介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:15 公表

トラストガーデン桜新町

記入日：2025年08月26日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒154-0016　東京都世田谷区弦巻2丁目11番1号　
連絡先
Tel：03－5451－7722／Fax：03－5451－7723

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃはいめでぃっく
株式会社ハイメディック
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3011001041013
法人等の主たる
事務所の所在地

〒151-0053

東京都渋谷区代々木4丁目36-19　リゾートトラスト東京ビル6F
法人等の連絡先 電話番号 03-6731-0706
ＦＡＸ番号
ホームページ あり
https://www.himedic.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 伏見 有貴
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1992/09/29
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 ハイメディック訪問看護ステーション 東京都文京区向丘2－2－6
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 10 トラストガーデン用賀の杜 東京都世田谷区用賀1-3-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 ハイメディック訪問看護ステーション 東京都文京区向丘2-2-6
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 10 トラストガーデン用賀の杜 東京都世田谷区用賀1-3-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) とらすとがーでんさくらしんまち
トラストガーデン桜新町
事業所の所在地 〒154-0016 市区町村コード 世田谷区
（都道府県から番地まで） 東京都世田谷区弦巻2丁目11番1号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03－5451－7722
FAX番号 03－5451－7723
ホームページ あり
https://www.trustgarden.jp/sakurashinmachi/
介護保険事業所番号 1371216696
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 温井　泰夫
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2022/07/01
指定の年月日 介護サービス 2022/07/01
介護予防サービス 2022/07/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2007/12/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
東急田園都市線「桜新町」駅　徒歩14分　または　東急田園都市線「駒沢大学」駅　徒歩13分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 4人 3人 0人 9人 8.1人
介護職員 27人 3人 9人 0人 39人 32.9人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 1人 0人 3人 2.7人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 21人 3人 4人 0人
実務者研修 3人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 5人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 4人 3人 0人 9人 8.1人
介護職員 27人 3人 9人 0人 39人 32.9人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 3人 0人 1人 0人 4人 3.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 21人 3人 4人 0人
実務者研修 3人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 5人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 3人 3人 4人 6人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 2人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 0人 26人 1人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 会社として、１年目導入研修、２年目研修、接遇マナー研修、リーダー研修、マネージメント研修を本社で実施している。
個々人でＥ－ラーニングによるコンプライアンスなどの社会的常識内容については２ヶ月毎に内容が更新されて学習する。
また、メディパスアカデミーを使い各等級ごとのスキルアップ研修を実施している。
その他、毎月の施設会議では事故対策方法や感染予防など、テーマを決めて意見を出し合い学習している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 3人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
本事業は､ 自立した生活が困難になった入居者に対して､心身の状態に合わせた個別の介護・介護予防計画を作成し 家庭的な環境の下で食事・入浴・ 排泄等の日常生活の世話及び心身の機能訓練等必要なサービスの提供に努めます。　可能な限り自立した生活が送れるように「自立援助」をサービスの基本とし､入居者の意思及び人格を尊重し、入居者の立場に立った適切なサービス提供に努めます。ホーム完結型にならないように、関係市町村や他の施設・団体・ボランティア等の福祉サービスを提供する者と綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努め、地域を生活圏とした社会生活上の便宜を図ります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
本事業は､ 自立した生活が困難になった入居者に対して､心身の状態に合わせた個別の介護・介護予防計画を作成し 家庭的な環境の下で食事・入浴・ 排泄等の日常生活の世話及び心身の機能訓練等必要なサービスの提供に努めます。　可能な限り自立した生活が送れるように「自立援助」をサービスの基本とし､入居者の意思及び人格を尊重し、入居者の立場に立った適切なサービス提供に努めます。ホーム完結型にならないように、関係市町村や他の施設・団体・ボランティア等の福祉サービスを提供する者と綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努め、地域を生活圏とした社会生活上の便宜を図ります。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団明正会 ウェルコンパス城南クリニック、医療法人社団 壮友会 山口医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団 七仁会 田園調布中央病院、独立行政法人 地域医療機能推進機構 東京高輪病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 東山歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
ご利用者の身体状況に合わせて、ご本人・身元引受人へ説明・同意のもとご相談させて頂きます。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ご利用者の身体的状況により居室移動をされた方が適切な介護・看護支援が出来ると判断した場合、医師の助言を得て、ご本人・身元引受人へ説明・同意のもと居室移動の手続きを致します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ＜利用料金の変更＞
居室タイプが同タイプの場合：なし
居室タイプが異なる場合：あり
＜前払金の調整＞
居室タイプが同タイプの場合：継続
居室タイプが異なる場合：あり
＜従前居室との仕様の変更＞
居室タイプが同タイプの場合：なし
居室タイプが異なる場合：あり
