介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:16 公表

ブランシエール日暮里

記入日：2025年08月27日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒116-0014　東京都荒川区東日暮里三丁目９番２１号　
連絡先
Tel：03-3803-2780／Fax：03-3803-2783

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

はせこうしにあうぇるでざいん
株式会社長谷工シニアウェルデザイン
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6011101043939
法人等の主たる
事務所の所在地

〒105-0014

東京都港区芝２丁目９番１０号
法人等の連絡先 電話番号 03-5427-3177
ＦＡＸ番号 03-5427-3171
ホームページ あり
https://www.haseko-senior.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 野本久
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1991/09/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 ブランシエール日暮里 荒川区東日暮里3-9-21
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 ブランシエール日暮里
（他１箇所）		 荒川区東日暮里3-9-21
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり １ ウェルミー上目黒 目黒区上目黒4-11-2
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 ブランシエール日暮里 荒川区東日暮里3-9-21
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 ブランシエール日暮里
（他１箇所）		 荒川区東日暮里3-9-21
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 ウェルミー上目黒 目黒区上目黒4-11-2
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぶらんしえーるにっぽり
ブランシエール日暮里
事業所の所在地 〒116-0014 市区町村コード 荒川区
（都道府県から番地まで） 東京都荒川区東日暮里三丁目９番２１号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-3803-2780
FAX番号 03-3803-2783
ホームページ あり
https://www.haseko-senior.co.jp/home/nippori/index.html
介護保険事業所番号 1371801273
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 森谷健一
職名 事業所長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2003/07/01
指定の年月日 介護サービス 2003/07/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/07/01
介護予防サービス 2021/07/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2003/06/24
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR山手線・京浜東北線「日暮里」駅下車（1200m）徒歩15分、又は「日暮里」駅より都バス錦糸町行き「下根岸」下車（160m）徒歩2分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.6人
生活相談員 0人 2人 0人 1人 3人 1.1人
看護職員 0人 2人 0人 2人 4人 3.3人
介護職員 10人 1人 17人 1人 29人 20.2人
機能訓練指導員 0人 2人 3人 2人 7人 0.3人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.7人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 5人 0人 4人 0人 9人 6.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 1人 6人 1人
実務者研修 2人 0人 3人 0人
介護職員初任者研修 6人 0人 5人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 1人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 2人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 2人 0人 2人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 1人 3人 1.1人
看護職員 0人 2人 0人 2人 4人 3.3人
介護職員 10人 1人 17人 1人 29人 20.2人
機能訓練指導員 0人 2人 3人 2人 7人 0.3人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.7人
その他の従業者 5人 0人 4人 0人 9人 6.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 1人 7人 1人
実務者研修 2人 0人 3人 0人
介護職員初任者研修 6人 0人 5人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 1人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 3人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 2人 0人 2人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士・社会福祉主事
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.49人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 2人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 1人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 4人 7人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 3人 5人 2人 1人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 0人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） AED研修、薬の知識、口腔ケア、認知症ケア、プライバシー保護、安全勉強会、感染症予防、OJT研修、リーダー研修等
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
入居者の意思及び人格を尊重して、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者の意思及び人格を尊重して、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団東京東双泉会　双泉会クリニックすみだ
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団東京東双泉会　双泉会クリニックすみだ
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団桜栄会　綾瀬デンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室、一時介護室、介護居室のいずれか
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時的に、24時間の頻繁な介護等が必要となった場合は、医師の意見を踏まえ、本人及び入居契約における身元引受人の意見を聴き、同意の上、一時介護室で介護します。
一時介護室での介護は１ヶ月を目安とし、特別な手続き等は必要ありません。また、長期にわたり２４時間の頻繁介護が必要となった場合は、医師の意見を踏まえ、本人及び入居契約における身元引受人の意見を聴き、同意の上、介護居室で介護します。この場合、入居一時金の精算はいたしませんが、管理費は介護居室管理費お一人分をお支払いいただきます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時的に利用する共用施設であり、一般居室の利用権に変更はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 3ヶ月の観察期間の後、要介護認定重度又は継続的に介護居室での介護が必要と判断される場合には、本人及び入居契約における身元引受人の意見を聴き、同意の上、住みかえとして一般居室から介護居室（除く、夫婦部屋）へ居室の利用権を移行していただく場合があります。この場合には、付属契約書（住み替え）を締結いただき、管理費は介護居室管理費をお支払いいただきます。
