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東京都

2025年10月31日13:16 公表

グランフォレスト目白

記入日：2025年09月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒171-0052　東京都豊島区南長崎2丁目19-7　
連絡先
Tel：03-5988-0636／Fax：03-5988-0637

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

すみりんふぃるけあかぶしきかいしゃ
スミリンフィルケア株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1020001043202
法人等の主たる
事務所の所在地

〒163-0927

東京都新宿区西新宿二丁目３番１号　新宿モノリス２７階
法人等の連絡先 電話番号 03-5909-8750
ＦＡＸ番号 03-3340-8120
ホームページ あり
http://www.fillcare.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 福永　匡
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 2004/05/06
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり １ ディフォレスト練馬錦 東京都練馬区錦2-13-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり ７ グランフォレスト氷川台 練馬区氷川台4-46-8
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 5 エスペランサ南小岩 江戸川区南小岩4-17-6
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐらんふぉれすとめじろ
グランフォレスト目白
事業所の所在地 〒171-0052 市区町村コード 豊島区
（都道府県から番地まで） 東京都豊島区南長崎2丁目19-7
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5988-0636
FAX番号 03-5988-0637
ホームページ あり
http://www.fillcare.co.jp
介護保険事業所番号 1371603893
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 木本　和貴
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2010/05/01
指定の年月日 介護サービス 2010/05/01
介護予防サービス
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2016/05/01
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2010/05/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
西武池袋線「椎名町」駅南口より徒歩7分（約３２０ｍ）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 あり

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 0人 2人 0人 3人 2.2人
介護職員 9人 0人 3人 0人 12人 11.8人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 0人 2人 0人 3人 2.2人
介護職員 9人 0人 3人 0人 12人 11.8人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 2人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 2人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 1人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 2人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 2人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 2人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 入社時研修、基礎（法定）、OJT　研修　等
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
安心して暮らしていただける運営を心掛けていきます。お一人お一人にあったサービスを提供し、入居者様、ご家族の「希望」にお応え出来るよう努めています。地域社会との交流も積極的に図っていきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
-
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） としま昭和病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 大塚クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） K clinic
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 岩間歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全居室が介護居室。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） １、事業者からの申出による住み替えの場合
事業者は、入居者に対してより適切な介護を提供するために必要と判断する場合には、本契約に基づくサービスの提供の場所を目的施設内において変更する場合があります。この場合、事業者は居室の住み替え等により、入居者の権利や利用料金等に関し本契約に重大な変更が生じる場合は、次の各号の手続きを行います。
①事業者の指定する医師の意見を聴く。
②入居者の意思を確認し、身元引受人等の意見を聴く。
③緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける。
④住み替え後の居室及び介護等の内容、権利の変動、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について入居者及
　び身元引受人等に説明を行う。
⑤入居者の同意を得る。
２、入居者からの申出による住み替えの場合
　　事業者は、入居者から目的施設内におけるサービス提供の場所の変更の申出があった場合、その申出が施設
　　運営上、支障が出る場合を除き、入居者の申出を認め、サービス提供場所の変更を行う場合があります。
　　なお、入居者からの申出は指定の書式にて行うものとします。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用していた居室の現状回復をし、そのまま居室利用権は引き継ぎます。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 【判断基準・手続きについて】
１．事業者からの申出による住み替えの場合
事業者は、入居者に対してより適切な介護を提供するために必要と判断する場合には、本契約に基づくサービスの提供の場所を目的施設内において変更する場合があります。この場合、事業者は居室の住み替え等により、入居者の権利や利用料金等に関し本契約に重大な変更が生じる場合は、次の各号の手続きを行います。
①事業者の指定する医師の意見を聴く
②入居者の意思を確認する
③入居者の身元引受人の意見を聴く
④緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける
⑤住み替え後の居室及び介護等の内容、権利の変動、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について入居者及び身元引受人に説明を行う。
⑥入居者の同意を得る。

２．入居者からの申出による住み替えの場合
事業者は、入居者から目的施設内におけるサービス提供の場所の変更の申出があった場合、その申出が施設運営上、支障が出る場合を除き、入居者の申出を認め、サービス提供場所の変更を行う場合があります。なお、入居者からの申出は指定の書式にて行うものとします。

