介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:15 公表

ホスピタルメント代々木上原

記入日：2025年07月23日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒151-0066　東京都渋谷区西原2-13-1　
連絡先
Tel：03-6407-8712／Fax：03-6407-8713

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　さくらじゅうじ
株式会社桜十字
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6330001008136
法人等の主たる
事務所の所在地

〒861-4104

熊本県熊本市南区御幸木部1丁目1番1号
法人等の連絡先 電話番号 096-378-1111
ＦＡＸ番号 096-378-1119
ホームページ あり
http://sakurajyuji.jp/index.html
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 梶　正登
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1982/08/19
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 桜十字訪問介護ステーション　世田谷八幡山 東京都世田谷区桜上水5丁目5－29　ベルクール212号室
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 桜十字訪問看護ステーション　世田谷八幡山 東京都世田谷区桜上水5丁目5－29　ベルクール212号室
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり ６ レッツリハ白山駅前 東京都文京区白山5-39-9　麻の実ビル6階
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり ８ ホスピタルメント武蔵野 東京都武蔵野市西久保1-24-13
福祉用具貸与 あり 1 桜十字福祉用具　東京事業所 東京都世田谷区八幡山3-12-21
特定福祉用具販売 あり 1 桜十字福祉用具　東京事業所 東京都世田谷区八幡山3-12-21
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 2 レッツリハ経堂前 東京都世田谷区宮坂2-17-17
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 桜十字ケアプランセンター世田谷八幡山 東京都世田谷区桜上水5丁目5－29　ベルクール212号室
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 桜十字訪問看護ステーション　世田谷八幡山 東京都世田谷区桜上水5丁目5－29　ベルクール212号室
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり ８ ホスピタルメント武蔵野 東京都武蔵野市西久保1-24-13
介護予防福祉用具貸与 あり 1 桜十字福祉用具　東京事業所 東京都世田谷区八幡山3-12-21
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 桜十字福祉用具　東京事業所 東京都世田谷区八幡山3-12-21
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 1 桜十字ケアプランセンター世田谷八幡山 東京都世田谷区桜上水5丁目5－29　ベルクール212号室
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ほすぴたるめんとよよぎうえはら
ホスピタルメント代々木上原
事業所の所在地 〒151-0066 市区町村コード 渋谷区
（都道府県から番地まで） 東京都渋谷区西原2-13-1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-6407-8712
FAX番号 03-6407-8713
ホームページ あり
https://www.hospitalment.co.ip/yoyogiuehara/
介護保険事業所番号 1371303866
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 渡利　慶子
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2022/05/01
指定の年月日 介護サービス 2022/05/01
介護予防サービス 2022/05/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/05/01
介護予防サービス 2022/05/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2022/05/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東京メトロ千代田線又は小田急小田原線　代々木上原駅　北口または東口から徒歩5分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 8人 0人 10人 7.0人
介護職員 9人 0人 4人 0人 13人 10.8人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 7人 0人 0人 0人 7人 7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 1人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 8人 0人 10人 7.0人
介護職員 9人 0人 4人 0人 13人 10.8人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 8人 0人 0人 0人 8人 7.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 0人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 1人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 6人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 4人 6人 4人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 2人 1人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 5人 3人 2人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 新入職時研修　法定内研修　介護技術研修など
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
【安心の医療法人グループによる運営】
ホスピタルメント代々木上原は医療法人桜十字グループが地域医療で培った経験とノウハウを活かして運営する有料老人ホームです。ご入居者様、ご家族様のご希望、価値観に寄り添うことを大切にしております。そのかたらしい暮らしの中でご自身で出来る活動のお手伝いさせていただく、今が一番。安心して過ごせるそんな場所を目指しております。

【24時間看護師・介護常駐、リハビリ専門スタッフによる機能訓練】
看護師・介護士が24時間365日常駐。夜間も巡回いたします。訪問診療や訪問歯科、訪問薬局などの医療サービスも充実。日々の健康管理から緊急時の対応までお任せください。認知症や重介護の方の受け入れにも対応しており、終の棲家として安心してお住まいいただけます。また、リハビリ専門のスタッフによる効果的な運動プログラムなど、ご入居者さまの暮らしに寄り添い、身体機能の改善・サポートをいたします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ホスピタルメントならではのサービス

