2025年10月31日13:53 公表

北区立特別養護老人ホーム桐ケ丘やまぶき荘

記入日：2025年08月02日

介護サービスの種類	介護老人福祉施設
所在地	〒115-0054　東京都北区桐ケ丘1-16-26　地図を開く
連絡先	Tel：03-5924-0150／Fax：03-5963-6931 ホームページを開く

１．施設を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		社会福祉法人（社協以外）
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	とうきょうせいろういん
		名称		東京聖労院
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	1012705000140
	法人等の主たる事務所の所在地	〒204-0003
	法人等の主たる事務所の所在地	東京都清瀬市中里5-91-2
	法人等の連絡先	電話番号		042-493-0180
		ＦＡＸ番号		042-493-0185
		ホームページ				http://www.seirouin.or.jp/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		山田　秀明
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				1952/05/08

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	2	みやびやか旭	東京都清瀬市旭が丘2-5-2-103
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護	5	高齢者在宅サービスセンター清雅	東京都清瀬市中里5-91-2
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護	4	特別養護老人ホーム清雅苑	東京都清瀬市中里5-91-2
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護	3	北区立高齢者在宅サービスセンター桐ケ丘やまぶき荘	東京都北区桐ケ丘1-16-26
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		3	清雅居宅介護支援事業所	東京都清瀬市旭が丘2-5-2-103
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護	4	特別養護老人ホーム清雅苑	東京都清瀬市中里5-91-2
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	3	北区立高齢者在宅サービスセンター桐ケ丘やまぶき荘	東京都北区桐ケ丘1-16-26
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	4	特別養護老人ホーム清雅苑	東京都清瀬市中里5-91-2
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項

施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	施設の名称	(ふりがな)	きたくりつとくべつようごろうじんほーむきりがおかやまぶきそう
	施設の名称	北区立特別養護老人ホーム桐ケ丘やまぶき荘
	施設の所在地	〒115-0054		市区町村コード	北区
		（都道府県から番地まで）		東京都北区桐ケ丘1-16-26
		（建物名・部屋番号等）
	施設の連絡先	電話番号		03-5924-0150
		FAX番号		03-5963-6931
		ホームページ				http://seirouin.or.jp/yamabuki/
介護保険事業所番号		1371705045
施設の管理者の氏名及び職名		氏名		小林　義宗
施設の管理者の氏名及び職名		職名		施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日			2001/05/21
	指定の年月日			2001/05/21
	指定の更新年月日（直近）			2021/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
施設までの主な利用交通手段
	JR『北赤羽』駅から、徒歩１３分 JR「赤羽」駅下車→北改札西口から国際興業バスときわ台行・蓮沼循環・王子行・〈赤羽郷〉バス停下車徒歩約５分