【利用料金の変更】
１．事業者からの申出による住み替えの場合
居室の利用権は当初の居室から新しい居室に変更となります。
この場合、入居者は、居室の清掃費及び原状回復費はございません。

２．入居者からの申出による住み替えの場合
居室の利用権は当初の居室から新しい居室に変更となります。また、居室の変更による契約プランの変更は致しません。
この場合、入居者は、居室の清掃費及び原状回復費を負担しなければなりません。

【前払金の調整】
１．事業者からの申出による住み替えの場合
前払金の精算については、現居室の前払金償却残額を、同じ期間入居した場合の住み替え後居室の前払金償却残額に合わせるものとします。現居室の前払金償却残額より、住み替え後居室の前払金償却残額のほうが少ない場合は、その差額をお支払いします。ただし、現居室の前払金償却残額より、住み替え後居室の前払金償却残額のほうが多い場合は、その差額は頂きません。
２．入居者からの申出による住み替えの場合
前払金の精算については、現居室の前払金償却残額を、同じ期間入居した場合の住み替え後居室の前払金償却残額に合わせるものとします。現居室の前払金償却残額より、住み替え後居室の前払金償却残額のほうが少ない場合は、その差額をお支払いします。また、現居室の前払金償却残額より、住み替え後居室の前払金償却残額のほうが多い場合は、その差額を徴収差額としてお支払い頂きます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 あり
留意事項 （入居者の条件）　原則満６５歳以上の方で要介護と認定された方
（身元引受人等の条件、義務等）　入居者は、身元引受人を定めるものとします。ただし、身元引受人を定める事が出来ない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。身元引受人は本契約に基づく入居者の事業者に対する債務について、入居者と連帯して履行の責を負うとともに、事業者と協議し、必要な時は入居者の身柄を引き取るものとします。身元引受人は、入居者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引取りを行うものとします。
契約の解除の内容 [事業者の契約解除事由]
１、事業者は入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつその事が本契約をこれ以上将来にわたって維持する事が社会通念上著しく困難と認められる場合に本契約を解除する事があります。(1)入居契約書に虚偽の事項を
記載する等の不正手段により入居した時。(2)月額の利用料、その他の支払いを正当な理由が無くしばしば遅滞するとき。(3)第２０条（禁止または制限される行為）の規定に違反したとき。(4)入居者の行為が他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止する事が出来ない時。
２、前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は次の各号の手続きによって行います。(1)契約解除の通告について、９０日の予告期間をおく。(2)前号の通告に先立ち、入居者、及び身元引受人等に弁明の機会を設ける。(3)契約解除に伴う予告期間中に入居者の転出先が無い場合には、入居者や身元引受人等、その他関係者、関係機関と協議し、転居先の確保について協力する。
３、第１項(4)号にて解除する場合には事業者は前項に加え次の各号の手続きを行います。(1)医師の意見を聞く。(2)一定の観察期間を置く。
[入居者からの解約]
(1)事業者に対し、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行う。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとする。(2)前号解約届を提出しないで居室を退去した場合は、事業者が入居者の退去の事実を知った翌日から起算して３０日目をもって本契約は解約されたものとみなします。
体験入居の内容 体験入居可能（最長７泊８日）　１泊１３，２００円（税込み）宿泊費、食費、介護サービス料込み
入居定員 30人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 0人 1人 0人 3人
８５歳以上 2人 10人 2人 5人 2人 21人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 91.2歳
入居者の男女別人数 男性 3人 女性 22人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 83.3％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 2人 2人 0人 1人 0人 5人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 0人 1人 0人 1人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 1人 14人 5人 0人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 30 18.41㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 30か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 30か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 ２か所（２階・３階に各１か所）
食器棚、冷蔵庫、電子レンジ、給湯ポット
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、ケアステーション、ロビー、リハビリルーム、理美容室
バリアフリーの対応状況
（その内容） バリアフリー新法、条例等法令遵守
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 876.23㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,425.47㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2010/03/03 終 2040/03/02
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 施設長
電話番号 03-5988-0636
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日
留意事項 (1)スミリンフィルケア（株）　　０３－５９０９－８７５０
