2025年01月31日13:08 公表

特別養護老人ホーム池袋ほんちょうの郷

記入日：2024年12月16日

介護サービスの種類	介護老人福祉施設
所在地	〒170-0011　東京都豊島区池袋本町1-29-12　地図を開く
連絡先	Tel：03-3971-6541／Fax：03-3971-8254 ホームページを開く

１．施設を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		社会福祉法人（社協以外）
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	しゃかいふくしほうじんふろんてぃあ
		名称		社会福祉法人フロンティア
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	5013305000444
	法人等の主たる事務所の所在地	〒171-0014
	法人等の主たる事務所の所在地	東京都豊島区池袋4丁目29番6号　204号室
	法人等の連絡先	電話番号		03-5949-5995
		ＦＡＸ番号		03-5949-5997
		ホームページ				http://www.frontier-sw.or.jp/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		水島正彦
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				1981/03/10

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	1	池袋ほんちょうの郷ホームヘルパ-ステーション	豊島区池袋本町1-29-12
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護	4	池袋ほんちょうの郷高齢者在宅サービスセンター	豊島区池袋本町1-29-12
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護	3	特別養護老人ホーム池袋ほんちょうの郷（短期空床）	豊島区池袋本町1-29-12
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護	1	松ヶ丘高齢者在宅サービスセンター	中野区松が丘1-32-10
	認知症対応型通所介護	2	デイサービスセンター長崎いずみの郷	豊島区長崎4-45-6
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	1	高齢者グループホームおさたけ	中野区野方6-47-5
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		2	山吹の里ケアプラン相談センター	豊島区高田3-37-17
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護	3	特別養護老人ホーム池袋ほんちょうの郷（短期空床）	豊島区池袋本町1-29-12
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	2	デイサービスセンター長崎いずみの郷	豊島区長崎4-45-6
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	高齢者グループホームおさたけ	中野区野方6-47-5
介護予防支援		3	いけよんの郷地域包括支援センター	豊島区池袋本町1-29-12
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	3	特別養護老人ホーム池袋ほんちょうの郷	豊島区池袋本町1-29-12
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項

施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	施設の名称	(ふりがな)	とくべつようごろうじんほーむいけぶくろほんちょうのさと
	施設の名称	特別養護老人ホーム池袋ほんちょうの郷
	施設の所在地	〒170-0011		市区町村コード	豊島区
		（都道府県から番地まで）		東京都豊島区池袋本町1-29-12
		（建物名・部屋番号等）
	施設の連絡先	電話番号		03-3971-6541
		FAX番号		03-3971-8254
		ホームページ				http://www.frontier-sw.or.jp/
介護保険事業所番号		1371600279
施設の管理者の氏名及び職名		氏名		山内雅代
施設の管理者の氏名及び職名		職名		施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日			1981/10/09
	指定の年月日			2000/04/01
	指定の更新年月日（直近）			2020/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
施設までの主な利用交通手段
	東武東上線「北池袋駅」改札を出て左側に直進する。左手に小中連携校が見えてくるので、学校の手前の十字路を左に曲がる。学校の校庭を右側に見ながらまっすぐ進むと、一つ目の十字路の右手に施設がある。徒歩約5分。