３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの入所者数等
	実人数					常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数					専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	医師					0人		0人			2人		0人		2人			0.2人
	生活相談員					3人		0人			0人		0人		3人			3.0人
	看護職員					4人		0人			3人		1人		8人			7.0人
	介護職員					43人		0人			6人		0人		49人			47.3人
	管理栄養士					1人		0人			0人		0人		1人			1.0人
	栄養士					0人		0人			0人		0人		0人			0人
	機能訓練指導員					2人		0人			4人		0人		6人			2.4人
	介護支援専門員					2人		0人			0人		1人		3人			2.1人
	調理員					0人		0人			0人		0人		0人			0人
	事務員					2人		0人			1人		0人		3人			2.5人
	その他の従業者					0人		0人			2人		0人		2人			1.3人
	留意事項
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数																40時間
	※１　常勤換算人数とは、当該施設の従業者の勤務延時間数を当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該施設の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	※２　以下の職種については、指定基準等（※）において、施設の規模に応じた基準又は標準とされた従業者の員数が定められている。なお、それぞれ定められた場合には、これを置かないとすることができる。・生活相談員：入所者の数が100又はその端数増すごとに１以上・看護職員及び介護職員：入所者の数が３又はその端数を増すごとに１以上・栄養士：１以上・機能訓練指導員：１以上・介護支援専門員：入所者の数が100又はその端数を増すごとに１以上 ※指定基準等　・「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３９号）」　・「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準について（平成１２年３月１７日老企第４３号）」
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数					常勤							非常勤
		延べ人数					専従				兼務			専従			兼務
		介護福祉士					35人				0人			4人			0人
		実務者研修					1人				0人			0人			0人
		介護職員初任者研修					2人				0人			3人			0人
		介護支援専門員					0人				0人			0人			0人
	従業者である機能訓練指導員が有している資格
		延べ人数					常勤							非常勤
		延べ人数					専従				兼務			専従			兼務
		理学療法士					0人				0人			3人			0人
		作業療法士					0人				0人			1人			0人
		言語聴覚士					0人				0人			0人			0人
		看護師及び准看護師					0人				0人			1人			0人
		柔道整復師					1人				0人			0人			0人
		あん摩マッサージ指圧師					0人				0人			0人			0人
		はり師					0人				0人			0人			0人
		きゅう師					0人				0人			0人			0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）
	看護職員及び介護職員１人当たりの入所者数																2.0人
	夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数						最少時の人数										6人
	夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数						平均の人数										6人
	医師の氏名			中島　剛				勤務先		中島クリニック
		当該医師が担当している診療科の名称								内科
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分						医師					生活相談員				介護職員
	区分						常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数						0人		0人			0人		0人		2人			1人
	前年度の退職者数						0人		1人			0人		0人		3人			2人
	当該職種として業務に従事した経験年数						常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数					0人		0人			0人		0人		3人			0人
		１年～３年未満の者の人数					0人		0人			0人		0人		2人			0人
		３年～５年未満の者の人数					0人		1人			0人		0人		6人			1人
		５年～１０年未満の者の人数					0人		0人			0人		0人		15人			1人
		１０年以上の者の人数					0人		1人			3人		0人		17人			4人
	区分						看護職員					管理栄養士				栄養士
	区分						常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数						0人		2人			0人		0人		0人			0人
	前年度の退職者数						0人		1人			0人		0人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数						常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数					2人		2人			0人		0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数					0人		1人			0人		0人		0人			0人
		３年～５年未満の者の人数					0人		0人			0人		0人		0人			0人
		５年～１０年未満の者の人数					1人		1人			0人		0人		0人			0人
		１０年以上の者の人数					1人		0人			1人		0人		0人			0人
	区分						機能訓練指導員					介護支援専門員
	区分						常勤		非常勤			常勤		非常勤
	前年度の採用者数						0人		0人			0人		0人
	前年度の退職者数						0人		0人			0人		0人
	当該職種として業務に従事した経験年数						常勤		非常勤			常勤		非常勤
		１年未満の者の人数					0人		0人			0人		0人
		１年～３年未満の者の人数					0人		2人			0人		0人
		３年～５年未満の者の人数					1人		0人			0人		0人
		５年～１０年未満の者の人数					0人		1人			0人		0人
		１０年以上の者の人数					0人		2人			3人		0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）			以下の施設内研修を開催：新規採用者基礎研修、事故防止研修、個人情報保護研修、高齢者虐待防止研修、看取り介護研修、身体的拘束適正化研修、法人理念研修、感染症予防研修、褥瘡予防研修、苦情対応・接遇研修、認知症ケア研修 ※感染症対策の為、集合研修は中止しています
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数									0人
		段位取得者の人数					レベル２①				レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数					0人				0人			0人			0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数									0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数									0人
		認知症介護実践者研修修了者の人数									1人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）									0人

