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東京都

2025年09月30日14:25 公表

ウェルケアガーデン馬事公苑

記入日：2025年07月24日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒158-0098　東京都世田谷区上用賀二丁目２番１５号　
連絡先
Tel：０３－５７９９－１６０１／Fax：０３－５７９９－１６０３

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃさんけいびるうぇるけあ
株式会社サンケイビルウェルケア
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3311371211853
法人等の主たる
事務所の所在地

〒100-0004

東京都千代田区大手町一丁目７番２号
法人等の連絡先 電話番号 ０３－６７７２－７３１１
ＦＡＸ番号 ０３－６７７２－７３１２
ホームページ あり
http://www.sankeiwellcare.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 桐谷　敦
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2012/04/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 5 ウェルケアテラス氷川台
ウェルケアガーデン久が原
ウェルケアガーデン深沢
ウェルケアガーデン馬事公苑
ウェルケアヒルズ馬事公苑		 東京都練馬区桜台3-9-13
東京都大田区久が原2-25-11
東京都世田谷区深沢1-32-18
東京都世田谷区上用賀2－2－15
東京都世田谷区上用賀4-1-8
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 3 ウェルケアガーデン馬事公苑
ウェルケアテラス氷川台
ウェルケアガーデン久が原		 東京都世田谷区上用賀2－2－15
東京都練馬区桜台3-9-13
東京都大田区久が原2-25-11
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) うぇるけあがーでんばじこうえん
ウェルケアガーデン馬事公苑
事業所の所在地 〒158-0098 市区町村コード 世田谷区
（都道府県から番地まで） 東京都世田谷区上用賀二丁目２番１５号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 ０３－５７９９－１６０１
FAX番号 ０３－５７９９－１６０３
ホームページ あり
http://sankeiwellcare.com
介護保険事業所番号 1371211853
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 晴山　和幸
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2013/03/01
指定の年月日 介護サービス 2013/12/01
介護予防サービス 2013/12/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2019/12/01
介護予防サービス 2019/12/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2013/03/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
■東急田園都市線『桜新町』駅より徒歩１９分
■小田急電鉄小田原線『千歳船橋』駅よりバスで約１０分
■東急バス『農大前』バス停より１分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 4人 0人 5人 0人 9人 7.6人
介護職員 32人 1人 5人 0人 38人 34.8人
機能訓練指導員 2人 1人 0人 0人 3人 2.6人
計画作成担当者 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 21人 1人 2人 0人
実務者研修 7人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 2人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 1人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 4人 0人 5人 0人 9人 7.6人
介護職員 32人 1人 5人 0人 38人 34.8人
機能訓練指導員 1人 2人 0人 0人 3人 2.6人
計画作成担当者 0人 1人 1人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 21人 1人 2人 0人
実務者研修 7人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 2人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 1人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 柔道整復師
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 2人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 2人 4人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 3人 2人 14人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 9人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 5人 3人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 1人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 1人
前年度の退職者数 0人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 新卒フォローアップ研修
月次定例研修
ビジネススキル研修
マネジメント基礎研修
介護技術基礎研修
歩行・移乗研修
接遇マナー研修
身体拘束禁止研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
◆企業理念◆
昨日より今日を元気に　今日より明日を元気に
◆方針◆
当社が考えた造語であるValue aging（バリューエイジング＿「自分らしく、ともに生きる年の重ね方」）を基本コンセプトとし、自立支援介護のケアを中心として、積極的にADL（日常生活動作）を高め、ご入居者QOL（生活の質）向上を図ります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
当施設は、いわゆる「お世話型介護」と呼ばれるような介護ではなく、「自立支援介護」の理論に基づき、要介護者のＡＤＬ改善やＱＯＬ向上を実現するための介護を徹底しています。
