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東京都

2025年10月31日13:16 公表

ライフニクス高井戸

記入日：2025年08月21日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒168-0072　東京都杉並区高井戸東４－１２－３１　
連絡先
Tel：03-3247-1111／Fax：03-3247-1200

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　とうきゅういーらいふでざいん
株式会社　東急イーライフデザイン
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3011001039957
法人等の主たる
事務所の所在地

〒150-0043

東京都渋谷区道玄坂1-10-8　渋谷道玄坂東急ビル
法人等の連絡先 電話番号 03-6455-1236
ＦＡＸ番号 03-6455-1156
ホームページ あり
http://www.e-life-design.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 大柴　信吾
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 2003/03/03
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ホームケア世田谷馬事公苑 東京都世田谷区上用賀１－２２－２３
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 グランクレール成城ケアレジデンス 東京都世田谷区成城８-２０-１
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 1 ホームケア世田谷馬事公苑 東京都世田谷区上用賀１－２２－２３
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 ホームケア世田谷馬事公苑 東京都世田谷区上用賀１－２２－２３
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 3 グランクレール成城ケアレジデンス 東京都世田谷区成城８-２０-１
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) らいふにくすたかいど
ライフニクス高井戸
事業所の所在地 〒168-0072 市区町村コード 杉並区
（都道府県から番地まで） 東京都杉並区高井戸東４－１２－３１
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-3247-1111
FAX番号 03-3247-1200
ホームページ あり
http://www.grancreer.com/takaido/
介護保険事業所番号 1371505445
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 嶋津　美佐子
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2008/10/01
指定の年月日 介護サービス 2008/10/01
介護予防サービス 2008/10/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2014/10/01
介護予防サービス 2014/10/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1989/11/06
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
京王井の頭線 高井戸駅より約１０００ｍ、徒歩１２分または関東バス約５分、柳窪下車徒歩１分（８０ｍ）
ＪＲ中央線 荻窪駅南口より約１８００ｍ、関東バス約１０分、柳窪下車徒歩２分（約１６０ｍ）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
看護職員 7人 1人 0人 0人 8人 7.4人
介護職員 22人 0人 3人 0人 25人 24.2人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 3人 0人 0人 0人 3人 3.0人
調理員 3人 0人 0人 0人 3人 3.0人
事務員 3人 1人 2人 0人 6人 4.4人
その他の従業者 6人 0人 3人 0人 9人 7.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 18人 0人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 8人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
看護職員 7人 1人 0人 0人 8人 7.4人
介護職員 22人 0人 3人 0人 25人 24.2人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 6人 0人 3人 0人 9人 7.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 18人 0人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 8人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 4人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 0人 3人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 0人 4人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 9人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 3人 0人 4人 3人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ＡＥＤ研修
委員会活動（事故防止検討・感染対策・虐待防止検討・身体拘束廃止・防災・ノーリフティング・アクティビティ・E-life-design care・衛生・食事）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
入居者が、心身ともに充実、安定した生活を送ることができるようサービスを提供するとともに、心身の状態を踏まえ、その有する能力に応じ日常生活を営むことができるよう、生活全般にわたる援助を行い、介護保険法令等を遵守し、安定的かつ継続的な事業運営に努めるものとします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者の心身の状態・生活環境に応じ、可能な限り自立した生活を送ることが出来るように、協力医療機関と連携しながら、イベント・体操教室・プール等にご参加頂きながら、生活機能の維持・向上を支援致します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 社会医療法人河北医療財団河北総合病院、一般社団法人衛生文化協会城西病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 社会医療法人河北医療財団河北総合病院、一般社団法人衛生文化協会　城西病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団藤和東光会藤村病院、医療法人社団藍正会おぎくぼ正クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 ABCデンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室で受けることのできる介護の範囲を定め、入居者が日常生活を営む上での生活支援や介護が必要になった場合、その状態に応じて適切な場所において介護サービスを提供する。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） （介護居室への転居を前提として一時的に介護居室へ移る場合）
一般居室での自主自立した生活が困難になり、一般居室で受けられる介護サービスの範囲を超えた介護が必要であると事業者が判断した場合、若しくは施設の管理・運営上支障が生じると事業者が判断した場合には、協力医療機関の医師の意見を聴き、本人若しくは身元引受人の意見を聞いた上で、入居者は介護居室への転居を前提として一時的に介護居室に転居する。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室の利用権は存続し、入居者は一般居室の月額家賃及び利用料等を支払う。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） （介護居室での一時的な介護が通算１ヶ月以上に及ぶか、若しくは将来にわたり一般居室に戻ることが困難と判断された場合）
協力医療機関の医師の意見を聴いた上で、判定委員会が介護居室への転居が必要と判断した場合には、ご本人若しくは身元引受人の同意を得た上で、原則として介護居室に移り住んで頂く。この場合、新たに介護居室の貸室利用契約書を締結して頂く。
※介護居室への転居にあたって、入居者に意思判断能力がないと事業者が判断した場合には、医師の意見を聴いた上で入居者及び身元引受人が行うべき介護居室への移り住み手続きを身元引受人のみが行うことが出来るものとし、その場合入居者は当該手続きに従い介護居室へ転居するものとする。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室への移り住み後、９０日以内に一般居室を明渡して頂く。但し従前居室の明渡し後、一般居室に戻ることが可能であると判定委員会が判断した場合には、一般居室に戻ることが出来る。この場合、従前居室と当該新居室の月額家賃に差額が生じる場合には、事業者が定める方法により精算・変更等を行う。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 介護居室仕様
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の希望により、要介護時に提携ホームへ転居することが可能。「ライフニクス高井戸の介護居室」と「提携ホーム」の家賃相当額、月額利用料等に差額が生じる場合には差額精算等が必要。入居者希望のほか、「ライフニクス高井戸」の運営状況及び入居者の健康状態によっては、「提携ホーム」へ移り住んで頂く場合がある。施設側事情による移り住みの場合には、上記記載の差額の精算はなし。
提携ホーム及び提携内容
名　　称：グランケアあざみ野