一般居室に二人入居され、追加入居一時金免除の場合で、どちらか一方が介護居室へ移った場合は、介護居室利用料（80,000円／月）を別途お支払いいただくことで利用権を取得いただけます。この場合の管理費は一般居室管理費がお一人分となりますが、別途介護居室管理費お一人分をお支払いいただきます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室から介護居室へ移行します。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の心身状況、他の入居者への適応状況などにより必要となった場合には、入居者及び身元引受人の意見を聴き、同意の上、居室移動をお願いする場合があります。
この場合には、付属契約書（住み替え）を締結いただきます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 住みかえ先の介護居室へ居室の利用権を移行します。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 60歳以上の方。共同生活が円満にできる方。
二人入居の場合の追加入居者は、入居資格を満たしている方。
但し、夫婦と限りません。親子、友人でも可能です。
自らおよび連帯保証人・身元引受人返還金受取人が反社会的勢力に該当しないこと。
契約の解除の内容 ・入居申込書に虚偽の説明を行う等の不正手段により入居したとき
・月払いの利用料その他の費用の支払いを正当な理由なく3ヶ月以上遅滞したとき
・居室の転貸・交換をしたとき
・入居者が、禁止又は制限される行為の規定に違反したとき
・入居者の言動が、他者の生命等に危害を及ぼし、ないしは、その危害の切迫したおそれがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき。ただし、1室2人入居の場合は、事業者はどちらか一方だけに該当させることがある。
・入居者に限らずその家族・連帯保証人・身元引受人・返還金受取人等による、他者に対するハラスメント等により、入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支障が及んだとき又は支障をきたす具体的な危険があるとき。ただし、1室2人入居の場合は、事業者はどちらか一方だけに該当させることがある。
・連帯保証人、身元引受人又は返還金受取人（以下、連帯保証人等という）が、反社会的勢力に該当しているとき。ただし、事業者が入居者へ連帯保証人等を変更するよう求め、入居者がこれに応じたときは該当させないことがある。
体験入居の内容 ・一般居室では、１泊２食付き11,000円（税込）です。
・介護居室では、１泊３食付き16,500円（税込）です。
いずれも当該居室に空きのある場合体験入居が可能です。
入居定員 113人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 2人 2人 0人 6人
８５歳以上 7人 6人 6人 2人 6人 27人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 2人 1人 0人 3人
７５歳以上８５歳未満 15人 0人 2人 17人
８５歳以上 19人 4人 5人 28人
入居者の平均年齢 87.1歳
入居者の男女別人数 男性 12人 女性 70人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 73.9％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 1人 1人 0人 2人 5人 9人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 3人 0人 0人 3人
介護保険施設 1人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 3人 0人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 3人 30人 16人 9人 16人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 41 91.26㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 45 54.11㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 0㎡
1 21.31㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 10か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 10か所
個室の便所の設置数 84か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 43か所
浴室の設備状況
浴室の総数 44か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
40か所 2か所 1か所 2か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1階、4～6階は機能訓練室併用
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 多目的室、談話室、健康相談室、サークル室、トランクルーム（実費）、駐車場（実費）、駐輪場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室、廊下、共用施設に手すり設置。車椅子での移動可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、熱感知機、屋内消火栓、消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,814.47㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 7,078.50㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ブランシエール日暮里
電話番号 03-3803-2780
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 定休日は定めておりませんが、担当者不在等の事情により即時に対応できない場合は、後日回答となる場合があります。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ○管理費に含まれるサービス
【自立支援サービス】
退院後や要介護認定申請中、ケアプランに基づいたサービスをいたします。（※介護保険の申請を前提とした認定時までのサービス）
【健康管理・増進サービス】
健康診断のご案内、健康相談、毎日の安否確認、健康体操など
【治療への協力サービス】
お見舞い、入退院時の対応、緊急時の対応など
【食事サービス】
1日3食の提供
【生活相談・助言サービス】
各種相談、助言など
【生活サポートサービス】
タクシーの手配、クリーニング店や宅配業者の取次ぎ、電球の取り替え、水つまり応急処置などのフロントサービス、病気時のおかゆ等軟食対応、配下膳、布団干し、簡単な居室清掃など
【コミュニケーションサポートサービス】
イベント企画、生きがい支援など
【ハウスが提供する介護サービスの内容、頻度、費用負担】
別添介護サービス等の一覧表をご参照下さい。
【事故発生時の対応】
万一事故等が発生した場合には、事故対応マニュアルに基づき、応急措置、家族又は緊急連絡先に連絡するとともに、速やかに主治医または１１９番に連絡をとる等、必要な措置を講じます。また、事故についての検証、今後の防止策を講じます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2022/02/09
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人福祉経営ネットワーク
当該結果の開示状況 あり
https://www.yurokyo.or.jp/evaluation.php
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
30,490,000円 87,250,000円 40,000,000円 41室
留意事項 80歳で入居の場合。
一般居室。
契約時の年齢により異なる。60～69歳は月払い方式のみ。
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
11,150,000円 42,140,000円 12,000,000円 45室
留意事項 85歳で入居の場合。
介護居室。
契約時の年齢により異なる。60～78歳は月払い方式のみ。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 契約締結日が21日以降の場合の償却開始は翌月となります。
初期償却率（％） 15％
償却年月数 一般居室（120ヶ月）　介護居室（60ヶ月）
留意事項 ・初期償却率：一般居室は70～85歳が15％、86歳以上が20％。介護居室は30％。
・償却年月数：入居時の年齢により異なる。一般居室は80歳以上が120ヶ月、介護居室は80歳以上が60ヶ月。
解約時返還金の算定方法 【一括払い・一部月払い方式】想定居住期間の家賃の前払分の内、未経過の期間の家賃額から原状回復費など、未清算金を差し引いて返還します。返還金＝前払金のうち想定居住期間の家賃の前払分÷想定居住期間×契約終了日から想定居住期間満了日までの日数ー原状回復費等未清算金

