介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年09月30日14:26 公表

トラストガーデン等々力

記入日：2025年07月20日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒158-0082　東京都世田谷区等々力7-22-12　トラストガーデン等々力
連絡先
Tel：03-5760-7711／Fax：03-5760-7713

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃ　はいめでぃっく
株式会社ハイメディック
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3011001041013
法人等の主たる
事務所の所在地

〒151-0053

東京都渋谷区代々木4丁目36-19　リゾートトラスト東京ビル6F
法人等の連絡先 電話番号 03-6731-0706
ＦＡＸ番号 03-5354-6085
ホームページ あり
https://www.himedic.co.jp/corporate.html
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 伏見 有貴
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1994/9/29
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 ハイメディック訪問看護ステーション 東京都文京区向丘2-2-6
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 23 トラストガーデン用賀の杜 東京都世田谷区用賀1-3-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 ハイメディック訪問看護ステーション 東京都文京区向丘2-2-6
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 23 トラストガーデン用賀の杜 東京都世田谷区用賀1-3-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) とらすとがーでん　とどろき
トラストガーデン等々力
事業所の所在地 〒158-0082 市区町村コード 世田谷区
（都道府県から番地まで） 東京都世田谷区等々力7-22-12
（建物名・部屋番号等） トラストガーデン等々力
事業所の連絡先 電話番号 03-5760-7711
FAX番号 03-5760-7713
ホームページ あり
https://www.trustgarden.jp/todoroki/
介護保険事業所番号 1371216704
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 武内　正憲
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2022/7/1
指定の年月日 介護サービス 2022/7/1
介護予防サービス 2022/7/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2014/02/28
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東急大井町線　尾山台駅　0.93KM
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 4人 0人 7人 0人 11人 6.9人
介護職員 20人 0人 1人 0人 21人 20.1人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 4人 0人 4人 0人 8人 5.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 17人 0人 0人 1人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 4人 0人 7人 0人 11人 6.9人
介護職員 20人 0人 1人 0人 21人 20.1人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 15人 0人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） はり師 きゅう師 あん摩マッサージ指圧師
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 3人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 2人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 3人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 4人 5人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 6人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 5人 1人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ウェブ研修を用いた月ごとの研修や、教育研修部が主体となって実施している研修（技術、知識、法令）また施設で個別に実施する多職種連携の研修を実施していいる。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 3人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 1人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
第2条　指定特定施設等は、利用者（指定特定施設等の利用契約者をいう。以下同じ。）に対し、利用契約書第4条及び第5条に定めるサービスについて、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう提供します。
2　 ホームが提供する指定特定施設等のサービスは、介護保険法及び厚生労働省通知の内容に沿ったものとします。
3　 利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、必要とされるサービスの提供に努めます。
5　 利用者の個人情報の取り扱いについては、その利用目的を示し本人のあらかじめの同意を得て取り扱うものとし、個人情報保護法の精神に立って、個人情報の管理等に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
4　 サービスの提供は、個別の介護予防特定施設サービス計画又は特定施設サービス計画（以下、「指定特定施設等サービス計画」という。以下同じ。）を作成し、利用者の同意のもとに実行します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団壮友会　山口医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団明生会　ウェルコンパス城南クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団創福会　ふくろうクリニック等々力
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団かみきた会　かみきた歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
ご利用者の身体的状況により居室移動をされた方が適切な介護・看護支援が出来ると判断をした場合、医師の助言を得て、ご本人・身元引受人へ説明・同意のもと居室移動の手続きを致します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ご利用者の身体的状況により居室移動をされた方が適切な介護・看護支援が出来ると判断をした場合、医師の助言を得て、ご本人・身元引受人へ説明・同意のもと居室移動の手続きを致します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護居室はなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権についてはなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 複数入居者による共同生活を営むことに概ね支障がない方