事業主体：株式会社東急イーライフデザイン
所　　在：横浜市青葉区新石川１丁目７番１
提携内容：要介護時の移り住み
名　　称：グランクレール藤が丘　ケアレジデンス
事業主体：株式会社東急イーライフデザイン
所　　在：横浜市青葉区藤が丘１丁目３７番１
提携内容：要介護時の移り住み
名　　称：グランクレール成城　ケアレジデンス
事業主体：株式会社東急イーライフデザイン
所　　在：世田谷区成城８丁目２０番１号
提携内容：要介護時の移り住み
※2015年4月1日以降入居の方に関しましては、契約内容の変更に伴い、提携介護ホームへ転居することができなくなりました。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） ライフニクス高井戸の介護居室への移り住みと同様。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 介護居室仕様
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 なし
留意事項 ・原則として入居時に満６５歳以上であること。
・原則として日常生活を自立して営むことの出来る健康状態であること。
・健康保険、介護保険に加入していること。
・２人入居の場合は、原則としてご夫婦、兄弟姉妹、親子で、尚且つ、２人ともに６５歳以上の方。
契約の解除の内容 〔事業者からの契約解除〕　
　事業者は、入居者または身元引受人が次のいずれかに該当し、かつそのことが入居契約を維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に契約を解除することができる。
　　・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した場合。
　　・月額の利用料その他の支払いを３ヶ月以上遅延した場合。
　　・入居契約の規定に違反し、事業者の催告にもかかわらず是正されない場合。　
　　・入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができない場合。（一定の観察期間をおき、医師の意見を聴いた上）　
　　・事業者の求めにもかかわらず、新たに入居者の身元引受人を立てない場合。　
　　・その他、上記準じる事由が発生した場合。
　※通告に先立ち、入居者、身元引受人（以下「入居者等」という）に弁明の機会を設け、契約解除の通告については９０日の予告期間をおく。予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者等、その他関係者と協議し、移転先の確保について協力する。
〔入居者からの契約解除〕　
　入居者、身元引受人は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解除の申し入れを行うことにより、解除することができる。解除の申し入れは事業者の定める届出書を提出するものとし　届出書を提出しないで退去した場合には、事業者が退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解除されたものとみなす。
体験入居の内容 ご入居を検討されている方の体験入居が可能。
１泊２日お一人様２３，１００円（食事含む、消費税込み）７泊まで。
入居定員 173人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 1人 0人 0人 3人
８５歳以上 7人 5人 5人 5人 3人 25人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 8人 0人 0人 8人
７５歳以上８５歳未満 20人 0人 0人 20人
８５歳以上 56人 0人 2人 58人
入居者の平均年齢 89.7歳
入居者の男女別人数 男性 34人 女性 81人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 66％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
医療機関 0人 1人 0人 1人 0人 2人
死亡者 1人 1人 1人 1人 7人 11人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 2人 0人 0人 2人
その他 1人 0人 0人 1人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 18人 10人 39人 20人 10人 18人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 114 60.35㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 23 20.50㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 2 1 14.64㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 8か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 8か所
個室の便所の設置数 136か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 136か所
浴室の設備状況
浴室の総数 118か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
114か所 0か所 4か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 各浴室にヘルパーコールを設置。
食堂の設備状況 レストランホールに９６席
プライベートダイニングに１２席
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 地　下：スパサロン、スパホール（温水プール・気泡風呂・サウナ）
１　階：フロント、ロビー、ラウンジ、メンバーズサロン、ミニサロン、ゲストルーム、メディカルサロン、ケアセンター（介護居室・一時介護居室特別浴室・デイルーム）
２　階：レストラン、プライベートダイニング、コミュニティーホール、プレイルーム、ビデオサロン、図書コーナー、アトリエ
３　階：和室、茶室
その他：メールコーナー、トランクルーム、駐車場、ごみステーション
バリアフリーの対応状況
（その内容） 共用部・居室の段差解消。
共用部廊下・居室トイレ、浴室等に手摺設置。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・熱感知器・防火戸・消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 10,391.91㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2006/01/11 終 2036/01/10
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 14,408.37㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 支配人、副支配人
電話番号 03-3247-1111
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 日常生活がお一人では困難になられた時は、健常期からご入居者の日常生活をお手伝いさせて頂いている職員が、ご入居者またはご家族とご相談のうえ、ご入居者の生活リズムに合わせた介護サービスを２４時間体制でご提供させて頂きます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払賃料（終身にわたって受領すべき前払金）
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
48,816,000円 126,432,000円 54,576,000円 7室
留意事項 *前払賃料　上記金額は入居時年齢８０歳・償却期間１４４ヶ月の場合です。月額賃料に償却期間を乗じた金額となります。償却期間は年齢によって異なります。最低額の居室はワンルームの一人用です。
*償却期間内に契約が終了した場合、入居経過月数に基づき算出した前払賃料の残額を返還します。
*償却期間以降も契約が継続する場合に備え、賃料から保険料を受領します。保険料は入居日から３ヶ月以内に契約が終了した場合を除き、返還しません。
保険料の金額は年齢に応じ、65～75歳：前払賃料×10%　76歳～85歳：前払賃料×15%　86歳以降：前払賃料×20%です。
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
61,056,000円 138,672,000円 66,816,000円 7室
留意事項 *２人入居の場合、償却期間は年齢の若い方です。
　上記金額は入居時年齢若い方が８０歳・償却１４４ヶ月の場合です。
　最低額の居室は１ＬＤＫです。最高額及び最多価格帯は1人入居の場合と同じ居室です。
*２人入居の追加金は、各共用施設部分における、２人目分の賃料相当額12,240,000円です。
*追加金の償却期間は入居時平均年齢に基づき144ヶ月とし、その償却期間以降も２人入居が継続する場合に備え、追加金から保険料として15%受領します。保険料は入居日から３ヶ月以内に契約が終了した場合を除き、返還しません。
*２人の内１名が退去または介護居室へ転居した場合、入居経過月数に基づき算出した上記追加分の残額を返還します。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 15％
償却年月数 初期償却率は65～75歳が10％、76～85歳が15％、86歳以上が20％。償却年月数は120ヶ月（86歳以上）～276ヶ月（65～66歳）
留意事項 *償却期間は、年齢別の想定居住月数に基づきます。
想定居住月数は、厚生労働省の事務連絡指針（2012.3.16付）に則り、一般社団法人全国特定施設事業者協議会策定の
試算モデル等に当社実績等を勘案するなどして決定したものです。以下が年齢別の想定居住月数です。
65・66歳：276ヶ月　67歳：264ヶ月　68歳：252ヶ月　69歳：240ヶ月　70歳：228ヶ月　71・72歳：216か月　73歳：204ヶ月　74歳：192歳　75歳：180ヶ月　76・77歳：168歳　78歳：156ヶ月　79・80歳：144ヶ月　81歳：132ヶ月　
82歳以降～120ヶ月　　　　　　
*月払方式の場合は、入居時に敷金（月額賃料の３ヶ月分）が必要です。
解約時返還金の算定方法 *償却期間内に契約が終了した場合、下記算式に基づく前払賃料の残額を返還します。
〔返還金算式〕　前払賃料×（想定居住月数-現に経過した月数）/想定居住月数
*前払２名入居追加金の返還は下記の通りです。
〔返還金算式〕　前払２人入居追加金×（平均想定居住月数‐２人入居月数）/平均想定居住月数