４．介護サービスの内容に関する事項

施設の運営に関する方針
	法人の基本理念である「四(し)恩(おん)報謝(ほうしゃ)」（天地、父母、国、衆生の恩に報い感謝する心）に根本を置いた「聖労(せいろう)」（報いを求めない聖(きよ)き労働）を実践して、「地域とともに育つ」ことを常に忘れずに、社会福祉の目的の実現を目指します。そして、各事業は専門性を活かした質の高いサービス提供を行うように努めます。また、利用者の皆様が安心・安全に施設を利用できるよう、プライバシーの保護・情報のセキュリティー、コンプライアンスなども強化していきます。これからも、桐ケ丘やまぶき荘は高齢者福祉の総合的な区立施設として、地域に根ざし、地域に信頼され、地域に支援される施設づくりを行い、指定管理者としての責務を果たしてまいります。
介護サービスの内容等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		日常生活継続支援加算（Ⅰ）
		日常生活継続支援加算（Ⅱ）
		看護体制加算(Ⅰ）イ
		看護体制加算(Ⅰ）ロ
		看護体制加算(Ⅱ）イ
		看護体制加算(Ⅱ）ロ
		夜勤職員配置加算（Ⅰ）イ
		夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ
		夜勤職員配置加算（Ⅱ）イ
		夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ
		夜勤職員配置加算（Ⅲ）イ
		夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ
		夜勤職員配置加算（Ⅳ）イ
		夜勤職員配置加算（Ⅳ）ロ
		準ユニットケア加算
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		個別機能訓練加算（Ⅰ）
		個別機能訓練加算（Ⅱ）
		個別機能訓練加算（Ⅲ）
		ADL維持等加算（Ⅰ）
		ADL維持等加算（Ⅱ）
		若年性認知症入所者受入加算
		専従の常勤医師の配置
		精神科医師による月２回以上の療養指導の実施
		障害者生活支援体制加算（Ⅰ）
		障害者生活支援体制加算（Ⅱ）
		入院又は外泊時費用
		外泊時在宅サービス利用費用
		初期加算
		退所時栄養情報連携加算
		再入所時栄養連携加算
		退所前訪問相談援助加算
		退所後訪問相談援助加算
		退所時相談援助加算
		退所前連携加算
		退所時情報提供加算
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		栄養マネジメント強化加算
		経口移行加算
		経口維持加算（Ⅰ）
		経口維持加算（Ⅱ）
		口腔衛生管理加算（Ⅰ）
		口腔衛生管理加算（Ⅱ）
		療養食加算
		特別通院送迎加算
		配置医師緊急時対応加算
		看取り介護加算（Ⅰ）
		看取り介護加算（Ⅱ）
		在宅復帰支援機能加算
		在宅・入所相互利用加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
		褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
		排せつ支援加算（Ⅰ）
		排せつ支援加算（Ⅱ）
		排せつ支援加算（Ⅲ）
		自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
科学的介護体制推進加算（Ⅱ）
安全対策体制加算
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
リハビリテーション等の実施状況
		（実施内容）						・週1回、理学療法士による指導を行っています。・日常生活におけるリハビリを実施しています。
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
	（その名称）						中島クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
	（その名称）						大橋病院
協力病院（入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保）
	（その名称）						明理会中央総合病院
上記以外の協力医療機関
	（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
	（医療機関の名称）
協力歯科医療機関
	（その名称）						・東京訪問歯科センター
入所定員							106人
待機者数（入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える場合）
	（その人数：「入所申込者の数」－（「入所定員」－「入所者」））																				人
介護サービスの入所者への提供実績（記入日前月の状況）
	入所者の人数								要介護１			要介護２				要介護３			要介護４			要介護５		合計
		６５歳未満							0人			0人				0人			0人			0人		0人
		６５歳以上７５歳未満							1人			1人				2人			0人			0人		4人
		７５歳以上８５歳未満							0人			3人				11人			12人			4人		30人
		８５歳以上							3人			10人				18人			27人			11人		69人
	入所者の平均年齢								87.8歳
	入所者の男女別人数								男性			27人							女性			76人
退所者の人数（前年度の状況）
	退所先								要介護１			要介護２				要介護３			要介護４			要介護５		合計
	自宅等								0人			0人				0人			0人			0人		0人
	介護保険施設								0人			0人				0人			0人			0人		0人
	特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人			0人				0人			0人			1人		1人
	医療機関								1人			0人				0人			5人			4人		10人
	死亡者								0人			1人				9人			15人			8人		33人
	その他								0人			0人				0人			0人			0人		0人
入所者の平均的な入所日数（前年度末時点）																1,021日
介護サービスを提供する施設、設備等の状況
	建物の構造				建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
					建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
					木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
					地上階			4階									地下階			1階
	報酬類型				ユニット型個室									ユニット型個室的多床室

