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東京都

2025年10月31日13:53 公表

グランクレール成城ケアレジデンス

記入日：2025年07月30日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒157-0066　東京都世田谷区成城８－２０－１　
連絡先
Tel：03-5490-7180／Fax：03-5490-7182

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃとうきゅういーらいふでざいん
株式会社東急イーライフデザイン
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3011001039957
法人等の主たる
事務所の所在地

〒150-0043

渋谷区道玄坂１－１０－８ 渋谷道玄坂東急ビル
法人等の連絡先 電話番号 03-6455-1236
ＦＡＸ番号 03-6455-1156
ホームページ あり
http://www.e-life-design.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 大柴　信吾
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1996/03/03
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ホームケア世田谷 世田谷区上用賀１－２２－２３
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 6 ライフニクス高井戸 杉並区高井戸東4-12-31
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 ホームケア世田谷 世田谷区上用賀１－２２－２３
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 6 ライフニクス高井戸 杉並区高井戸東4-12-31
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐらんくれーるせいじょうけあれじでんす
グランクレール成城ケアレジデンス
事業所の所在地 〒157-0066 市区町村コード 世田谷区
（都道府県から番地まで） 東京都世田谷区成城８－２０－１
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5490-7180
FAX番号 03-5490-7182
ホームページ あり
http://www.e-life-design.co.jp
介護保険事業所番号 1371209279
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 河野　有希也
職名 介護長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2011/02/01
指定の年月日 介護サービス 2011/02/01
介護予防サービス 2011/02/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2017/02/01
介護予防サービス 2017/02/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2011/02/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
小田急線　成城学園前より徒歩１５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 4人 0人 4人 0人 8人 5.6人
介護職員 19人 0人 6人 0人 25人 22.9人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 3人 0人 0人 2人 5人 4.0人
事務員 0人 9人 0人 0人 9人 4.5人
その他の従業者 0人 4人 2人 0人 6人 2.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 39時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 16人 0人 2人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 2人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 4人 0人 4人 0人 8人 5.6人
介護職員 19人 0人 6人 0人 25人 22.9人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 4人 2人 0人 6人 2.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 39時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 16人 0人 2人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 2人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 0.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 1人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 5人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 2人 6人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 14人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 1人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 2人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） テーマ別の施設内研修を実施し資質向上を図る。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
事業者は、入居者に対し、老人福祉法、介護保険法、その他関係法令及び社団法人全国有料老人ホーム協会が定める倫理綱領を遵守し、事業者が別途定める入居契約書の定めに従い、入居契約書に定める各種のサービスを入居者に対し、入居者の終身にわたり提供します。
入居契約の履行に際し、事業者は、入居者が要支援又は要介護（以下「要介護等」という）認定を受け介護保険法その他の法令（以下「介護保険法令等」という）に定める「特定施設入居者生活介護」又は「介護予防特定施設入居者生活介護」（以下「特定施設入居者生活介護等」という）を受けるに至った場合は、同法の規定を遵守してサービスを提供します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業者は、入居者に対し、老人福祉法、介護保険法、その他関係法令及び社団法人全国有料老人ホーム協会が定める倫理綱領を遵守し、事業者が別途定める入居契約書の定めに従い、入居契約書に定める各種のサービスを入居者に対し、入居者の終身にわたり提供します。
入居契約の履行に際し、事業者は、入居者が要支援又は要介護（以下「要介護等」という）認定を受け介護保険法その他の法令（以下「介護保険法令等」という）に定める「特定施設入居者生活介護」又は「介護予防特定施設入居者生活介護」（以下「特定施設入居者生活介護等」という）を受けるに至った場合は、同法の規定を遵守してサービスを提供します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　明世会　成城内科
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 なし その名称
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
