介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年02月28日18:54 公表

ウルルお散歩くらぶ駒沢公園

記入日：2024年12月11日
介護サービスの種類
地域密着型通所介護
所在地
〒154-0012　東京都世田谷区駒沢5-20-9　
連絡先
Tel：03-3703-9670／Fax：03-3703-9675

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃうるる
株式会社ウルル
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3010901027006
法人等の主たる
事務所の所在地

〒154-0012

東京都世田谷区駒沢５丁目２０番９号
法人等の連絡先 電話番号 03-3701-5080
ＦＡＸ番号 03-3703-9675
ホームページ あり
https://uluru.jpn.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 金森伸幸
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2010/08/04
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 2 ウルルお散歩くらぶ駒沢公園 世田谷区駒沢5-20-9
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) うるるおさんぽくらぶこまざわこうえん
ウルルお散歩くらぶ駒沢公園
事業所の所在地 〒154-0012 市区町村コード 世田谷区
（都道府県から番地まで） 東京都世田谷区駒沢5-20-9
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-3703-9670
FAX番号 03-3703-9675
ホームページ あり
http://uluru.jpn.com/
介護保険事業所番号 1371208982
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 金森由香
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2010/10/01
指定の年月日 2010/10/01
指定の更新年月日（直近）（未来の日付は入らない）
届出年月日 夜間及び深夜の指定地域密着型通所介護以外のサービス（宿泊サービス）
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東急田園都市線駒沢大学駅徒歩15分
高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス なし
介護保険サービスの指定状況 通常の指定
障害福祉サービスの指定状況 なし
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 2人 0人 3人 2人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護職員 1人 0人 6人 0人 7人 5人
機能訓練指導員 1人 0人 2人 0人 3人 2人
歯科衛生士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
管理栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 1人 0人
あん摩マッサージ指圧師 1人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
従業者である生活相談員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
社会福祉士 0人 0人 0人 0人
社会福祉主事 1人 0人 2人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数 2人
宿泊サービスの提供時間帯を通じて配置する職員数
通常時の人数 人
時間帯での増員
夕食介助 時分～時分 人
朝食介助 時分～時分 人
宿泊サービス提供時に配置する職員の保有資格等
看護職員
介護福祉士
上記以外の介護職員
その他有資格者
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 生活相談員 看護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
区分 介護職員 機能訓練指導員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 2人 1人 0人
前年度の退職者数 1人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 2人 1人 1人
３年～５年未満の者の人数 1人 2人 0人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ウルルお散歩くらぶ駒沢公園　運営規程
(事業の目的)
第１条 株式会社ウルルが開設するウルルお散歩くらぶ駒沢公園（以下「事業所」という。）が行う指定通所介護の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所ごとに置くべき通所介護従事者（以下「従事者」という。）が、要介護状態にある高齢者に対し、適正な指定通所介護を提供することを目的とする。
（運営の方針）
第２条　事業所の従事者は、要介護状態等の心身の特徴を踏まえて、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、さらに利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びに家族の身体的・精神的負担の軽減を図るために、必要な日常生活上の世話および機能訓練等の介護、その他必要な援助を行う。