※専用居室の原状回復の費用、その他の負債を差し引かれることがあります。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 前払方式において、当社が返還すべき前払賃料等の返還が困難となった場合、あらかじめ入居契約で定めた償却後の返還金の額又は５００万円のいずれか低い金額の返還を不動産信用保証株式会社が保証。尚、保全期間は、入居時前払金を入金頂いた日から当社の前払金返還債務が消滅するまで。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 100,000円
留意事項 共用施設、階段、廊下等の共用部分の維持管理に必要な光熱費、上下水道使用料、清掃費、設備維持費、厨房維持費及び管理部門の人件費
食費 なし （その費用の額） 円
留意事項
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護費用は、指定基準以上（3：1→1.5：1）の看護職員及び介護職員を配置するための費用です。介護サービスを受けるに至った場合の費用です。お一人様月額132,000円。自立の方の負担はございません。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
339,000円 878,000円 379,000円 7室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） サービス費は、施設運営に係る各種サービス提供固定費として、お一人110,000円。お二人入居の場合、サービス費に加え、共用部分の利用料として月払2人入居追加金として85,000円。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり
特浴介助 あり あり あり
身辺介助（移動・着替え等） あり あり あり
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり
生活サービス
居室清掃 あり あり あり
リネン交換 あり あり あり
日常の洗濯 あり あり あり
居室配膳・下膳 あり あり あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 あり あり あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり あり
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり あり
入院中の見舞い訪問 あり あり あり
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