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東京都

2025年10月31日13:16 公表

ツクイ・サンシャイン杉並

記入日：2025年08月25日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒167-0022　東京都杉並区下井草4-31-2　ツクイ・サンシャイン杉並
連絡先
Tel：03-5311-5200／Fax：03-5311-5203

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃつくい
株式会社ツクイ
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1020001136162
法人等の主たる
事務所の所在地

〒233-0002

神奈川県横浜市港南区上大岡西1-6-1
法人等の連絡先 電話番号 045-842-4115
ＦＡＸ番号 045-842-0249
ホームページ あり
https://corp.tsukui.net
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 高畠　毅
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2020/5/18
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 8 ツクイ町田森野 町田市森野5-21-1渋谷
ツインビルディング103号室
訪問入浴介護 あり 2 ツクイ町田森野 町田市森野5-21-1渋谷
ツインビルディング103号室
訪問看護 あり 5 ツクイ墨田訪問看護ステーション 墨田区押上1-1-2東京スカイツリーイーストタワー15階
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 52 ツクイ北区浮間 北区浮間5-9-7
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 8 ツクイ・サンシャイン足立 足立区花畑6-10-3
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 セカンドラップ足立 東京都足立区栗原4-8-1
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 3 ツクイ大田西六郷グループホーム 大田区西六郷3-31-12
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 8 ツクイ町田森野 町田市森野5-21-1渋谷
ツインビルディング103号室
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 あり 2 ツクイ町田森野 町田市森野5-21-1渋谷
ツインビルディング103号室
介護予防訪問看護 あり 5 ツクイ墨田訪問看護ステーション 墨田区押上1-1-2　東京スカイツリーイーストタワー１５階
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 8 ツクイ・サンシャイン足立 足立区花畑6-10-3
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 3 ツクイ大田西六郷グループホーム 大田区西六郷3-31-12
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) つくい・さんしゃいんすぎなみ
ツクイ・サンシャイン杉並
事業所の所在地 〒167-0022 市区町村コード 杉並区
（都道府県から番地まで） 東京都杉並区下井草4-31-2
（建物名・部屋番号等） ツクイ・サンシャイン杉並
事業所の連絡先 電話番号 03-5311-5200
FAX番号 03-5311-5203
ホームページ あり
http://www.tsukui.net
介護保険事業所番号 1371509496
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 天笠　竜哉
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2017/02/01
指定の年月日 介護サービス 2017/02/01
介護予防サービス 2017/02/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/10/1
介護予防サービス 2020/10/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2017/02/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
西武新宿線　『下井草駅』または『井荻駅』より徒歩５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 13人 0人 15人 9.56人
介護職員 21人 0人 27人 0人 48人 38.61人
機能訓練指導員 3人 0人 2人 0人 5人 3.57人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.69人
その他の従業者 2人 0人 17人 0人 19人 11.73人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 14人 0人
実務者研修 2人 0人 3人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 1人 0人
言語聴覚士 1人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均時の人数 5人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 13人 0人 15人 9.56人
介護職員 21人 0人 27人 0人 48人 38.61人
機能訓練指導員 3人 0人 2人 0人 5人 3.57人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 2人 0人 17人 0人 19人 11.73人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 7人 0人
実務者研修 4人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 6人 0人 9人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 1人 0人
言語聴覚士 1人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 2人 5人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 2人 4人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 3人 7人 19人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 2人 4人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 2人 6人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 6人 5人 5人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・年間研修計画を立て施設内で研修を毎月開催する他、各委員会からも研修を行っております。