３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの入所者数等
	実人数					常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数					専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	医師					0人		0人			0人		4人		4人			0.2人
	生活相談員					1人		0人			0人		0人		1人			1人
	看護職員					1人		0人			3人		1人		5人			3.5人
	介護職員					18人		3人			17人		0人		38人			26.9人
	管理栄養士					2人		0人			0人		0人		2人			1人
	栄養士					0人		0人			0人		0人		0人			0人
	機能訓練指導員					1人		0人			0人		0人		1人			1人
	介護支援専門員					0人		3人			0人		0人		3人			3人
	調理員					0人		0人			0人		0人		0人			0人
	事務員					0人		2人			0人		1人		3人			2.8人
	その他の従業者					0人		0人			4人		0人		4人			1.2人
	留意事項
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数																40時間
	※１　常勤換算人数とは、当該施設の従業者の勤務延時間数を当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該施設の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	※２　以下の職種については、指定基準等（※）において、施設の規模に応じた基準又は標準とされた従業者の員数が定められている。なお、それぞれ定められた場合には、これを置かないとすることができる。・生活相談員：入所者の数が100又はその端数増すごとに１以上・看護職員及び介護職員：入所者の数が３又はその端数を増すごとに１以上・栄養士：１以上・機能訓練指導員：１以上・介護支援専門員：入所者の数が100又はその端数を増すごとに１以上 ※指定基準等　・「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３９号）」　・「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準について（平成１２年３月１７日老企第４３号）」
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数					常勤							非常勤
		延べ人数					専従				兼務			専従			兼務
		介護福祉士					15人				2人			5人			0人
		実務者研修					5人				0人			5人			0人
		介護職員初任者研修					11人				0人			15人			0人
		介護支援専門員					0人				2人			0人			0人
	従業者である機能訓練指導員が有している資格
		延べ人数					常勤							非常勤
		延べ人数					専従				兼務			専従			兼務
		理学療法士					0人				0人			0人			0人
		作業療法士					0人				0人			0人			0人
		言語聴覚士					0人				0人			0人			0人
		看護師及び准看護師					0人				0人			0人			0人
		柔道整復師					0人				0人			0人			0人
		あん摩マッサージ指圧師					1人				0人			0人			0人
		はり師					1人				0人			0人			0人
		きゅう師					1人				0人			0人			0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）				介護支援専門員・社会福祉士・精神保健福祉士
	看護職員及び介護職員１人当たりの入所者数																1.3人
	夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数						最少時の人数										3人
	夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数						平均の人数										3人
	医師の氏名			阿部　俊夫				勤務先		阿部医院
		当該医師が担当している診療科の名称								内科
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分						医師					生活相談員				介護職員
	区分						常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数						0人		1人			0人		0人		5人			0人
	前年度の退職者数						0人		1人			0人		0人		3人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数						常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数					0人		1人			0人		0人		1人			2人
		１年～３年未満の者の人数					0人		0人			0人		0人		5人			2人
		３年～５年未満の者の人数					0人		0人			1人		0人		0人			9人
		５年～１０年未満の者の人数					0人		0人			0人		0人		4人			0人
		１０年以上の者の人数					0人		3人			0人		0人		11人			4人
	区分						看護職員					管理栄養士				栄養士
	区分						常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数						0人		0人			0人		0人		0人			0人
	前年度の退職者数						0人		0人			0人		0人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数						常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数					0人		0人			0人		0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数					0人		1人			0人		0人		0人			0人
		３年～５年未満の者の人数					0人		0人			0人		0人		0人			0人
		５年～１０年未満の者の人数					0人		0人			0人		0人		0人			0人
		１０年以上の者の人数					1人		3人			2人		0人		0人			0人
	区分						機能訓練指導員					介護支援専門員
	区分						常勤		非常勤			常勤		非常勤
	前年度の採用者数						0人		0人			0人		0人
	前年度の退職者数						0人		0人			0人		0人
	当該職種として業務に従事した経験年数						常勤		非常勤			常勤		非常勤
		１年未満の者の人数					0人		0人			1人		0人
		１年～３年未満の者の人数					0人		0人			0人		0人
		３年～５年未満の者の人数					0人		0人			2人		0人
		５年～１０年未満の者の人数					0人		0人			0人		0人
		１０年以上の者の人数					1人		0人			0人		0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）			研修計画に基づき、各種研修を実施している。（ケアプラン研修、感染症研修、認知症ケア研修等）
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数									0人
		段位取得者の人数					レベル２①				レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数					0人				0人			0人			0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数									0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数									2人
		認知症介護実践者研修修了者の人数									7人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）									0人