原則として、入居している居室及び施設内の共用施設等で介護します。但し、入居者の心身の状況、若しくは入居者の希望により、居室を移動して頂く場合があります。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） すべて介護居室であるため該当しません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） すべて介護居室であるため該当しません
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） すべて介護居室であるため該当しません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） すべて介護居室であるため該当しません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） ※同じ介護居室の中で、入居者の心身の状況、若しくは入居者の希望により、居室を移動する場合があります。
事業者は、入居者に対してより適切な介護を提供するために必要と判断される場合は、本契約に基づくサービス提供の場所を施設内において変更する場合があります。
介護場所の変更の判断に際しては、一定の観察期間を設け、次に掲げる手続きをとるものとします。
一　事業者の指定する医師の意見を聴くこと
二　入居者、代理人または身元引受人の同意を得ること
尚、居室変更に伴い、家賃相当額、管理費等の変更が生じる場合には精算等を行います。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 階数の変更を伴う場合があります。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 次のいずれの条件にも該当する方
・介護保険制度による要介護認定を受けている方（要支援または要介護）
・原則として、入居時に満65歳以上の方
・介護保険、医療保険に加入されている方
・常時医療機関において治療する必要のない方
・他の入居者に感染する疾患のない方
・自傷他害の恐れがなく、かつ共同生活が営める方
・代理人、身元引受人、返還金受取人を定めることができる方
契約の解除の内容 【事業者からの入居契約解除】
事業者は、入居者、代理人または身元引受人が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが入居契約を維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、契約を解除することができます。
(１)入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した場合
(２)月額の利用料その他の支払いを3ヶ月以上遅延したとき
(３)入居契約の規定に違反し、事業者の催告にも関らず是正されないとき
(４)入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき
(５)事業者の求めにもかかわらず、新たに入居者の代理人または身元引受人をたてないとき
(６)暴力団構成員及び準構成員であることが判明した場合
(７)暴力団もしくは暴力行為の寄り合い等が発生した場合
(８)その他、前各号に準じる事由が発生した場合
上記規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は次の各号の手続きにより、行います。
・契約解除の通告について90日の予告期間をおく。
・上記通告に先立ち、入居者、代理人及び身元引受人（以下「入居者等」という）に弁明の機会を設けます。
・予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し移転先がない場合には入居者等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力します。
・上記（4）によって契約を解除する場合には、事業者は前項に先立ち次の手続きを行います。
a.　医師の意見を聴くこと
b.　一定の観察期間をおくこと
【入居者からの契約解除】
・入居者、代理人または身元引受人は、事業者に対して、少なくとも30日前に解除の申し入れを行うことにより、契約を解除することができます。解除の申し入れは事業者の定める契約解除届出書を事業者に届け出るものとします。
・入居者が、前項の契約解除届出書を提出しないで居室を退居した場合には、事業者が入居者の退居の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって、本契約は解除されたものとみなします。
体験入居の内容 入居者の条件を満たし所定の健康診断書を提出された方は、体験入居審査後、最長6泊7日の体験入居をして頂き、本入居審査を経て本入居となります。
　1泊2日3食付 16,500円（消費税込）
※体験入居中は、介護保険の適用はありません
ただし、特別な理由により体験入居期間を延長する場合、7泊目以降は下記の通りとなります。
1泊2日3食付 33,000円（消費税込）
入居定員 36人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
８５歳以上 2人 6人 6人 5人 3人 22人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 91.8歳
入居者の男女別人数 男性 6人 女性 19人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 69％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 1人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 1人 5人 1人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 1人 11人 5人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 33 21㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 33か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 33か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 2か所
その他の浴室の設備の状況 個浴（ヒノキの浴槽）４箇所の内、２箇所がリフト機能のついたリフト浴となっています。
食堂の設備状況 食事を召し上がるデイルーム（リビング・ダイニング）が全体で３箇所あります。すべてにキッチンがついておりアクティビティの一環として利用することが出来るようになっています。食事は建物１階にある厨房で材料から調理しています。
居室は前述２１平方メートルタイプのほか、２３平方メートル、２４平方メートル、２６平方メートル、さらにはお二人入居が可能な４６平方メートル（１ＤＫ）タイプなど豊富にございます。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） サロン（２箇所）
ビューティーサロン（１箇所）
リハビリルーム（１箇所）
屋上ケアガーデン（１箇所）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 館内にかかる一般道から館内入り口までも段差がなくスムーズにご入館いただけます。また共用部分及び各居室はすべて段差のないフルフラット床になっています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 共用部分にはスプリンクラーと消火栓、消火器の設置、すべての居室にスプリンクラーを設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,159.2㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2011/02/01 終 2031/01/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,235.96㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2011/02/01 終 2031/01/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グランクレール成城　ケアレジデンス
電話番号 03-5490-7180