２　事業の実施にあたっては、区市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
（事業所の名称等）
第３条　事業を行う事業所の名称及び所在地は、次のとおりとする。
　　１　名　称　ウルルお散歩くらぶ駒沢公園
　　２　所在地　東京都世田谷区駒沢五丁目20番9
（職員の職種、員数及び職務内容）
第４条　事業所に勤務する職種、員数及び職務内容は次のとおりとし、各職員の員数は下記とおりとする。
　　１　管理者（常勤兼務１名）
　　　　管理者は、事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う。
　　２　通所介護従事者　　生活相談員（営業日毎に、サービス提供時間を通じて専従で１名以上）
　　　　　　　　　　　　　介護職員（営業日毎に、サービス提供時間を通じて専従で１名以上）
　　　　生活相談員は、指定通所介護の利用申込にかかる調整、通所介護計画の作成等を行う。また、　　　利用者に対し日常生活上の介護その他必要な業務の提供にあたる。
　　　　介護職員は利用者の心身の状況等を的確に把握し、必要な日常生活上の介護や健康管理、その他必要な業務の提供にあたる。
　　３　機能訓練指導員（介護職員が兼務）
　　　　機能訓練指導員は、日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練指導、助言を行う。サービス提供時間に介護職員が兼務する。
　　４　調理員（介護職員が利用者と一緒に生活リハビリの一環として調理する）
　　　　利用者の昼食等を調理する。
　　５　運転手（従事者が行う）
　　　　利用者の送迎を行う。
（営業日及び営業時間）
第５条　事業所の営業日及び営業時間は、次のとおりとする。
　　１　営業日　月曜日から日曜日
　　２　営業時間　　午前８時３０分から午後５時４５分
（利用定員）
第６条　事業所の利用者の定員は、下記のとおりとする。
　　　　１単位　サービス提供時間帯　午前９時から午後４時３０分　　１０人
（指定通所介護の提供方法、内容）
第７条　指定通所介護の内容は、居宅サービス計画に基づいてサービスを行うものとする。ただし、緊急を要する場合にあっては、居宅サービス計画作成前であってもサービスを利用できるものとし、次に掲げるサービスから利用者が選定したサービスを提供する。
　　１　身体介護に関すること
　　　　日常生活動作能力の程度により、必要な支援及びサービスを提供する
　　　　排泄の介助、移動・移乗の介助、養護、その他必要な身体の介護
　　２　入浴に関すること
　　　　家庭において入浴することが困難な利用者に対して、必要な入浴サービスを提供する
　　　　衣類着脱の介護、身体の清拭、整髪、洗身、その他必要な入浴の介助
　　３　食事に関すること
　　　　給食を希望する利用者に対して、必要な食事のサービスを提供する
　　　　食事の準備、配膳下膳の介助、食事摂取の介助、その他必要な食事の介助
　　４　機能訓練に関すること
　　　　体力や機能の低下を防ぐために必要な訓練及び日常生活に必要な基本的動作を獲得するための訓練を行う
　　５　アクティビティ・サービスに関すること
　　　　利用者が、生きがいのある快適で豊かな日常生活を送ることができるよう、アクティビティ・　　　サービスを実施する。これらの活動を通じて仲間づくり、老いや障害の受容、心身機能の維持・向上、自信の回復や情緒安定を図る。
　　　　レクリエーション．生活リハビリテーション．音楽活動．制作活動．行事的活動．体操
　　６　送迎に関すること
　　　　送迎を必要とする利用者に対し送迎サービスを提供する。送迎車両には通所介護従事者が添乗し必要な介護を行う
　　　　送迎、移動、移乗動作の介助
　　７　相談・助言に関すること
　　　　利用者及びその家族の日常生活における介護等に関する相談および助言を行う
（指定居宅介護支援事業者との連携等）
第８条　指定通所介護の提供にあたっては、利用者にかかる指定居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、そのおかれている環境、他の保健・医療・福祉サービスの利用状況等の把握に努める。
　　２　利用者の生活状況の変化、サービス利用方法・内容の変更希望があった場合、当該利用者担当の指定居宅介護支援事業者に連絡するとともに、綿密な連携に努める。
　　３　正当な理由なく指定通所介護の提供を拒まない。ただし、通常の事業実施地域等を勘案し、利用希望者に対して通所介護の提供が困難と認めた場合、当該利用者にかかる指定居宅介護支援事業者と連携し、必要な措置を講ずる。
（個別援助計画の作成等）
第９条　指定通所介護の提供を開始する際には、利用者の心身の状況、希望及びそのおかれている状況並びに家族等介護者の状況を十分把握し、援助計画を作成する。また、すでに居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容にそった通所介護計画を作成する
　　２　通所介護計画の作成・変更の際には、利用者又は家族に対し、当該計画の内容を説明し、同意を得る。
３　利用者に対し、通所介護計画に基づいて各種サービスを提供するとともに、継続的なサービスの管理、評価を行う。
（サービスの提供記録の記載）
第10条　従事者は、指定通所介護を提供した際には、その提供日・内容、当該指定通所介護について、介護保険法第41条第６項または法第53条第２項の規程により、利用者にかわって支払いを受ける保険給付の額、その他必要な記録を利用者が所持するサービス提供記録書に記載する。
（指定通所介護の利用料等及び支払いの方法）
第11条　指定通所介護を提供した場合の利用料の額は、別紙料金表によるものとし、当該指定通所介護が法定代理受領サービスである時は、その額の１割とする。
　　２　第12条の通常の事業実施地域を越えて行う送迎の交通費、食材料費、おむつ代、アクティビティ・サービスにかかる諸経費については、別紙に掲げる費用を徴収する。
　　３　第１項及び第２項の費用の支払いを受ける場合には、利用者またはその家族に対して事前に文書で説明した上で、支払いに関する同意を得る。
