000円			125,000円	50室
			留意事項					居室および共用施設の家賃相当額です。
		その他に必要な月額利用料
			（その内容及び利用料）					要介護認定が自立の場合：上乗せ介護費用192,500円が適用になります。
	その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料
		（その内容及び利用料）						ご入居者個人のおむつ代、医療費、嗜好品購入費等は上記利用料には含まれておりません。　月額支払型契約をお選びいただいた場合、別途敷金をお預かりいたします。敷金には保全措置を講じておりません。

別紙

区分												特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス					各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス					別途利用料を徴収した上で、実施するサービス					備考




介護サービス
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助（協力医療機関）
	通院介助（協力医療機関以外）
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ
	理美容師による理美容サービス
	買い物代行（通常の利用区域）
	買い物代行（上記以外の区域）
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行（協力医療機関）
	入退院時の同行（協力医療機関以外）
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問