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東京都

2025年05月15日08:51 公表

特別養護老人ホーム　エリザベート成城

記入日：2025年03月31日
介護サービスの種類
介護老人福祉施設
所在地
〒157-0066　東京都世田谷区成城八丁目２７番２４号　
連絡先
Tel：03-3789-8100／Fax：03-3789-8144

１．施設を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん　りょくふうかい
社会福祉法人緑風会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7480005004909
法人等の主たる
事務所の所在地

〒779-3105

徳島県徳島市国府町東高輪352番地3
法人等の連絡先 電話番号 088-642-7855
ＦＡＸ番号 088-642-7544
ホームページ あり
http://www.ryokufu1984.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 中村太一
職名 理事長
法人等の設立年月日 1984/8/20
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり １ 特別養護老人ホーム　エリザベート成城 東京都世田谷区成城八丁目27番24号
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり １ 特別養護老人ホーム　エリザベート成城 東京都世田谷区成城八丁目27番24号
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり １ 特別養護老人ホーム　エリザベート成城 東京都世田谷区成城八丁目27番24号
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項

施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
施設の名称 (ふりがな) とくべつようごろうじんほーむ　えりざべーとせいじょう
特別養護老人ホーム　エリザベート成城
施設の所在地 〒157-0066 市区町村コード 世田谷区
（都道府県から番地まで） 東京都世田谷区成城八丁目２７番２４号
（建物名・部屋番号等）
施設の連絡先 電話番号 03-3789-8100
FAX番号 03-3789-8144
ホームページ あり
http://www.ryokufu1984.or.jp
介護保険事業所番号 1371212612
施設の管理者の氏名及び職名 氏名 俵木　伸子
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/12/01
指定の年月日 2014/12/01
指定の更新年月日（直近） 2020/12/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
施設までの主な利用交通手段
徒歩：小田急小田原線「成城学園前」駅下車　徒歩13分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
バス：「成城学園前駅西口」小田急バス停5番乗り場から「ゴルフ練習場前」で下車　徒歩3分　※5番乗り場の全系統にご乗車可能です　　　　　　　　　
車　：東名高速道路・首都高速道路「東京・用賀ＩＣ」から約5.4km

３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの入所者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
医師 0人 0人 2人 0人 2人 0.2人
生活相談員 2人 0人 1人 0人 3人 2.5人
看護職員 1人 4人 0人 3人 8人 5.4人
介護職員 36人 4人 12人 0人 52人 46.9人
管理栄養士 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
介護支援専門員 0人 4人 0人 0人 4人 4.0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 3人 0人 1人 0人 4人 3.1人
その他の従業者 0人 0人 3人 6人 9人 3.3人
留意事項
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 39.4時間
※１　常勤換算人数とは、当該施設の従業者の勤務延時間数を当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該施設の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　以下の職種については、指定基準等（※）において、施設の規模に応じた基準又は標準とされた従業者の員数が定められている。なお、それぞれ定められた場合には、これを置かないとすることができる。
・生活相談員：入所者の数が100又はその端数増すごとに１以上
・看護職員及び介護職員：入所者の数が３又はその端数を増すごとに１以上
・栄養士：１以上
・機能訓練指導員：１以上
・介護支援専門員：入所者の数が100又はその端数を増すごとに１以上
※指定基準等
　・「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３９号）」
　・「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準について（平成１２年３月１７日老企第４３号）」
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 28人 4人 6人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 2人 0人
介護支援専門員 1人 4人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 1人 0人 0人 0人
はり師 1人 0人 0人 0人
きゅう師 1人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士、精神保健福祉士、ユニットケア施設管理者研修
看護職員及び介護職員１人当たりの入所者数 2.0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 5人
平均の人数 5人
医師の氏名 石田　洋子 勤務先 医療法人社団　輝生会　成城リハビリテーション病院
当該医師が担当している診療科の名称 リハビリテーション科、内科
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 医師 生活相談員 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 5人 5人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 7人 5人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 5人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 6人 4人
３年～５年未満の者の人数 0人 2人 0人 0人 4人 4人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 14人 2人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 1人 11人 1人
区分 看護職員 管理栄養士 栄養士
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 2人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 3人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 介護支援専門員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 入職時からキャリアに応じた研修計画により、施設内外の研修を受講。またweb研修システムを取り入れ、効率的な職員研修の実施ができるようにしている。
職員個々の介護技術をチェックする機会を設け、より細やかな指導ができるようにしている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
1人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 3人
認知症介護実践者研修修了者の人数 13人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービスの内容に関する事項