毎日をいかに暮らしやすくするか。お一人おひとりのニーズと状態に合わせたお手伝いの方法やサービスのご提案を追求いたします。ホスピタルメント代々木上原は、介護付きの住まい。必要なサービスを必要な時に必要なだけお受けいただけます。

自分らしさのお手伝い
お客さまに「自分らしい暮らし」を送っていただきたいと、さまざまな工夫を凝らしています。

■ リハビリ
お一人おひとりのお体の状態と目標に合わせて、リハビリスタッフが機能訓練を行います。

■出張理美容サービス
髪のカットやお顔のお手入れなどのサービスも行います。

■ サークル活動
趣味の合うお客さま同士がつながり、交流を持つのは楽しいもの。これまでの習い事やご趣味を活かし、楽しめる場づくりに取り組んでいます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　明洋会　柴垣医院　自由が丘
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人　慶聰会　矢澤クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団　高輪会　サンフラワービル歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室介護用のバリアフリー仕様。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 特になし。全室介護用のバリアフリー仕様。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 特になし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 特になし。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 特になし。ご本人様、ご家族様からのご希望。医師等の助言もふまえてのご相談となります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 特になし。ご本人様、ご家族様からのご希望。医師等の助言もふまえてのご相談となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 特になし。ご本人様、ご家族様からのご希望。医師等の助言もふまえてのご相談となります。
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） お客様のご要望または、協力医療機関の医師、かかりつけ医師の判断に基づき身体状況により安否確認がより必要な状況になった場合など入居者の意思、または身元引受け人の意見をお伺いし了承を得たうえで他居室へのご移動を提案させていただきます
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室面積に応じての差額室料が発生する場合がございます。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 特になし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・入院を必要とする場合は、協力医療機関の医師・かかりつけ医の判断に基づき、入居者の意思または身元引受人の意見を伺います。
・入院が長期にわたる場合も契約は持続しますが、退院後は介護・医療の必要性などで、居室を移動する場合があります。
・入院中の月額規定費用は食費・水道光熱費を除き、規定の金額を徴収いたします。
契約の解除の内容 ①施設利用に関する月額費用払いの義務等入居者が支払うべき費用負担義務に違反した場合は、相当期間を定め、当該義務履行を書面により催告を行う。催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されない時は、契約を解除する場合があります。　　　　②居室の転貸や施設内への危険物の持ち込み等、入居契約書に規定する入居者の義務違反に違反を理由に、その後の入居の継続が困難と認められるに至った時は、本契約を解除する事ができます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　③不正な手段で入居しようとしている事が判明したとき、及び正当な理由なく期日までに入居前に支払う金額を支払わなかった時は、本契約を直ちに解除する事ができ、事業者は入居者に対して、事業者において発生した費用の実費を徴収します。
体験入居の内容 7泊8日まで
宿泊費・介護サービス料および食費として1泊18,000円(税込）
食事数の増減による料金の変更はございません。
入居定員 48人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 1人 0人 1人 3人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 3人 0人 4人 9人
８５歳以上 2人 5人 3人 3人 1人 14人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 2人 0人 2人
入居者の平均年齢 84.9歳
入居者の男女別人数 男性 13人 女性 16人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 62％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 0人 2人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 5人 20人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 42 22.7㎡
介護居室相部屋 あり 3 6 30.3㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 45か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 45か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 特になし
食堂の設備状況 あり
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ラウンジ　リハビリ室　面談室　ランドリー室　庭園
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全室バリアフリー対応
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,092.49㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2022/04/01 終 2047/3/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,001.51㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2022/04/01 終 2047/3/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ホスピタルメント代々木上原　生活相談員
電話番号 03-6407-8712
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項 なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 私たちの想い
ご自分のことを自分で行っていただくこと。それがお客さまの尊厳を守ることにつながると考えます。館内を歩くとき。ベッドから移動するとき。お手洗いを使うとき。あらゆる場面でお客さまがご自分の力で、安全に過ごすことができるよう、館内に工夫を凝らしました。例えば、手すり。階段は握りやすいよう丸いものを。廊下は手をつきやすいよう平たいものを採用しました。