　　４　指定通所介護の利用者は、当事業所の定める期日に、別途契約書で指定する方法により納入することとする。
（通常の事業の実施地域）
第12条　通常の事業の実施地域は、東京都世田谷区、目黒区とする。
（契約書の作成）
第13条　通所介護の提供を開始するにあたって、本規程に沿った事業内容の詳細について、利用者に契約書の書面をもって説明し、同意を得た上で署名（記名押印）を受けることとする。
（緊急時等における対応方法）
第14条　通所介護従事者等は、指定通所介護を実施中に利用者の病状等に急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡する等の措置を講ずるとともに、管理者に報告しなければならない。
　　２　指定通所介護を実施中に天災その他の災害が発生した場合、利用者の避難等の措置を講ずるほか、管理者に連絡の上その指示に従うものとする。
（非常災害対策）
第15条　指定通所介護事業所は、非常災害に備えるため、消防計画を作成し避難訓練等を次のとおり行うとともに必要な設備を備える。
　　　　　　防火責任者　　　管理者
　　　　　　防災訓練　　　　年１回
　　　　　　避難訓練　　　　年１回
　　　　　　通報訓練　　　　年１回
（衛生管理及び従事者等の健康管理等）
第16条　通所介護に使用する備品等は清潔に保持し、定期的な消毒を施すなど常に衛生管理に十分留意するものとする。
　　２　通所介護従事者に対し感染症等に関する基礎知識の習得に努めるとともに、年１回以上の健康診断を受診させるものとする。
（サービス利用にあたっての留意事項）
第17条　利用者が入浴室及び機能訓練室等を利用する場合は、職員立会いのもとで使用すること。また、体調が思わしくない利用者にはその旨を説明し安全指導を図る。
（苦情処理）
第18条　管理者は、提供した通所介護に関する利用者からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、担当者を置き、事実関係の調査を実施し、改善措置を講じ、利用者及び家族に説明するものとする。
（事故処理）
第19条　事業所は、サービス提供に際し、利用者に事故が発生した場合には、速やかに区市町村、介護支援専門員、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じる。
　　２　事業所は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録し、その完結の日
から２年間保存する。
　　３　事業所は、利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。
（個人情報の取扱い）
第20条　事業所は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策
定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し適切な取り扱いに努めるものとする。
２　事業所が得た利用者の個人情報については、事業所での介護サービスの提供以外の目的では
原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については必要に応じて利用者またはその代
理人の了解を得るものとする。
（その他運営についての留意事項）
第21条　従事者の質的向上を図るため研修の機会を次のとおり設けるものとし、業務体制を整備する。
　　　一　採用時研修　採用後１か月以内
　　　二　継続研修　　年２回以上
　　　三　個別研修　　年１２回
　　２　事業者は、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を保持する。また、従事者であった者に、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を保持するため、従事者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を雇用契約の内容に明記する。
　　３　指定通所介護の提供により、利用者に賠償すべき事故が発生した場合、損害賠償を速やかに行う。
　　４　事業所は、この事業を行うため、ケース記録、利用決定調書、利用者負担金徴収簿、その他必要な帳簿を整備する。
　　５　この規程の定める事項のほか、運営に関する重要事項は、株式会社ウルルとウルルお散歩くらぶ駒沢公園の管理者との協議に基づき定めるものとする。
介護サービスを提供している日時
事業所の営業時間 平日 8時30分～17時45分
土曜 8時30分～17時45分
日曜 時分～時分
祝日 8時30分～17時45分
定休日 木曜、日曜
留意事項
＜宿泊サービスに関して＞
サービスの提供時間		 平日 時分～時分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項
利用可能な時間帯
サービス提供所要時間 （サービスが提供される時間帯）
２時間以上３時間未満 なし 時分～時分
３時間以上４時間未満 なし 時分～時分
４時間以上５時間未満 なし 時分～時分
５時間以上６時間未満 なし 時分～時分
６時間以上７時間未満 なし 時分～時分
７時間以上８時間未満 あり 9時00分～16時15分
８時間以上９時間未満 あり 9時00分～17時15分
９時間以上１０時間未満 なし 時分～時分
１０時間以上１１時間未満 なし 時分～時分
１１時間以上１２時間未満 なし 時分～時分
１２時間以上１３時間未満 なし 時分～時分
１３時間以上１４時間未満 なし 時分～時分
宿泊サービス なし 時分～時分
留意事項
事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
世田谷区
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
生活相談員配置等加算 なし
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 なし