施設の運営に関する方針
入居者様の居宅における生活への復帰を念頭におき、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものとなるよう配慮し、施設サービス計画や24シートを元に、個別性の高い介護サービスを提供する。各ユニットにおいて、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の世話、機能訓練、栄養管理、健康管理及び療養上の世話を行なうことにより、利用者が相互に社会的関係を築きながら利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指すものとする。
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
日常生活継続支援加算（Ⅰ） なし
日常生活継続支援加算（Ⅱ） あり
看護体制加算(Ⅰ）イ なし
看護体制加算(Ⅰ）ロ あり
看護体制加算(Ⅱ）イ なし
看護体制加算(Ⅱ）ロ あり
夜勤職員配置加算（Ⅰ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ なし
夜勤職員配置加算（Ⅱ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ あり
夜勤職員配置加算（Ⅲ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ なし
夜勤職員配置加算（Ⅳ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅳ）ロ なし
準ユニットケア加算 なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅲ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） あり
若年性認知症入所者受入加算 なし
専従の常勤医師の配置 なし
精神科医師による月２回以上の療養指導の実施 なし
障害者生活支援体制加算（Ⅰ） なし
障害者生活支援体制加算（Ⅱ） なし
入院又は外泊時費用 あり
外泊時在宅サービス利用費用 なし
初期加算 あり
退所時栄養情報連携加算 なし
再入所時栄養連携加算 なし
退所前訪問相談援助加算 なし
退所後訪問相談援助加算 なし
退所時相談援助加算 なし
退所前連携加算 なし
退所時情報提供加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
栄養マネジメント強化加算 あり
経口移行加算 なし
経口維持加算（Ⅰ） なし
経口維持加算（Ⅱ） なし
口腔衛生管理加算（Ⅰ） なし
口腔衛生管理加算（Ⅱ） あり
療養食加算 あり
特別通院送迎加算 なし
配置医師緊急時対応加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ） なし
看取り介護加算（Ⅱ） あり
在宅復帰支援機能加算 あり
在宅・入所相互利用加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ） あり
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ） あり
排せつ支援加算（Ⅰ） あり
排せつ支援加算（Ⅱ） なし
排せつ支援加算（Ⅲ） なし
自立支援促進加算 なし
科学的介護推進体制加算（Ⅰ） なし
科学的介護体制推進加算（Ⅱ） あり
安全対策体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
リハビリテーション等の実施状況
（実施内容） 入居者ごとに個別機能訓練計画書を作成し、計画的に機能訓練を実施している。暮らしの中での生活リハビリを中心としながら、施設外への散歩・買い物や他ユニット入居者との趣味活動による交流など、生活範囲の拡充にアプローチしている。
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 成城リハビリテーション病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 成城リハビリテーション病院
協力病院（入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保） あり
（その名称） 成城リハビリテーション病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 久我山病院、多摩川病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） パール歯科医院
入所定員 100人
待機者数（入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える場合） あり
（その人数：「入所申込者の数」－（「入所定員」－「入所者」）） 68人
介護サービスの入所者への提供実績（記入日前月の状況）
入所者の人数 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 5人 11人 9人 25人
８５歳以上 0人 0人 23人 24人 26人 73人
入所者の平均年齢 89.4歳
入所者の男女別人数 男性 24人 女性 76人
退所者の人数（前年度の状況）
退所先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 2人 0人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 5人 0人 0人 0人 0人 5人
死亡者 28人 0人 0人 0人 0人 28人
その他 1人 0人 0人 0人 0人 1人
入所者の平均的な入所日数（前年度末時点） 1,108日
介護サービスを提供する施設、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
地上階 4階 地下階 1階
報酬類型 ユニット型個室 ユニット型個室的多床室
あり なし
従来型個室 多床室
なし なし
居室の状況 個室 ２人部屋 ３人部屋 ４人部屋 ５人部屋以上
居室の数 120 0 0 0 0
居室の床面積 12.6㎡ 0㎡ 0㎡ 0㎡ 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 63か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 50か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 13か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
10か所 0か所 3か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 システムキッチン・ＩＨ調理器・冷蔵庫・炊飯器・電子レンジ・車いす対応型流し台を各ユニットに設置
入所者等が調理を行う設備状況 あり
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・消火栓・消火器
短期入所生活介護事業所を併設している場合 あり
（その利用定員） 20人
入所者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 特別養護老人ホーム　エリザベート成城
電話番号 03-3789-8100
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 「私たちは入居者の皆さまのこれまでの暮らしを継続し、心と心を大切に笑顔で豊かな生活を支援します」を施設理念とし、入居者様一人ひとりの暮らしに焦点をあて、その人らしい暮らしが続けられるように支援しています。
入居者様が安心できる自宅のような環境を設え、一人ひとりの暮らしを反映した24シートを作成し、より個別性の高いケアの実践に取り組んでいます。
介護相談員の受け入れ状況の有無 なし
入所者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
入所者アンケート調査、意見箱等入所者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2023/12/21
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人　NPOサービス評価機構
当該結果の開示状況 あり
http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/hyoka/hyokatop.htm
当該結果の一部の公表の同意 あり
評価機関による総評 【特に良いと思う点】
・24シートと施設サービス計画書の連動を量り、個別支援の充実に取り組んでいる。
・地域交流スペースを活用し、ミニデイと称する集いの場を設定し、他ユニットの利用者との交流を促している。
・ノーリフトケアの充実によって入居者・職員双方に負担軽減となる支援が実践されている。

