介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年03月31日18:11 公表

はなことばプラス杉並上井草

記入日：2024年10月22日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒167-0023　東京都杉並区上井草3-4-5　
連絡先
Tel：03-6913-6325／Fax：03-6913-6326

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ぷらうどらいふかぐしきがいしゃ
プラウドライフ株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7021001035175
法人等の主たる
事務所の所在地

〒210-0006

神奈川県川崎市川崎砂子1丁目2番地４
法人等の連絡先 電話番号 044-589-2713
ＦＡＸ番号 044-589-2714
ホームページ あり
https://hanakotoba.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 峰山 正樹
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 2006/7/3
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 7 はなことばプラス練馬中村 東京都練馬区中村1-15-23
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 はなことばプラス西新井 東京都足立区西新井１丁目5-12
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) はなことばぷらすすぎなみかみいぐさ
はなことばプラス杉並上井草
事業所の所在地 〒167-0023 市区町村コード 杉並区
（都道府県から番地まで） 東京都杉並区上井草3-4-5
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-6913-6325
FAX番号 03-6913-6326
ホームページ あり
https://hanakotoba.co.jp/facility/kamiigusa.html
介護保険事業所番号 1371510759
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 金子　未央
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2021/8/1
指定の年月日 介護サービス 2021/8/1
介護予防サービス
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/08/01
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2021/8/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
車の場合:高井戸インターから6㎞約20分
電車の場合:西部新宿線「上井草駅」から850m徒歩約11分
バスの場合:JR中央線「西荻窪駅」関東バス「西50系統」「井萩駅」行き乗車約6分「農芸高校」バス停から徒歩約1分
JR中央線「荻窪駅」西武バス「萩14系統」「石神井公園駅南口」行き乗車約6分「農芸高校」バス停から約徒歩1分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.9人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 2.9人
介護職員 12人 0人 10人 0人 22人 21.6人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 1人 0人 1人 1.0人
調理員 0人 0人 3人 3人 6人 4人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 3人 0人 3人 1.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 12人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.9人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 2.9人
介護職員 12人 0人 10人 0人 22人 21.6人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 12人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 1人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士・社会福祉主事任用資格
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.78人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 6人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 5人 5人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 2人 5人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 本社研修・ホーム年間研修・身体拘束廃止委員会・高齢者虐待防止・感染症対策・キャリアアップ研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
介護事業の社会的責務を十分に自覚し、入居者の基本的人権に配慮しつつ、入居者が快適な生活環境の中で健康で充実した日常生活を営めるように、下記の項目を念頭にホームの運営を円滑に行うものとします。

　一　入居者を個人として尊重し公平・平等に対応します。
　二　快適な生活環境を提供します。
　三　入居者に対し安心感と信頼感を提供します。
　四　職員は、プロとしての自覚と認識をもってサービスの提供に努めます。
　五　地域に密着した施設として、関係市町村、地域の保健医療・福祉サービスと綿密な連携を図り、入居者に良質なサービスを提供するよう努めます。
　六　職員体制、サービス内容、費用の負担方法等について、重要事項説明書、入居契約書、管理運営規定等を作成及び公開し、また財務諸表等の閲覧等
　　　により情報の開示を進め、透明性の高い業務運営に努めます。
　七　事故・災害及び急病・負傷等の緊急時に対し、迅速に対応できる体制を整備するとともに、適正な対応が可能なよう計画的な訓練を定期的に
　　　実施します。
　八　良質な業務運営を維持するために、職員が必要な専門的知識や技術を習得するために、計画的に研修計画を立案実施することにより、常に職員の
　　　資質の向上を図ります。
　九　個人情報、知り得た秘密とされている情報は開示、遺漏または業務目的以外で使用しないこと、また、退職した後においても遵守します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護専用型の為なし。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団黎明会　杉並北クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団黎明会　杉並北クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団福寿会　赤羽岩淵病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団TKG会　小日向台町歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
各専用居室又はホーム内にて行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護専用型施設の為一時的な介護による居室移動は御座いません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護専用型施設の為一時的な介護による居室移動は御座いません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護専用型居室の為、介護のための居室移動は御座いません。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護専用型居室の為、介護のための居室移動は御座いません。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の心身の状況等を勘案した上で、建物内の他の専用居室に変更していただく場合が御座います。その際には、医師の意見を聞き、本人または身元引受人の同意を得て、一定の観察期間を設けるものとします。また、料金については、変更後の居室料金となります。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 あり
留意事項 「管理運営規定」より抜粋
一　概ね60歳以上の方。
二　共同生活が営めると当ホームが判断した方。
三　入居に関する費用及び毎月の諸費用等の支払能力があると当社が判断した方。
四　健康保険、介護保険に加入している方。
五　入居手続き及び入居資格審査を満たされた方。
六　入居契約及び当社規定の内容を遵守できる方。
契約の解除の内容 事業者からの解約
１　事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことにより本契約を
　　これ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、
　　本条第２項及び第３項に規定した条件の下に、本契約を解除することができます。
　一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　二　月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく３か月以上遅滞するとき
　三　第３条第４項の規定に違反したとき
　四　第20条の規定に違反したとき
　五　入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害
　　　の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護及び接遇方法で
　　　はこれを防止することができないとき
２　前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号に掲げる手続
　　きを行います。
　一　契約解除の通告について90日の予告期間をおく
　二　前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
　三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先が
　　　ない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先
　　　の確保について協力する
３　本条第１項第五号によって契約を解除する場合には、事業者は書面にて前項に加え
　　て次の第一号及び第ニ号に掲げる手続きを行います。
　一　医師の意見を聴く
　二　一定の観察期間をおく
４　事業者は、入居者及び身元引受人等が次の各号のいずれかに該当した場合には、本
　　条前項までの定めに関わらず、催告することなく本契約を解除することができます。
　一　第44条各号の確約に反する事実が判明したとき
　二　本契約締結後に反社会的勢力に該当したとき
　三　第20条第１項第七号から第九号までの各号に掲げる行為を行ったとき