【年払い方式】返還金＝前払金×（12ヶ月－入居日数）÷12か月
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度加入事業者が個別入居者について基金に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者のすべてが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後においても保証金として５００万円が入居者に支払われる。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 109,400円
留意事項 一般居室（１人入居の場合）109400円、一般居室（２人入居の場合）169600円、介護居室（１人入居の場合）120400円、介護居室（２人入居の場合）186100円。
その使途は、事務・管理部門の人件費、自立支援サービス提供のための人件費、共用施設等の維持管理費、備品費、消耗品費に係る費用
食費 あり （その費用の額） 75,870円
留意事項 ※上記は1ヶ月を30日とし、全食注文した場合の金額です。
朝食：552円、昼食：875円、夕食：1102円
光熱水費 あり （その費用の額） 12,100円
留意事項 一般居室（実費）
介護居室（１人部屋：月額12,100円／室）
介護居室（夫婦部屋：実費）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） ・上乗せ介護金：1,808円／日で算出。
※上乗せ介護金とは、要介護者の人員過配置サービス費（人員を基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づく費用）です。
（要介護者2人に対し、週40時間換算で介護・看護職員1人：夜間（23：00～5:30)最少人数1名）
介護居室を利用し、要介護認定「要介護1～5」の場合で特定施設入居者生活介護契約後のサービス利用時よりお支払いただきます。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 【要介護者等の場合の介護保険給付自己負担額】
＊代理受領時の自己負担分（1割）
＜要支援１＞　5,952円
＜要支援２＞10,170円
＜要介護１＞17,593円
＜要介護２＞19,751円
＜要介護３＞22,040円
＜要介護４＞24,133円
＜要介護５＞26,389円
※介護サービス等の一覧表も併せてご覧下さい。
※別途、介護保険の加算が生じた場合は、自己負担額をお支払いいただきます。
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 希望する場合に限り、以下の金額をお支払いいただきます。
・月極駐車場使用料　　　　　月額　　　19,800円
・トランクルーム使用料　　　月額　　　　3,300円～11,000円
・ゲストルーム利用料　　　　1泊　　　　 4,400円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ＜要介護者等に対するサービスとして＞
・週４回以上の入浴介助：１回2,100円～4,200円
・月２回～５回以上の通院付添（病院一覧表内：協力医療機関は除く）：１０分385円
・通院付添（病院一覧表外）：１０分385円
・外出介助：１０分385円
・週２回以上の清掃、買物代行：１０分385円
・週４回以上の洗濯：１０分385円
・月２回以上の役所手続き代行：１０分385円
・入退院時の付添（病院一覧表外）：１０分385円
・介護用品、おやつ、リネンリース代：実費
（＊介護サービス等の一覧表も併せてご覧下さい。）
・シニア生活支援サービス費：介護居室を利用するご入居者が「自立」の場合　33,000円/月
（＊自立支援・シニア生活支援サービス提供一覧表も併せてご覧下さい。）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり
排泄介助・おむつ交換 あり なし あり
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり
特浴介助 あり なし あり
身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり
機能訓練 あり なし あり
通院介助（協力医療機関） あり なし あり
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり
生活サービス
居室清掃 あり あり あり
リネン交換 あり あり あり
日常の洗濯 あり あり あり
居室配膳・下膳 あり あり あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 あり あり あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり なし
健康相談 あり あり あり
生活指導・栄養指導 あり あり あり
服薬支援 あり あり あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 あり あり あり
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