具体的には、「水分・栄養・排便・運動」の4つの生活行為にかかる自立支援をサポートし、より健康な生活サイクルを維持または向上させるよう介護します。また、「おむつゼロ」、「自力歩行」、「胃ろうから常食へ移行」など、ご入居者の自立性を回復するケアを実践し、在宅復帰も視野に入れた介護を行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ふくろうクリニック、山口医院、馬事公苑クリニック、上用賀世田谷通りクリニック、世田谷在宅診療所、メディクスクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ふくろうクリニック、山口医院、馬事公苑クリニック、上用賀世田谷通りクリニック、世田谷在宅診療所、メディクスクリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） ふくろうクリニック、山口医院、馬事公苑クリニック、上用賀世田谷通りクリニック、世田谷在宅診療所、メディクスクリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団　杉友会　ＡＢＣ歯科　ﾗｲｵﾝｽﾞ歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室及び共有部
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ①概ね６５歳以上の方
②複数ご入居者による共同生活を営むことに概ね支障がない方
③著しい自傷他害のおそれがない方
④常時、医療機関等において治療を必要としない方
⑤当社の運営方針に賛同できる方
契約の解除の内容 ①ご入居者による費用又は料金の支払いが、正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、催告にもかかわらず、１ヶ月以内に支払われない場合。
②ご入居者が正当な理由なく契約開始日（居室引き渡し日）までに入居金を支払われない場合。
③入居申込書及び入居に必要な書類に虚偽の記載をし、又は故意に不利益となる事実を告知しない等の不正手段により、当社との信頼関係に支障をきたした場合。
④ご入居者が入居中に医療行為が必要になり、当社が関係法令に基づきホームでの人員体制では対応が困難であると判断した場合、又は病気治療のため病院もしくは診療所等に入居し、明らかに６ヶ月以内に退院できる見込みがない場合又は６ヶ月を経過しても退院できないことが明らかな場合。
⑤ご入居者が、ホームへ所定の届出をせず、６ヶ月以上の長期にわたってホームを離れることが明らかな場合。
⑥ご入居者、身元引受人、ご家族又はその他ご関係者が、法令及び本契約の条項に違反し、当社が改善の見込みがないと判断した場合。
⑦ご入居者の行動が当社、その従業者又は他のご入居者の生命、身体、財産もしくは信用を傷つけ、当社がこの行動を防止できないと判断した場合。
⑧地震等の天災、関係法令の改変、その他やむを得ない事情によって継続的なホーム運営が困難になった場合。
⑨前各号の他、ご入居者、そのご家族又は身元引受人と当社との信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であり、当社が適切なサービスの提供を継続できないと判断した場合。
体験入居の内容 ①体験入居期間は、原則として、７泊８日（１週間）となります。なお、期日の短縮や延長についてはご相談可能です。
②体験入居中は、介護保険制度は利用できず、実費対応となります（介護保険に関する費用は一切かかりません）。
③体験入居費用は、１泊につき１６,５００円（税込）です。費用には家賃・管理費・食費・介護費が含まれます。
入居定員 81人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 2人 1人 4人
７５歳以上８５歳未満 2人 6人 2人 2人 3人 15人
８５歳以上 8人 7人 9人 11人 12人 47人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 2人 3人
８５歳以上 3人 4人 3人 10人
入居者の平均年齢 89歳
入居者の男女別人数 男性 22人 女性 58人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 98％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 1人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 1人 1人
医療機関 0人 0人 0人 1人 1人 2人
死亡者 1人 1人 0人 5人 6人 13人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 16人 4人 32人 16人 12人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 81 20.92㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 9か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 9か所
個室の便所の設置数 81か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 81か所
浴室の設備状況
浴室の総数 7か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 3か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1階のカフェダイニング、2階、3階及び4階にダイニングルームにてお食事していただけます。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 各階にリビングルームを設置
その他、多目的室、健康管理室、相談室、洗濯室、汚物処理室等を設置
バリアフリーの対応状況
（その内容） 建物全体をバリアフリーとし、段差はなく、各廊下には手すりを設置しています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラーを全館設置。自動火災報知設備を設置し、消火器も必要位置に配置しています。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,952.53㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,974.52㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2013/01/15 終 2033/01/14
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 株式会社サンケイビルウェルケア　ご意見受付窓口
電話番号 0120-114-870
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 フリーダイヤルとし、本社に設置しています。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ①ご入居者2人に対して1人の介護・看護スタッフを配置し、より手厚い介護サービスを心掛けています。
②施設内に24時間看護師が常駐しているため、医療依存度の高い方でも安心してご入居できる体制としています。
③「自立支援介護」理論に基づき、機能訓練指導員がご入居者お一人おひとりにふさわしい機能訓練プログラムを作成し、より生活動作が楽になるようサポートしています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 38,400,000円 23,300,000円 81室
留意事項 【標準プラン】
◆80歳～85歳　28,000,000円～
◆86歳～91歳　23,300,000円～
◆92歳以上　　21,000,000円～