入居者からの解約
１　入居者は、事業者に対して、少なくとも30日前に解約の申し入れを行うことにより、
　　本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業
　　者に提出するものとします。
２　入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退居した場合には、事業者が入居者の
　　退居の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって、本契約は解約されたも
　　のと推定します。
３　入居者は、事業者又はその役員が次の各号のいずれかに該当した場合には、前２項
　　の規定に関わらず、催告することなく、本契約を解約することができます。
　一　第44条各号の確約に反する事実が判明したとき
　二　本契約締結後に自ら又は役員が反社会的勢力に該当したとき
体験入居の内容 入浴・シーツ交換は原則なし
入居定員 69人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 2人 6人 1人 0人 12人
８５歳以上 7人 8人 20人 9人 2人 46人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 89.94歳
入居者の男女別人数 男性 11人 女性 47人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 84.1％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 1人 1人 0人 0人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 2人 0人 2人
死亡者 0人 2人 2人 4人 4人 12人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 15人 14人 29人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 67 18.00㎡
介護居室相部屋 あり 1 2 26.40㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 68か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 68か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 介助に配慮した椅子・テーブルを設置しています。また入居者様やご家族様が使用できる給茶機を設置しています。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室
バリアフリーの対応状況
（その内容） バリアフリー法第 2 条第 16 号に規定する特定建築物に適合
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、自動火災報知機、火災通報設備、スプリンクラー設置　防火管理者選任、防災計画策定済み
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,240.53㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2021/06/30 終 2051/6/29
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,405.56㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2021/06/30 終 2051/6/29
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 はなことばプラス杉並上井草　ソーシャルワーカー
電話番号 03-6913-6325
対応している時間 平日 09時00分～18時00分
土曜 09時00分～18時00分
日曜 09時00分～18時00分
祝日 09時00分～18時00分
定休日 不定休
留意事項 ソーシャルワーカーが公休等不在時は折り返しご連絡させて頂きます。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） お客様の自己選択、自己決定が実現出来るよう、選択肢を提供し、介護の固定概念にとらわれる事なく、介護のプロとして、お客様に対しても共に働く仲間に対しても「なぜなのか」「どうしてなのか」を常に考えサポートをします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項 Aプラン　75歳未満　　　　（償却期間96か月）　　11,100,000円
Bプラン　75歳～80歳未満　（償却期間78か月）　　9,300,000円
Cプラン　80歳～90歳未満　（償却期間60か月）　　7,500,000円
Dプラン　90歳以上　　　　（償却期間36か月）　　4,725,000円
※入居時の年齢により3年(90歳以上)～8年(75歳未満)で想定。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 入居後3か月以内のご退去の場合は全額返還致します。
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項 初期償却率：13.5%、16.1%、20%、23.8%
解約時返還金の算定方法 算出方法：前払金-返還対象としない額-1か月分の家賃相当額×経過月数
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 不動産信用保証株式会社
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 60,000円
留意事項 2名入居の場合84,000円
施設維持管理費、共用部の修繕費・水光熱費、環境衛生費、事務管理部門の人件費等
食費 あり （その費用の額） 68,490円
留意事項 厨房管理費：41,250円（うち消費税等3,750円）
食材費　　：27,240円（うち消費税等2,460円）
※3日前までにお申し出いただければ、欠食時には一食あたり次の通り返金いたします。
・朝食　248円（うち消費税等22円）
・昼食　330円（うち消費税等30円）
・夕食　330円（うち消費税等30円）
※厨房管理費は、欠食があっても返金されません。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
193,000円 286,000円 202,000円 68室
留意事項 2名入居可能な居室は1室のみ。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週２回以上の希望があった場合
特浴介助 あり なし あり
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし あり
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし あり
リネン交換 あり なし あり
日常の洗濯 あり なし あり
居室配膳・下膳 あり なし あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし あり
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり なし あり
服薬支援 あり なし あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり あり
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし あり
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