					従来型個室									多床室

	居室の状況										個室				２人部屋			３人部屋			４人部屋		５人部屋以上
					居室の数						12				13			0			17		0
					居室の床面積						254.76㎡				320.22㎡			0㎡			828.8㎡		0㎡
	共同便所の設置数						男子便所			6か所			（うち車いす等の対応が可能な数）								6か所
							女子便所			6か所			（うち車いす等の対応が可能な数）								6か所
							男女共用便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
	個室の便所の設置数						42か所						（個室における便所の設置割合）								100％
	個室の便所の設置数						42か所						（うち車いす等の対応が可能な数）								42か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														3か所
			個浴						大浴槽							特殊浴槽						リフト浴
			3か所						0か所							1か所						2か所
		その他の浴室の設備の状況				・床暖房
	食堂の設備状況					・各フロアーの中心に位置する。・フロアーの利用者様が、一同に食事ができるスペースを確保している。
		入所者等が調理を行う設備状況
	消火設備等の状況
		（その内容）				スプリンクラー、散水栓、消火器の設置
	短期入所生活介護事業所を併設している場合
		（その利用定員）				10人
入所者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称								相談支援課
	電話番号								03-5924-0150
	対応している時間								平日							9時00分～17時45分
									土曜							9時00分～17時45分
									日曜							9時00分～17時45分
									祝日							9時00分～17時45分
		定休日							なし
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）			利用者の人格を尊重し、常にその人の立場にたった援助と能力に応じた介護により、自立した日常生活ができるよう支援いたします。
介護相談員の受け入れ状況の有無
入所者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	入所者アンケート調査、意見箱等入所者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）							2024/12/04
		実施した評価機関の名称							株式会社ウィズケアパートナーズ
		当該結果の開示状況																						http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/
		当該結果の一部の公表の同意
			評価機関による総評						・災害対策BCPに加えて感染症対策BCPが整えられ、事業継続への強い意志が感じられます。・ご利用者さまの日々の食べる楽しみ、選ぶ楽しみ、四季を感じる楽しみのご提供に尽力されています。・ご利用者さまの最後の時間まで施設全体で支えています。・コロナへの対応を優先せざるを得ない現状ではありますが、落ち着き次第、科学的介護情報システムへの取り組みを進めていただきたく思います。・現場職員と経営層の意識の共有、価値の共有を高めるために、DX化をさらに進め、実際の運営と情報共有にご尽力いただきたく思います。・事業計画書が高質なので、進歩が分かるように事業報告書の書式及および記載をバージョンアップすることをお勧めします。
			事業所のコメント
	※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。） ※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
	食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
		・食費、1日あたり1445円。・介護保険負担限度額制度により減額制度があります。
	居住に要する費用の額及びその算定方法
		・居住費、１日あたり　従来型個室・1231円、多床室・915円。・介護保険負担限度額制度により減額制度があります。
	入所者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
		・特別な居室の提供による差額ベット代等の費用の徴収は行っておりません。
	入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
		・特別な食事の提供による費用の徴収は行っておりません。
	理美容代及びその算定方法
		・理美容代、1回あたり1500円。・理容、美容はそれぞれ月1回の訪問。カットに関してはご利用者またはご家族の要望に応じます。
	当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法
		・日用品に関して、施設での購入希望があれば実費にて応じます。
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無