介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:16 公表

もみの樹・杉並

記入日：2025年09月13日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒168-0063　東京都杉並区和泉三丁目５２番８号　
連絡先
Tel：03-3322-7122／Fax：03-3322-7123

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

だいわはうすらいふさぽーとかぶしきがいしゃ
大和ハウスライフサポート株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1010401042779
法人等の主たる
事務所の所在地

〒108-0073

東京都港区三田三丁目1－7　三田東宝ビル6階
法人等の連絡先 電話番号 03-3456-4165
ＦＡＸ番号 03-3456-4175
ホームページ あり
http://www.mominoki-life.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 東　雅樹
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2000/10/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 3 もみの樹・練馬

もみの樹・杉並

もみの樹・渋谷本町		 東京都練馬区平和台二丁目５０番１号
東京都杉並区和泉三丁目５２番８号
東京都渋谷区本町五丁目２５番１号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 3 もみの樹・練馬

もみの樹・杉並

もみの樹・渋谷本町		 東京都練馬区平和台二丁
目５０番１号
東京都杉並区和泉三丁目５２番８号
東京都渋谷区本町五丁目２５番１号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) もみのき・すぎなみ
もみの樹・杉並
事業所の所在地 〒168-0063 市区町村コード 杉並区
（都道府県から番地まで） 東京都杉並区和泉三丁目５２番８号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-3322-7122
FAX番号 03-3322-7123
ホームページ あり
https://www.mominoki-life.com/suginami/
介護保険事業所番号 1371504125
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 大西　倫太郎
職名 館長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/03/01
指定の年月日 介護サービス 2006/03/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2018/3/1
介護予防サービス 2018/4/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2006/03/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
京王井の頭線「永福町」駅北口より約６５０ｍ
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 5人 0人 6人 0人 11人 9.0人
介護職員 26人 0人 8人 0人 34人 30.7人
機能訓練指導員 2人 0人 1人 0人 3人 2.3人
計画作成担当者 1人 1人 0人 0人 2人 1.3人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 1人 0人 10人 0人 11人 5.0人
事務員 2人 1人 1人 0人 4人 3.4人
その他の従業者 1人 0人 6人 0人 7人 3.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 36.265時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 24人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 4人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 6人
平均時の人数 6人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 5人 0人 6人 0人 11人 9.0人
介護職員 26人 0人 8人 0人 34人 30.7人
機能訓練指導員 2人 0人 1人 0人 3人 2.3人
計画作成担当者 1人 1人 0人 0人 2人 1.3人
その他の従業者 1人 0人 8人 0人 9人 3.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 36.265時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 24人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 4人 0人
介護支援専門員 1人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称） 介護福祉士、ホームヘルパー２級
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 7人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 4人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 3人 2人 4人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 2人 6人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 5人 1人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 1人 9人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 4人 2人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 5人
認知症介護実践者研修修了者の人数 22人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 4人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
○「もみの樹・杉並」が目指すもの
～ゆったり、楽しく暮らしていただく住まいの創造～
○運営の基本理念
１．家庭的で暖かな雰囲気　２．生き生きとした張りのある暮らし　３．尊厳が守られる暮らし　４．自立へのお手伝い　５．安全・安心な暮らし
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ご入居者が自分らしく生活できるよう、身体の維持・向上を図りため、日々のアクティビティや充実した機能訓練を行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 ミタカピースデンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
専用居室および共用施設で介護サービスを行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 【居室（当初以外の居室】心身の状態の変化等に伴い、より適切な介護を提供するために必要と判断する場合に、医師の意見を聴き、ご入居者の同意を得、身元引受人とご相談のうえ、専用居室を変更していただくことがあります。
【他のホームへ移る場合】「もみの樹・杉並」建物に対する事業主体の権利が平成６８年３月を期限とする定期借家権であるため、定期借家契約期限到来時には、入居者は事業主体が運営する他の施設の利用権を取得し、当該施設へ移り住むものとします。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 【居室（当初以外の居室）へ住み替える場合】この場合、居室の権利は変更後の居室に引き継がれ、追加費用は必要ありません。
【他のホームへ移る場合】入居者は、この移り住みにあたって、事業者から入居一時金の追加徴収を求められることはありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・ご入居時に原則として満65歳以上で、要介護認定で要支援１、要支援２、要介護１から５の方
・身元引受人をたてられる方
・入居一時金およびご入居後の月額利用料等をお支払いいただける方
・介護保険、健康保険に加入されている方
・管理規程等をご了承いただき、円滑に共同生活を営める方
契約の解除の内容 ・ご入居者が死亡したとき
・次のいずれかに該当し、かつ、そのことが契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念状上