入居契約に定めることを承諾し、事業者の運営方針に賛同できる方
契約の解除の内容 【事業者からの契約解除】
1　事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来に渡って維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
二　月額利用料その他の支払いを正当な理由なくしばしば遅滞するとき
三　有料老人ホーム入居契約書第22条（禁止又は制限される行為)の規程に違反したとき
四　入居者の行動が、他の入居者又は従業員に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき
2　前項の規程に基づく契約の解除の場合は、事業者は次の各号の手続きによって行います。
一　契約解除の通告について90日間の予告期間をおく
二　前号の通知に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
三　解除通告にともなう予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先が無い場合には入居者や身元引受人等、その他関係者、関係機関と協議し、移転先の確保について協力する
3　第1項第四号によって契約解除をする場合には、事業者は前項に加えて次の各号の手続きを行います
一　医師の意見を聴く
二　一定の観察期間をおく
【入居者からの契約解除】
1　入居者は、事業者に対して、少なくとも30日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。 解約の申し入れは事業者の定める解約届けを事業者に届け出るものとします。
2　入居者が前項の解約届けを提出しないで居室を退去した場合は、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から30日目をもって、本契約は解約されたものと推定します。
体験入居の内容 原則7泊8日1泊16,500円（消費税込み）
・室料、食事代、介護サービス料込み
※オプションサービスは自己負担となります。必要書類 ：体験入居申込書・診療情報提供書・介護保険保険証コピー・住民票
入居定員 57人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 0人 0人 0人 2人 5人
８５歳以上 6人 7人 3人 8人 9人 33人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 3人 4人 7人
入居者の平均年齢 91.4歳
入居者の男女別人数 男性 3人 女性 42人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 79.0％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 2人 8人 10人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 1人 22人 17人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 57 20.14㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 57か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 57か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 イベント・レクリェーション（食事時間を除く）
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 各フロアー、食堂・ロビーなど。また屋上の解放区域
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー対応
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 なし
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,781.1㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2014/3/14 終 2039/9/13
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,647.34㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2014/3/14 終 2039/9/13
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 当該ホーム窓口（トラストガーデン等々力）生活相談員
電話番号 03-5760-7711
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 人員換算1.5：1で介護サービスを提供する手厚い人員体制を実施している。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項 月額単価（368,750円）×想定居住期間（91歳以上48ヶ月、85歳以上～90歳60ヶ月、85歳～87歳72ヶ月、80歳～84歳84ヶ月
要介護者の平均余命を勘案して、算出しております。5歳未満96ヶ月）により算出
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 15％
償却年月数 契約開始日　（契約締結日≦契約開始日≦入居日)
留意事項
解約時返還金の算定方法 （1）月次償却　＝入居金÷入居金償却期間(月数)＝369,000円
　　 月次償却日割分＝月次償却÷30＝12,300円
（2）返還金　　＝入居金－{(月次償却日割分(12,300円)×入居日からその月の末日までの日数)＋(月次償却(369,000円)×入居翌月から退去前月までの月数)＋(月次償却日割分(12,300円)×退去月初日から退去日までの日数)}
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 株式会社りそな銀行(入居一時金保全信託契約)
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 159,500円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 93,230円
留意事項 厨房管理費30,800円込み
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含まれる
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護費　　99,000円／人（税込）

・週40時間換算で、要介護者2.0名に対して常勤換算1名以上の職員体制を取っています。
・この料金は、合理的な積算根拠に基づいて算出されており、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当されるものです。
自立の場合は上乗せ介護費は非該当となり、自立支援費99,000円（税込)をお支払い頂きます。
※自立支援費：緊急時対応、健康管理サービス、入退院時、入居時のサービスに係る人件費、居室清掃、居室管理サービスなどの介護サービス等の一覧表に基づくサービスを提供する為の人件費
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 57室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 あり なし なし
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり
特浴介助 あり あり あり
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり あり
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり
生活サービス
居室清掃 あり あり あり
リネン交換 あり あり あり
日常の洗濯 あり あり あり
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし なし
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス あり なし なし
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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