・介護や医療に関わる外部研修にも参加しております。
・本社教育研修部による各種研修がございます。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ツクイのサービスを利用される全てのご利用者様にとって、安心で十分ご満足頂けるサービスを提供するために、自らの健康管理に努め、
専門的な知識と技術をもってご利用者様のニーズに沿うことができるよう継続してサービスの改善を図ります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
個別機能訓練の充実を図り個々の入居者様の状況に合わせた訓練を行いADLの維持向上に努める。
また、自然に生活する中での生活リハビリにも力をいれ介護予防、介護度進行予防に努めていきます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ①医療法人社団黎明会　杉並北クリニック　②医療法人社団東京白報会　すぎなみ在宅診療所　③医療法人財団　荻窪病院　④地域医療振興協会　練馬光が丘病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ①医療法人社団黎明会　杉並北クリニック　②医療法人社団東京白報会　すぎなみ在宅診療所　③医療法人財団　荻窪病院　④地域医療振興協会　練馬光が丘病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） ①医療法人社団黎明会　杉並北クリニック　②医療法人社団東京白報会　すぎなみ在宅診療所　③医療法人財団　荻窪病院　④地域医療振興協会　練馬光が丘病院
協力歯科医療機関 あり その名称 往診歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居されている居室にて介護いたします。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 特になし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 特になし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 特になし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 特になし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 原則として居室移動は有りません。但しいづれかの場合は変更する場合がございます。
1.適切な介護等を提供するために必要と判断する場合
2.身元引受人等の申し出により当施設が承諾した場合
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 変更後の居室によっては、居室面積に変更がある場合あり。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 共同生活の秩序を著しく乱すおそれがあり、通常の介護方法等ではこれを防止することができないと考えられる場合は
相談となります。
精神疾患のある方等、症状により要相談となります。
感染症(MRSA・結核・疥癬など)に感染している方は原則入居できません。
契約の解除の内容 （事業者からの契約解除）
第30条 乙は、甲が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことにより本契約をこれ以上将来にわたって維持することが著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
一入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
二月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、2ヶ月以上滞納、または、しばしば遅滞するとき
三第3条第4項の規定に違反したとき
四第21条の規定に違反したとき
五 甲の疾患等に基づく行動が、他の入居者又は従業員の生命・身体に危害を及ぼし、又はその恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法および接遇方法ではこれを防止することができないとき
2前項の第一号から第五号に基づく契約の解除の場合は、乙は書面にて次の各号に掲げる手続きを行います。
一契約解除の通告について90日の予告期間をおく
二前号の通告に先立ち、甲及び身元引受人等へ弁明の機会を設ける
三解除通告に伴う予告期間中に、甲の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には甲や身元引受人等、その他の関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する。
3本条第1項第五号によって契約を解除する場合には、乙は書面にて　次の第一号及び第二号に掲げる手続きを行います。
一医師の意見を聴く
二一定の観察期間をおく
乙は、甲及び身元引受人等が次の各号のいずれかに該当した場合には、本条前項までの定めに関わらず、1週間以上の猶予をもって改善を希望する旨の申し入れを行い、それにも拘わらず改善の見込みがなく、結果として甲に対して適切な介護サービスを提供することが困難であると乙が認めるときは、その理由を記載した文書で通知することにより、本契約を解除することができます。
一第47条の各号の確約に反する事実が判明したとき
二本契約締結後に反社会勢力に該当したとき
三第21条第1項第六号から第八号までの各号に掲げる行為が認められたとき
四 甲、身元引受人、又はその家族等が乙やその従業員もしくは他の利用者　その他関係者に対して故意にハラスメントや暴言等の法令違反その他著しく常識を逸脱する行為が認められたとき
五 甲、身元引受人、又はその家族等が乙やその従業員、もしくは他の利用 者その他関係者の生命、身体、財産、若しくは信用を傷つける恐れがあり、且つ乙が通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止できないと判断したとき
六 甲、身元引受人、又はその家族等が、甲の施設利用に関する乙の助言や 相談の申し入れ等を正当な理由もなく拒否し、或いは全く対応しない等、乙の施設運営を著しく阻害する行為が認められたとき
（入居者からの解約）
第31条甲は、乙に対して、少なくとも退去日を含む30日前に解約の申し入れ
を行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは乙
の定める解約届を乙に提出するものとします。
2甲が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、乙が甲の退去の事実を知った翌日から起算して30日目をもって、本契約は、解約されたものと推定します。
3甲は、乙又はその役員が次の各号のいずれかに該当した場合には、前2項の規定に関わらず、催告することなく、本契約を解約することができます。
一第47条の各号の確約に反する事実が判明したとき
二本契約締結後に自ら又は役員が反社会的勢力に該当したとき