　著しく困難と認められる場合には、９０日の予告期間をおいて契約を解除することがあります。
　　(1)入居申込時に提出する書類に虚偽の事項を記載する等の不正な手段により入居したとき。
　　(2)月額利用料、その他の費用の支払いを正当な理由なく怠ったとき。
　　(3)契約に禁止または制限される行為として規定される事項に違反したとき。
　　(4)ご入居者の行動が、他のご入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、または自傷行為がみられ、かつ通常の介護方法ではこれを防止できないとき。
・ご入居者は、所定の解約届のお届け出により、解約することができます。
体験入居の内容 原則として、入居お申し込み後、３泊４日から７泊８日までの期間で体験入居をしていただきます。
１泊２日　１６，５００円（本体価格１５，０００円、消費税等１，５００円）
＊体験入居中は介護保険の適用はありません。
入居定員 64人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 0人 2人 3人
８５歳以上 12人 14人 8人 11人 4人 49人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 4人 3人 7人
入居者の平均年齢 92.2歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 49人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 92％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 1人 1人 2人
介護保険施設 1人 0人 0人 1人 1人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 2人 2人 1人 1人 7人
その他 0人 0人 0人 0人 1人 1人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 9人 12人 21人 12人 4人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 64 21.08㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 64か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 64か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 0か所 1か所 3か所
その他の浴室の設備の状況 ・１～３階に身体機能に応じ共用設置、各階シャワー浴設備設置
・浴室、脱衣室に床暖房
食堂の設備状況 １～３階の各階に設置（ダイニング）
１階　５９．２２平方メートル　２０席　　２・３階　各５９．２２平方メートル　各２２席
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） リビングルーム（各階１箇所）、健康相談室、多目的ホール（５６．６４平方メートル　機能訓練、レクリエーション）、ヒーリングサロン、相談室、コミュニケーションルーム、ガーデンテラス、トレーニングルーム、カフェ等
＊ヒーリングサロンでの理美容は別途費用が必要です。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 廊下、共用施設に手摺設置。車いすでの移動可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、スプリンクラー、補助散水栓、自動火災報知器等
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,703.91㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2005/03/07 終 2056/03/06
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,686.04㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 大和ハウスライフサポート株式会社　もみの樹・杉並（担当　生活相談員）
電話番号 03-3322-7122
対応している時間 平日 8時45分～17時30分
土曜 8時45分～17時30分
日曜 8時45分～17時30分
祝日 8時45分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・ご入居者２名に対し１名の介護スタッフ、看護スタッフを配置しています。　＊１
・看護スタッフが２４時間常駐して体調の変化の把握に努めます。
・看護スタッフによる健康相談や年１回の定期健康診断を通して疾病の早期発見に努めます。
＊１　常勤の職員が１週間に勤務すべき時間数（３６．２６５時間）換算で、ご入居者２名に対して１名の直接処遇職員（介護、看護スタッフ）を配置しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
10,550,000円 37,500,000円 22,600,000円 64室
留意事項 当ホームでは、入居一時金を一括してお支払いいただく方式、月払い方式、があります。当欄では、入居一時金を一括してお支払いいただく方式を例示しております。
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 17.17％
償却年月数 ２２６０万円の場合７２ヶ月
留意事項
解約時返還金の算定方法 ２２６０万円の場合：返還金＝（入居一時金×８２．８％）÷想定居住期間72ヶ月の日数×契約終了日以降想定居　　　　　　　　　　　　　　住期間72ヶ月末日までの日数
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者生活保証制度に加入。当社が個別入居者について基金に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者のすべてが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後においても保証金として５００万円が入居者に支払われます。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 150,700円
留意事項 管理費は、施設の運営費、事務、管理部門の人件費、事務管理費、光熱水費に対する費用です。
食費 あり （その費用の額） 87,110円
留意事項 食費は、基本料金：23090（税込）と実際の食事費用を足したもので30日での目安です。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 要介護者等の人員過配置サービス費に充当する費用として、特別サービス費：59400（税込）があります。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
336,000円 336,000円 336,000円 64室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週２回を超える入浴　1650円/１回
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり 通院介助（協力医療機関・近隣医療機関以外）1650円/30分
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし あり ドライクリーニング、アイロン掛け等が必要な物は専門業者利用料金
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり セレクト食、アラカルト食
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 専門業者利用料金
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり なし あり 届出等の費用、交通費は実費、往復にかかる時間が１時間を超える場合　1650円/30分
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 健康診断　年１回（左記に追加してご希望の場合、超えた部分は実費）
健康相談 あり なし なし 看護スタッフによる健康相談、指導を行います（随時）
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり 協力医療機関・近隣医療機関以外の場合　1650円/30分
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり 協力医療機関・近隣医療機関の場合でご希望がある場合　1650円/１回　協力医療機関・近隣医療機関以外の場合　2200円/１回
入院中の見舞い訪問 あり なし あり 協力医療機関・近隣医療機関の場合でご希望がある場合　1650円/１回　協力医療機関・近隣医療機関以外の場合　2200円/１回
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