４．介護サービスの内容に関する事項

施設の運営に関する方針
	・地域に根ざした施設基盤の構築のために、特養利用者の健康管理を多職種協働で行い、空床ショートステイを活用しながら常時９５％の利用率を確保・利用者や家族のニーズに応えられる看取りケアのプロセスを実践・介護の原点である利用者本位の介護サービスを踏まえ、暮らしの継続の実践と質の向上・WEB研修の活用と職員の階層に合わせた研修を実施し、職員個々のスキル向上を図るとともに、業務標準化の実践とユニットでのOJTの仕組み作り
介護サービスの内容等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		日常生活継続支援加算（Ⅰ）
		日常生活継続支援加算（Ⅱ）
		看護体制加算(Ⅰ）イ
		看護体制加算(Ⅰ）ロ
		看護体制加算(Ⅱ）イ
		看護体制加算(Ⅱ）ロ
		夜勤職員配置加算（Ⅰ）イ
		夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ
		夜勤職員配置加算（Ⅱ）イ
		夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ
		夜勤職員配置加算（Ⅲ）イ
		夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ
		夜勤職員配置加算（Ⅳ）イ
		夜勤職員配置加算（Ⅳ）ロ
		準ユニットケア加算
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		個別機能訓練加算（Ⅰ）
		個別機能訓練加算（Ⅱ）
		個別機能訓練加算（Ⅲ）
		ADL維持等加算（Ⅰ）
		ADL維持等加算（Ⅱ）
		若年性認知症入所者受入加算
		専従の常勤医師の配置
		精神科医師による月２回以上の療養指導の実施
		障害者生活支援体制加算（Ⅰ）
		障害者生活支援体制加算（Ⅱ）
		入院又は外泊時費用
		外泊時在宅サービス利用費用
		初期加算
		退所時栄養情報連携加算
		再入所時栄養連携加算
		退所前訪問相談援助加算
		退所後訪問相談援助加算
		退所時相談援助加算
		退所前連携加算
		退所時情報提供加算
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		栄養マネジメント強化加算
		経口移行加算
		経口維持加算（Ⅰ）
		経口維持加算（Ⅱ）
		口腔衛生管理加算（Ⅰ）
		口腔衛生管理加算（Ⅱ）
		療養食加算
		特別通院送迎加算
		配置医師緊急時対応加算
		看取り介護加算（Ⅰ）
		看取り介護加算（Ⅱ）
		在宅復帰支援機能加算
		在宅・入所相互利用加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
		褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
		排せつ支援加算（Ⅰ）
		排せつ支援加算（Ⅱ）
		排せつ支援加算（Ⅲ）
		自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
科学的介護体制推進加算（Ⅱ）
安全対策体制加算
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
新興感染症等施設療養費
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３）
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４）
リハビリテーション等の実施状況
		（実施内容）						個別機能訓練・集団機能訓練・マッサージなど
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
	（その名称）						要町病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
	（その名称）						要町病院
協力病院（入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保）
	（その名称）						要町病院
上記以外の協力医療機関
	（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
	（医療機関の名称）						要町病院
協力歯科医療機関
	（その名称）						あぜりあ歯科診療所
入所定員							60人
待機者数（入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える場合）
	（その人数：「入所申込者の数」－（「入所定員」－「入所者」））																				169人
介護サービスの入所者への提供実績（記入日前月の状況）
	入所者の人数								要介護１			要介護２				要介護３			要介護４			要介護５		合計
		６５歳未満							0人			0人				0人			1人			0人		1人
		６５歳以上７５歳未満							0人			0人				1人			1人			0人		2人
		７５歳以上８５歳未満							0人			1人				1人			6人			2人		10人
		８５歳以上							0人			0人				13人			15人			16人		44人
	入所者の平均年齢								89歳
	入所者の男女別人数								男性			17人							女性			40人
退所者の人数（前年度の状況）
	退所先								要介護１			要介護２				要介護３			要介護４			要介護５		合計
	自宅等								0人			0人				0人			0人			0人		0人
	介護保険施設								0人			0人				0人			0人			0人		0人
	特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人			0人				0人			0人			0人		0人
	医療機関								0人			0人				1人			3人			5人		9人
	死亡者								0人			0人				0人			1人			8人		9人
	その他								0人			0人				0人			0人			0人		0人
入所者の平均的な入所日数（前年度末時点）																55日
介護サービスを提供する施設、設備等の状況
	建物の構造				建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
					建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
					木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
					地上階			3階									地下階			1階
	報酬類型				ユニット型個室									ユニット型個室的多床室