（明け渡し及び原状回復）
第32条甲と身元引受人等は、第29条により本契約が終了した場合には、直ち
に居室を明け渡すこととします。
2甲は、前項の居室の明け渡しの場合に、通常の使用に伴い生じた居室の損耗をのぞき、居室を原状回復することとします。
3甲並びに乙は、前項の規定に基づき甲の費用負担で行う原状回復の内容及び方法については、「原状回復をめぐるトラブルとガイドライン」（国土交通省住宅局）を参考にして、協議するものとします。
体験入居の内容 6泊7日まで1泊2日10,000円(税別）（宿泊費・介護サービス料・食費込み）
入居定員 104人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 2人 3人 3人 9人
７５歳以上８５歳未満 3人 2人 3人 9人 4人 21人
８５歳以上 10人 5人 6人 10人 9人 40人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 1人 1人 1人 3人
入居者の平均年齢 85.5歳
入居者の男女別人数 男性 29人 女性 46人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 72％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 2人 0人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 1人 2人 4人
死亡者 0人 0人 5人 8人 7人 20人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 3人 4人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 1人 0人 1人 2人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 12人 9人 36人 18人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 90 18.59㎡
一般居室相部屋 あり 7 2(二人部屋) 37.18㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 102か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 102か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 １F食堂にテーブル、椅子を設置。最大で５０名の食事が可能。
また各フロアにも広々とした談話コーナーあり。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 談話コーナー兼機能訓練室、ロビー、カフェコーナーなど
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,721.11㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 2016/12/01 終 2046/01/31
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,574.16㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 2016/12/01 終 2046/01/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ツクイ・サンシャイン杉並
電話番号 03-5311-5200
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・入浴の個別対応の実施
・朝食は和食/洋食と日替わりで提供
・昼食/夕食は4種類のメニューから選べます(毎日メニューが変わる為、楽しみです)。
・毎週日曜日のランチはサンデー御前とし、豪華ランチが堪能できます。
・言語聴覚士を配置し効果的な機能訓練を実施しております。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
18,000,000円 35,500,000円 18,000,000円 0室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
30,000,000円 60,000,000円 60,000,000円 0室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日
初期償却率（％） 28％
償却年月数 入居時28%償却、入居の翌日より残りの72%を72ヶ月で均等償却
留意事項 三月以内の解約については無利息で全額返還
解約時返還金の算定方法 (（「前払金の額」－「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えてツクイが受領する額」）÷　（「想定居住期間の日数※1」）)×（「想定居住期間の日数」－「入居期間の日数」）
※1想定居住期間は6年間の実日数とします。（うるう年毎に1日加算します）
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 銀行保証
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 66,999円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 51,840円
留意事項 朝食464円　昼食637円　夕食626円　
１日あたり1727円

食事を召し上がるかどうかは２日前までに申し出必要。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 共益費に含まれる
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ・個別的な外出介助（協力医療機関以外等）
３０分　１，１００円（うち消費税100円）　
・個別的な買い物等代行
３０分　１，１００円（うち消費税100円）　
・週２回を超える入浴介助
１回あたり　１，３７５円（うち消費税125円）
又は１，９８０円（うち消費税180円）
入居者の個人的な希望による、又は、個人の選択的な個別介護サービスは「都度払い」となります。
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 600,000円 355,000円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 共益費　88000円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週３日以上は別途費用発生
特浴介助 あり なし あり 週３日以上は別途費用発生
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり あり なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 なし あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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