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ご利用者の身体的状況により居室移動をされた方が適切な介護・看護支援が出来ると判断した場合、医師の助言を得て、ご本人・身元引受人へ説明・同意のもと居室移動の手続きを致します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ＜利用料金の変更＞
居室タイプが同タイプの場合：なし
居室タイプが異なる場合：あり
＜前払金の調整＞
居室タイプが同タイプの場合：継続
居室タイプが異なる場合：あり
＜従前居室との仕様の変更＞
居室タイプが同タイプの場合：なし
居室タイプが異なる場合：あり
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 概ね６５歳以上の方
自立及び要介護認定の要支援、要介護の方
常時医療機関等において治療を必要としない方
著しい自傷他害の恐れがない方
複数入居者による共同生活を営むことに概ね支障がない方
入居契約に定めることを承諾し事業者の運営方針に賛同できる方
契約の解除の内容 事業者は、入居者が次に掲げる事項のいずれかに該当し、かつそのことが本契約をこれ以上将来に渡って維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合には、契約を解除することができるものとします。
①入居者による費用又は料金の支払いが、２ヶ月以上遅延し、催告にもかかわらず、これが支払われない場合。
②入居者が正当な理由なく契約開始日までに入居金を支払わなかった場合。
③入居申込書及び入居に必要な書類に虚偽の記載をし、又は故意に不利益となる事実を告知しない等の不正手段により、事業者との信頼関係に支障をきたした場合。
④入居者又は身元引受人、ご家族その他ご関係者が、法令及び本契約の条項に違反し、事業者が改善の見込みがないと判断した場合。
⑤入居者の行動が事業者、その従業者又は他のお客様の生命、身体、財産もしくは信用を傷つけ、事業者がこの行動を防止できないと判断した場合。
⑥地震等の天災、関係法令の改変、その他止むを得ない事情によって継続的なホーム運営が困難になった場合。
⑦前各号の他、入居者、そのご家族又は身元引受人と事業者との信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であり、事業者が適切なサービスの提供を継続できないと判断し合。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２.事業者は、前項に基づき契約を解除するためには、次に掲げる手続きを経るものとする。
①前項第①号に基づく解除は、原則として３ヶ月間の催告期間を要するものとします。
②前項第②号から第⑦号に基づく解除は、催告期間を要せず、直ちに解除することができるものとします。但し、この場合には、事業者は、入居者及び身元引受人と協議の
　場を設け、誠実に協議することにより、本契約を解除するか否かを慎重に決定するものとします。
③入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者、そのご家族、身元引受人又は関係機関と協議し、移転先の確保について協力するものとします。
④前項第⑤号及び第⑦号の規定に基づく本契約の解除の場合には、前各号の手続きに加え、医師の意見を聴くものとします。
体験入居の内容 原則７泊8日
一泊16,500円（宿泊代・食事代・介護サービス料・消費税込）
延長の場合１泊16,500円
途中退去時日割計算
入居定員 89人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 3人 1人 1人 3人 9人
８５歳以上 10人 16人 9人 13人 8人 56人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 1人 2人
８５歳以上 0人 2人 2人 4人
入居者の平均年齢 90.0歳
入居者の男女別人数 男性 20人 女性 52人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 81％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 1人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 3人 2人 4人 6人 9人 24人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 0人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 12人 5人 37人 10人 7人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 86 20.46㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 86 20.46㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 9か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 86か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 86か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 1か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 利用時間　６時〜１９時
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 談話室、健康管理室、洗濯室、リネン室、駐車場、パントリー、相談室、機能訓練室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全てバリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備：あり　火災通報装置：あり スプリンクラー：あり
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,559.84㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2008/1/25 終 2028/1/24
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,752.23㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2008/01/25 終 2028/01/24
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 株式会社ハイメディック　渉外部
電話番号 03−5354−6081
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項 その他の窓口
公益社団法人　全国有料老人ホーム協会
東京都国民健康保険団体連合会
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 事業主体が東京都内で実施する介護保険制度による指定介護サービス
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 長期プラン
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
16,300,000円 57,200,000円 24,500,000円 1室
留意事項 最低額：91歳以上の場合
最高額：65歳の場合
要介護者の平均余命を勘案し、算出しています。
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
32,600,000円 114,400,000円 49,000,000円 2室
留意事項 最低額：91歳以上の場合
最高額：65歳の場合
要介護者の平均余命を勘案し、算出しています。
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
32,600,000円 114,400,000円 49,000,000円 2室
留意事項 最低額：91歳以上の場合
最高額：65歳の場合
要介護者の平均余命を勘案し、算出しています。
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数 年齢別
留意事項 タイプⅠ(一人部屋)：(月額単価) 341,000円×(償却期間) 91歳以上48ヶ月,88～90歳60ヶ月,
85～87歳72ヶ月,80～84歳84ヶ月,75～79歳96ヶ月,70～74歳108ヶ月,
　　　　　　　　　　　69歳120ヶ月,68歳132ヶ月,67歳144ヶ月,66歳156ヶ月,65歳168ヶ月
タイプⅡ(二人部屋)：(月額単価) 681,000円×(償却期間) 91歳以上48ヶ月,88～90歳60ヶ月,
85～87歳72ヶ月,80～84歳84ヶ月,75～79歳96ヶ月,70～74歳108ヶ月,
　　　　　　　　　　　69歳120ヶ月,68歳132ヶ月,67歳144ヶ月,66歳156ヶ月,65歳168ヶ月