(2)東京都福祉保健局高齢社会対策部介護保険相談窓口　０３－５３２０－４５９７
(3)東京都豊島区保健福祉部介護保険課相談グループ　０３－３９８１－１３１８
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ユニットケア方式を導入し、ハード面・ソフト面でも落ち着いたケアを提供していきます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 36,000,000円 15,000,000円 30室
留意事項 ０円プラン（年齢問わず） １,０００,０００円（保証金として）
９５歳以上基本プラン　　５,９４０,０００円、　９５歳以上特別プラン　 ９,０００,０００円
９０歳以上基本プラン　　７,９２０,０００円、　９０歳以上特別プラン　１２,０００,０００円
８５歳以上基本プラン　　９,９００,０００円、　８５歳以上特別プラン　１５,０００,０００円
８０歳以上基本プラン　１１,８８０,０００円、　８０歳以上特別プラン　１８,０００,０００円
７５歳以上基本プラン　１３,８６０,０００円、　７５歳以上特別プラン　２１,０００,０００円
７０歳以上基本プラン　１５,８４０,０００円、　７０歳以上特別プラン　２４,０００,０００円
６５歳以上基本プラン　２３,７６０,０００円、　６５歳以上特別プラン　３６,０００,０００円
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 20％
償却年月数 年齢によって償却月数が下記のようになります。
留意事項 初期償却分は、想定居住期間を超えて事業者が受領する額（概ね入居一時金の20％相当額）を、入居日の翌日にいただきます。
【償却年月数は下記の通りです】
６５歳以上（１４４ヵ月）、７０歳以上（９６ヵ月）、７５歳以上（８４ヵ月）、８０歳以上（７２ヵ月）、８５歳以上（６０ヵ月）、９０歳以上（４８ヵ月）、９５歳以上（３６ヵ月）。
解約時返還金の算定方法 償却期間内に本契約が終了する場合は、入居者又は返還金受取人に、契約終了日から償却期間満了日までの額を返還します。
（前払金【一時金】－想定居住期間を超えて事業者が受領する額）÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数
※想定居住期間を超えて事業者が受領する額は、入居日の翌日から3月経過した以降は返還されません。
※各年齢償却期間経過後は、返還金が無くなります。
※償却期間を超える場合、入居金の追加徴収はありません。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 不動産信用保証株式会社
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 182,190円
留意事項 共用施設等の維持管理費、事務管理部門の人件費・事務費
入居者が居住する居室内及び共用部分の水道、電気の使用量
食費 あり （その費用の額） 58,410円
留意事項 1日当たり　1,947円×30日で算出
厨房管理運営費等は管理費に含みます。
外泊・入院等で食事をキャンセルする場合、前々日までに届出願います。
朝食605円・昼食605円・夕食737円を返金させていただきます。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 250,000円 円 室
留意事項 地代、修繕費、管理事務費、入居促進に係る広告宣伝費などの営業経費を基礎とし、近傍家賃を参照し算出。なお、プランによって一部または全額を前払金充当
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 上乗せ介護費：39,600円　　法定基準を上回る職員配置を行った場合の人件費に相当。ただし、自立・要支援となった場合は頂戴しません。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 生活サポート費：79,200円　　自立・要支援の方は別途ご負担いただきます。
その場合、上乗せ介護費は頂戴しません。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週2回必要により入浴時見守り若しくは一部介助。左記以外1回1,080円
特浴介助 あり あり あり 週2回必要により入浴時一部若しくは全面介助
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり あり サービス計画書により対応　有料プログラムあり週1回月額22,000円　週2回月額44,000円
通院介助（協力医療機関） あり あり なし 豊島区内および協力医療機関へは随時対応
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり 豊島区内へは随時対応。豊島区外は30分550円
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 週１回。左記以外30分660円
リネン交換 あり あり なし 週1回。
日常の洗濯 あり あり あり 私物週3回。シーツ週1回。左記以外1回220円
居室配膳・下膳 なし なし あり 1回110円（体調不良時は無償サービス）
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費負担
おやつ あり あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし 週1回指定日。左記以外30分550円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 30分550円
役所手続き代行 あり あり あり 月1回指定日。左記以外30分550円
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回実施。実費負担
健康相談 あり あり なし 随時
生活指導・栄養指導 あり あり なし 必要に応じ随時対応
服薬支援 あり あり あり 必要に応じ随時対応
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし 必要に応じ随時対応
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし 必要に応じ随時対応
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 30分550円
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 30分550円
入院中の見舞い訪問 あり あり なし 必要に応じ随時対応
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