					従来型個室									多床室

	居室の状況										個室				２人部屋			３人部屋			４人部屋		５人部屋以上
					居室の数						60				0			0			0		0
					居室の床面積						11.1㎡				0㎡			0㎡			0㎡		0㎡
	共同便所の設置数						男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
							女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
							男女共用便所			18か所			（うち車いす等の対応が可能な数）								18か所
	個室の便所の設置数						0か所						（個室における便所の設置割合）								0％
	個室の便所の設置数						0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														6か所
			個浴						大浴槽							特殊浴槽						リフト浴
			0か所						0か所							3か所						3か所
		その他の浴室の設備の状況				なし
	食堂の設備状況					各ユニットに1か所（合計6か所）
		入所者等が調理を行う設備状況
	消火設備等の状況
		（その内容）				自動火災報知設備、スプリンクラー、消火栓・消火器
	短期入所生活介護事業所を併設している場合
		（その利用定員）				0人
入所者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称								池袋ほんちょうの郷　苦情受付担当者
	電話番号								03-3971-6541
	対応している時間								平日							8時30分～17時15分
									土曜							時分～時分
									日曜							時分～時分
									祝日							時分～時分
		定休日							公休日（生活相談員が出勤日に対応可能）
		留意事項							土曜・日曜・祝祭日は事前連絡必要
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）			「人が、人としての尊厳を保ちながら、身近な地域で自立した生活が営めるよう支援します。」をスローガンに、利用者・家族と協働して、一人一人の個性を大切にしたケアの提供を目指す。
介護相談員の受け入れ状況の有無
入所者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	入所者アンケート調査、意見箱等入所者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）							2023/3/1
		実施した評価機関の名称							特定非営利活動法人NPOサービス評価機構
		当該結果の開示状況																						とうきょう福祉ナビゲーション
		当該結果の一部の公表の同意
			評価機関による総評						・アセスメントでは入居前アンケートや24時間シートを活用し、利用者一人ひとりの個別性を大切に支援している。・入居間もない利用者の不安や戸惑いに対して、家族と職員が連携し、安心できる環境となるよう努めている。・感染対策の徹底を継続をしながらも地域ボランティアのさらなる活用により、利用者の余暇活動の充実を期待する。・引き続き、業務改善・効率化を進め、個別支援のさらなる充実を期待する。
			事業所のコメント
	※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。） ※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
	食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
		第1段階　　　300円／日第2段階　　　390円／日第3段階①　　650円／日第3段階②　1,360円／日第4段階　　1,600円／日
	居住に要する費用の額及びその算定方法
		第1,2段階　880円／日第3段階　1,370円／日第4段階　2,066円／日（ユニット型個室の基準費用額）
	入所者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
		なし
	入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
		行事食、ホーム喫茶などに希望者が参加した場合の実費
	理美容代及びその算定方法
		理美容の実費として１回500円（有償ボランティアによるカット月2回実施）
	当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法
		入所時、日常生活に必要な物品申込書を記入してもらい、希望があるものは、月初に提供を行う。持参も可。例：歯ブラシ（150～400円/月）おしぼり（870円/月）ティッシュ（60円/1箱）
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無