入居者が利用する居室及び共用施設等の費用として長期に渡って受領する家賃で、
地域不動産の相場と部屋の広さ等を考慮に入れて算出しております。
解約時返還金の算定方法 （1）月次償却　＝入居金÷入居金償却期間(月数)(小数点以下切捨て)
　　 月次償却日割分＝月次償却÷30(小数点以下切捨て)
（2）端数精算金＝入居金-月次償却×入居金償却期間(月数)
　　 ※端数精算金は、償却期間開始月の充当するものとします。
（3）返還金　　＝入居金－{(月次償却日割分×入居日からその月の末日までの日数)＋(月次償却×入居翌月から退去前月までの月数)＋(月次償却日割分×退去月初日から退去日までの日数)}－端数精算金　「入退去月は日割り精算」
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 株式会社　りそな銀行（入居一時金保全信託契約）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 159,500円
留意事項 タイプⅠ　159,500円　タイプⅡ　1人入居　224,400円　2人入居　319,000円　　
共用施設等の維持管理費、事務費、生活サービス等に係る人件費、リネンリース代、消耗品費、光熱水費ほかを含みます。
食費 あり （その費用の額） 85,880円
留意事項 朝食　486円・昼食　702円・夕食　648円 間食(昼食に含む）円
１日当たり　1,836円× 30日で積算
厨房管理費　30,800　円
（食事をキャンセルする場合の取扱いについて）
・欠食は３日前までに申出下さい
・3日前以降にキャンセルした場合は上記料金をご負担いただきます
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含みます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 月額　99000円
・週40時間換算で、要介護者2名に対して常勤換算1名以上の職員体制を取っています。
・この料金は、合理的な積算根拠に基づいて算出されており、介護保険給付及び利用者負担分によ
　る収入によって賄えない額に充当されるものです。
・自立の場合は上乗せ介護費は非該当となり、緊急時対応、健康管理サービス、入退院時、入居時
　のサービスに係る人件費、居室清掃、居室管理サービスなどの介護サービス等の一覧表に基づく
　サービスを提供する為の費用として別途自立支援費99,000円（1名/月）がかかります。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
341,000円 681,000円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週2回　追加は2,200円/1回
特浴介助 あり なし なし 週2回　追加は4,400円/1回
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし あり 計画を超える場合 7,150円/40分 10,725円/60分 ※40分または60分を超える毎に 繰り上げて請求します
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 30分／看護職を除くスタッフ 1名に付2,200円 看護職3,300円 （交通費実費） ※30分を超える毎に 繰り上げて請求します
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 週2回　3回以上1,320円/1回
リネン交換 あり なし あり 週1回　2回以上1,320円/1回
日常の洗濯 あり なし あり 週2回　外部委託クリーニングは実費
居室配膳・下膳 あり なし あり 990円/1回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし 別途、ご相談
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 外部委託サービスあり　実費
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 週1回指定日 2回以上30分／スタッフ 1名に付1,320円 （交通費実費） ※30分を超える毎に 繰り上げて請求します
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 30分／スタッフ 1名に付1,320円 （交通費実費） ※30分を超える毎に 繰り上げて請求します
役所手続き代行 なし なし あり 30分／1,320円 （交通費実費） ※30分を超える毎に 繰り上げて請求します
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし 年2回実施
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし なし 週1回程度　2回目以降及び協力医療機関以外 30分／スタッフ 1名に1,320円 （交通費実費） ※30分を超える毎に 繰り上げて請求します
入院中の見舞い訪問 あり なし なし 週1回程度　2回目以降及び協力医療機関以外 30分／スタッフ 1名に1,320円 （交通費実費） ※30分を超える毎に 繰り上げて請求します
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