【単年度プラン】
◆全年齢共通_4,938,600円～

【月額低額プラン】
◆80歳～85歳　36,300,000円～
◆86歳～91歳　30,289,000円～
◆92歳以上　　27,200,000円～
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居月に償却する初期償却額は「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて有料老人ホームの設置者が受領する額」にあたります。
◆80歳～85歳
入居前払金28,000,000円
初期償却額※1_8,344,000円
定期償却額※2_19,656,000円
月次償却額※3_273,000円

◆86歳～91歳
入居前払金23,300,000円
初期償却額※1_6,920,000円
定期償却額※2_16,380,000円
月次償却額※3_273,000円

◆92歳以上
入居前払金21,000,000円
初期償却額※1_6,258,000円
定期償却額※2_14,742,000円
月次償却額※3_273,000円

初期償却額※1_初期償却額は、ご契約時に一括償却（初期償却）させて頂きます。
定期償却額※2_定期償却額は、償却期間において毎月償却させて頂きます。
月次償却額※3_入居月および契約終了月の月次償却額は日割りにして償却します。
初期償却率（％） ％
償却年月数 80歳～85歳　72ヶ月　、　86歳～91歳　60ヶ月　、　92歳以上　54ヶ月
留意事項 入居前払金は以下の計算式にて算出します。
月額単価 （円） × 想定居住期間 （月） ＋ 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて有料老人ホームの設置者が受領する額

◆月額利用料総額
標準プラン共通_294,810円
解約時返還金の算定方法 ◆解約時返還金は以下の計算式にて算出します。
返還金＝（入居前払金 － 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて有料老人ホームの設置者が受領する額）－（入居前払金の月次償却額　×入居経過月数）

◆なお、入居日から３か月以内の解約時返還金は以下の計算式にて算出します。　
返還金 ＝ 入居前払金 － （入居日数 × 1日の実費）
1日の実費額 ＝（入居前払金 － 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて有料老人ホームの設置者が受領する額）÷（定期償却額の償却月数×30日）

※契約開始日及び本契約終了日が属する月については、それぞれ日割計算して算出するものとします。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 銀行保証および信託契約
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 79,200円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 91,110円
留意事項 食費の内訳は30日、3食の食材費および厨房管理費の総額です。
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 上乗せ介護費用
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 81室
留意事項 【標準プラン】
◆月額単価　80,500円～

【１年プラン】
◆月額単価　80,500円～

【０円プラン】
◆月額単価　492,050円～
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 見守り又は介助が必要な場合、週4回目以降は2000円（税抜）／1回
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 職員1名30分あたり2,000円（税抜）
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 3回目以降1000円（税抜）/１回
リネン交換 あり あり あり ２回目以降1000円（税抜）/1回
日常の洗濯 なし なし あり ご依頼により実施_6000円（税抜）／月
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 料金は別途ご相談
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし あり あり 2回目以降は、1000円（税抜）
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 30分あたり1000円（税抜）
役所手続き代行 なし なし なし 30分あたり1000円（税抜）
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 実費負担
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 なし あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 職員1名30分あたり1000円（税抜）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 実費負担
入院中の見舞い訪問 あり なし あり 実費負担
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