対応している時間 平日 9時30分～17時30分
土曜 9時30分～17時30分
日曜 9時30分～17時30分
祝日 9時30分～17時30分
定休日 無休
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 当施設では、なるべくご入居者の近い距離で接することができるようユニットケアを採用しています。皆様の身体的特徴や性格を尊重しその方のペースに合わせた介護を行います。例えばトイレの頻度や方法も個人で違いますし、入浴もお体の状態により違います。画一的ではなく個を尊重することが、すべての介護の基本であると我々は考えています。
また当施設では画一的ではなく個別性を尊重した介護を実践するにあたり、介護保険基準の２倍以上の職員を配置しています。全３３室と比較的小規模であるため、職員全員がご入居者に近い距離で接することができ、普段の何気ない変化やお気持ちの部分まで汲み取ったきめ細かい対応が可能になっています。
介護スタッフとともに看護師が２４時間常駐し、日常の健康管理に努めています。また建物１階のクリニックの医師がご入居者の主治医となり、定期的に各居室を訪問し健康相談に応じたり、緊急時には２４時間の連絡体制も整えています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 終身にわたる賃料の一括払い金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
23,640,000円 35,868,000円 28,368,000円 12室
留意事項 ※上記はワンルームタイプ（21～26平方メートル）居室の場合です。（１ＤＫ（43～46平方メートル）タイプ居室もございます）
※最多価格帯記載の金額は76～85歳の場合の価格です。それ以外の年齢の場合は変わります。
※記載の金額は入居時費用総額です
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 終身にわたる賃料の一括払い金には、保険料相当分３０％が含まれており、契約終了時非返還となります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　短期内解約の特例として、事業者は、老人福祉法施行規則に従って、短期解約特例を定め、入居後3ヶ月が経過するまでの間に、入居者の死亡、もしくは本契約書記載の解除及び解約の各条項に該当した場合に対応し、以下の算定式に基づき返還します。
（返還金算定式）
①「終身にわたる賃料の一括払い金」－「月額賃料×７０％」×「入居日から入居者の死亡または本契約の解除もしくは解約までの期間」
②入居日及び本契約終了日が属する月が1か月に満たない場合には、1か月を30日として日割り計算した額とし、1000円未満の端数が生じた場合は、これを切り上げます。
初期償却率（％） 30％
償却年月数 ６年（７２ヵ月）（ご入居時年齢76～85歳の場合）
留意事項 ※上記は76～85歳の場合で且つ最多価格帯（21平方メートル居室）の場合です。入居時年齢や居室タイプにより変わります。
※当施設では入居時にお支払い頂く総費用を「終身にわたる賃料の一括払い金」と呼び、「前払賃料」と「保険料」の合計を言います。「保険料」が一括償却となり、入居時総額に対する初期償却率は、30％となります。
※「償却年月数」はご入居時年齢により変わります。（65～75歳の場合84ヵ月、86歳以上の場合60ヵ月）
※これらは「一括払方式」の場合です。「月払方式」の場合は諸条件が変わりますのでお問合せください。
解約時返還金の算定方法 「終身にわたる賃料の一括払い金」から「保険料」を引いた額（＝「前払賃料」）が返還対象となります。返還金算式は以下のとおりとなます。
①前払賃料×（想定居住月数-現に経過した月数）/想定居住月数
②入居日及び本契約終了日が属する月が1か月に満たない場合には、1か月を30日として日割計算した額とし、1000円未満の端数が生じた場合は、これを切り上げます。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 一括払方式でのご利用において、当社が返還すべき入居時前払金（前払家賃）の返還が困難になった場合、あらかじめ入居契約で定めた償却後の返還金の額または500万円のいずれか低い金額返還を不動産信用保証株式会社が保証します。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 85,000円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 59,400円
留意事項 朝550円、昼660円、夕770円（消費税込み）
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護サービス費（115,500円）
特定施設入居者生活介護事業者が受領する介護保険の給付対象外の介護サービス費用（手厚い人員配置に相当）について、介護保険給付（利用者負担による収入を含む）では賄いきれない額に相当する費用
※介護保険基準の２倍以上の介護・看護職員の配置、また夜間も含めた看護体制等にあたります。
※ご利用者皆様にかかる費用で、個別的な選択による利用料ではありません。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 週４回以上の入浴料、和室での宿泊料、指定範囲外の医療機関への付き添い料、規程日以外の買い物代行料、電話基本料・通話料、ゲスト食・イベント食等の通常食との差額、管理規程で定める有料サービス費　他
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
394,000円 427,000円 394,000円 12室
留意事項 ※ワンルームタイプの居室（２１～２６平方メートル）の場合です。１ＤＫタイプの場合は677,000円（一律）になります。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） サービス費　１人あたり　88,000円　（提供サービス体制の維持管理にかかる費用）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 介護保険の自己負担額、介護保険に含まれない介護用品、医療費、在宅医療利用料金、クリーニング代、新聞・雑誌代、管理規定で定める有料サービス費

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週３回までが含まれ、週４回以上の場合は別途費用がかかります。
特浴介助 あり あり あり 週３回までが含まれ、週４回以上の場合は別途費用がかかります。
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり あり 近隣医療機関は無料です。週2回以上の同一疾患によるによる通院の場合は別途費用がかかります。
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり 近隣医療機関以遠の場合は別途費用がかかります。
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり あり あり 業者委託する場合実費
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり 医師の指示に基づく特別な配慮を要する場合には別途費用がかかる場合があります。
おやつ なし なし あり １食税抜50円（税込54円）
理美容師による理美容サービス なし なし あり 別途実費がかかります。
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし あり なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり なし 年２回
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり あり 近隣医療機関以遠は費用が発生します
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり あり 近隣医療機関で週１回は無料です。それ以外は別途費用がかかります。
入院中の見舞い訪問 あり あり あり 近隣医療機関で週１回は無料です。それ以外は別途費用がかかります。
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