入浴介助加算（Ⅰ） あり
入浴介助加算（Ⅱ） あり
中重度者ケア体制加算 なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ）イ あり
個別機能訓練加算（Ⅰ）ロ あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
認知症加算 なし
若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算 なし
栄養アセスメント加算 なし
栄養改善加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ） なし
口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ） なし
口腔機能向上加算（Ⅰ） なし
口腔機能向上加算（Ⅱ） なし
科学的介護推進体制加算 あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
利用者の送迎の実施 なし
送迎時における居宅内介助等の実施 なし
利用定員
指定地域密着型通所介護事業所 10人
宿泊サービス 人
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） なし （参加者延べ人数） 0人
（協議内容等）
地域・市町村との連携状況
介護サービスの利用者（要介護者）への提供実績（記入日前月の状況） ※総合事業利用者は含めないこと
利用者の人数 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
6人 10人 10人 8人 2人 36人
（前年同月の提供実績） 0人 0人 0人 0人 0人 0人
＜宿泊サービスに関して＞
利用者の人数		 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
人 人 人 人 人 0人
（前年同月の提供実績） 人 人 人 人 人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 地上階 2階 地下階 0階
当該事業所の設置階 1階 0階 0階 0階 0階
送迎車輌の有無 あり （その台数） 2台
リフト車輌の設置状況 なし （その台数） 0台
他の車輌の形態 なし （その内容）
食堂の面積 31㎡ 機能訓練室の面積 31㎡
食堂及び機能訓練室の利用者１人当たりの面積 3㎡
静養室の面積 9㎡ 相談室の面積 7㎡
宿泊室の状況
個室 合計室数 室 床面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡ ㎡
個室以外 合計室数 場所 利用定員 床面積 プライバシー確保の方法
室 人 ㎡
人 ㎡
人 ㎡
人 ㎡
人 ㎡
便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備の状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
消火設備等の状況
消火器 あり
スプリンクラー設備 なし
自動火災報知設備 なし
消防機関へ通報する火災報知設備 なし
その他 あり
（その名称） 誘導灯
福祉用具の設置状況
車いす あり
歩行補助つえ なし
歩行器 なし
その他 なし
（その名称）
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情窓口
電話番号 03-3703-9670
対応している時間 平日 8時30分～17時00分
土曜 8時30分～17時00分
日曜 時分～時分
祝日 8時30分～17時00分
定休日 木曜、日曜
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） (1)私達は、お客様を尊敬し、その命を守り、責任を持って介護を行います。(2)私達は、ひとりひとりに「目配り・気配り・心配り」ができる個別ケアに真正面から取り組んでいます。(3)私達は、住み慣れた地域社会の中で、尊厳を保ちながら「自分が自分らしくありのまま」に生活できるようにお手伝いします。(4)私達職員全員が「介護職人」だと自負し、より質と満足度が高いケアを目指して取り組んでいます。(5)私達は、「必要な時」に「必要な量」の介護サービスを「必要な地域」で提供し、在宅生活をサポートします。(6)私達は、誰もが安心して生活できる地域社会づくりに、草の根から貢献します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
当該結果の一部の公表の同意 なし
評価機関による総評
事業所のコメント
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外の地域の利用者に対して行う送迎の費用の額及びその算定方法
事業所から、通常の実施地域を越えて1ｋｍにつき20円
利用者の選定により、通常要する時間を超えるサービスを提供する場合の費用の額及びその算定方法
1時間180円
食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
1食540円
おむつ代及びその算定方法
1組180円
当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用(日常生活費）の額及びその算定方法
個別の希望によるアクティビティ・サービスの材料費等（実額）
宿泊サービスの提供に要する経費
（１泊当たりの利用料金） 宿泊 夕食 朝食
円 円 円
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況 あり
（その額、算定方法等）
 昼食キャンセル費用（食事材料費として）540円
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 なし
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