【更なる改善が望まれる点】
・多様なボランティアを導入し、非日常の楽しみな機会も取り入れることを期待する。
・地域の方々と連携し、福祉雛jj所としての機能を発揮できるよう、その訓練も期待したい。
・施設全体のサービス向上を図るためには、次世代リーダーの育成強化が望まれる。
事業所のコメント
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
入居者様に提供する食事の材料費及び調理費にかかる費用の額は1日当たり1,392円の負担、若しくは1日3回の食事を朝食404円、昼食544円、夕食444円の料金で食された分の食費を負担していただきます。
ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方は、その認定証に記載された食費の金額（1日及び1食当たり）のご負担となります。
第1段階　：　300円（朝食87円・昼食117円・夕食96円）
第2段階　：　390円（朝食113円・昼食153円・夕食124円）
第3段階①：　650円（朝食189円・昼食254円・夕食207円）
第3段階②：1,360円（朝食408円・昼食531円・夕食421円
第4段階　：1,900円（朝食554円・昼食752円・夕食594円）
居住に要する費用の額及びその算定方法
光熱水費及び室料相当額として1日当たり2,066円を負担していただきます。
ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方は、その認定証に記載された居住費の金額（1日当たり）のご負担となります。
第1段階：880円　第2段階：880円　第3段階①：1,370円　第3段階②：1,370円　第4段階：2,066円
入所者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
なし
入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
入居者様の希望及び選択により提供した特別な食事につきましては、その食事を提供するのに要した費用（食材料費及び調理費用）から通常の食事を提供する費用を控除した実費の金額を負担していただきます。
理美容代及びその算定方法
美容師の出張による美容サービス（カット・パーマ他）をご利用いただけます。（美容師の定める金額）
当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法
日常生活品の購入代金等、入居者様の日常生活に要する費用で、入居者様に負担いただくことが適当であるものについては、その費用をご負担いただきます。
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 あり
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