使いやすさの数字
便座の角度は入口に3度の傾き、便座から手すりまでの距離は55センチ。入居者の皆さまが日々ご利用になる場所の【幅】は、これまでの経験から出されました。ホスピタルメントの出発点は高齢者医療・介護に長年取り組んだ病院。専門スタッフが試作と検証を重ねてたどり着いたかたちです。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
25,800,000円 28,800,000円 28,800,000円 42室
留意事項 Aプラン　25800000円
Bプラン　28800000円
75歳以上の方で設定している金額なので、74歳以下の方はお問い合わせください。
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
25,800,000円 28,800,000円 28,800,000円 3室
留意事項 2名居室は差額室料として30000円～50000円の差額室料が発生します。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 30％
償却年月数 60か月
留意事項 特になし
解約時返還金の算定方法 入居一時金（初期償却分除く）－（入居月数×月次償却分）＝返還金額
※入日数が1ヵ月に満たない場合は1ヶ月を30日として日割りにて頂戴致します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 熊本銀行：保全措置の保証金額上限は500万円とします。ただし、入居一時金償却残分が低い場合は償却残分が保証上限とします。
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 入居準備費用：300000円
入居に関する諸契約（利用権契約、特定施設入居者生活介護契約等）に関わる人件費や通信費等 ・アセスメントに関わる人件費や通信費、交通費等

敷金・保証金（月払いプランのみ）
600,000円（1人定員）
800,000円（2人定員
前払金の名称 入居準備費用、敷金・保証金
解約時返還金の算定方法 入居準備費用
なし

敷金・保証金（月払いプランのみ）
退去時に滞納家賃及び居室の原状回復費用を除き全額返還する。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項 特になし
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 112,000円
留意事項 施設共有部にある設備の維持管理にかかる費用、事務管理にかかる諸経費、光熱水費、厨房管理運営費等に充当致します。
食費 あり （その費用の額） 58,470円
留意事項 朝食　533円　昼食　708円　夕食　708円　間食　0円
1日あたり1949円×30日で積算
厨房管理運営費は管理費に含みます。
※ソフト食の場合1食あたり別途100円（税別）がかかります。
食事のキャンセルを希望する場合は、3日前の正午までに事務所までご連絡下さい。1食ごとの
キャンセルが可能です。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 光熱水費は管理費に含まれています。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 上乗せ介護費用：83,820円(要介護者・要支援者）（税込）
要介護者2.0名に対し、常勤換算1名以上の職員体制をとっています。この介護給付の基準を上回る人員体制分の料金として算出した上乗せ介護費用を頂戴しております。
入居日数が1ヶ月に満たない場合は1月を30日として日割りにて頂戴いたします。
※1人あたり。介護保険サービスの自己負担額は含みません。

生活サポート費：203,700円(自立)（税込）
自立の方が施設の中で日々安心に過ごせる様に必要な生活支援をさせて頂きます。
そのサービスを実施するスタッフの人員に関する費用として頂戴いたします。
入居日数が1ヶ月に満たない場合は1月を30日として日割りにて頂戴いたします。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
480,000円 480,000円 480,000円 42室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料） 差額室料
居室の大きさ、向きにより1名居室で0円～100,00円2名居室で30000円～50000円の差額室料が発生
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週4回以上の入浴　1100円/回（税込）
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし 週2回から3回程度
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1650円/15分（税込）+交通費
生活サービス
居室清掃 あり なし なし 週2回程度
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし あり 寝具のみ週1回　私物洗濯は自費
居室配膳・下膳 あり なし あり 希望する場合は220円/食（税込）
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 希望する場合は5000～10000円/食（税込）
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 自費（外部サービス利用）
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1650円/15分（税込）+交通費
役所手続き代行 なし なし あり 1650円/15分（税込）+交通費
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1650円/15分（税込）+交通費
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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