2025年11月28日10:25 公表
有料老人ホーム「私の時間」
１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 法人等の名称 | 法人等の種類 | 社会福祉法人（社協以外） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の場合、その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | （ふりがな） | しゃかいふくしほうじんひまわりふくしかい |
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| 社会福祉法人ひまわり福祉会 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人番号の有無 | 法人番号の指定を受けている | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人番号 | 7011405001138 |
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| 法人等の主たる 事務所の所在地 |
〒174-0051 |
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東京都板橋区小豆沢１－１２－６ |
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| 法人等の連絡先 | 電話番号 | 03-5392-3900 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | 03-5392-3840 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ |  |
http://www.himawari-fukushikai.org/ |
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| 法人等の代表者の 氏名及び職名 |
氏名 | 盛山 由佳 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 理事長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の設立年月日 | 2003/03/20 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 介護サービスの種類 | か所数 | 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） | 所 在 地（主な事業所1箇所分を記載） | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜居宅サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護 |  |
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| 訪問入浴介護 | |
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| 訪問看護 | |
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| 訪問リハビリテーション | |
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| 居宅療養管理指導 | |
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| 通所介護 | |
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| 通所リハビリテーション | |
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| 短期入所生活介護 | |
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| 短期入所療養介護 | |
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| 特定施設入居者生活介護 | |
1 | 有料老人ホーム「私の時間」 | 〒174-0051 東京都板橋区小豆沢１－１２－６ |
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| 福祉用具貸与 | |
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| 特定福祉用具販売 | |
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| ＜地域密着型サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 |
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| 夜間対応型訪問介護 | |
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| 地域密着型通所介護 | |
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| 認知症対応型通所介護 | |
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| 小規模多機能型 居宅介護 |
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| 認知症対応型共同 生活介護 |
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1 | グループホーム「私の時間」 | 〒174-0051 東京都板橋区小豆沢１－１２－６ |
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| 地域密着型特定施設 入居者生活介護 |
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| 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 |
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| 看護小規模多機能型居宅介護 （複合型サービス） |
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| 居宅介護支援 | |
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| ＜介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問入浴介護 | |
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| 介護予防訪問看護 | |
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| 介護予防訪問 リハビリテーション |
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| 介護予防居宅療養 管理指導 |
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| 介護予防通所 リハビリテーション |
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| 介護予防短期入所 生活介護 |
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| 介護予防短期入所 療養介護 |
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| 介護予防特定施設 入居者生活介護 |
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1 | 有料老人ホーム「私の時間」 | 〒174-0051 東京都板橋区小豆沢１－１２－６ |
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| 介護予防福祉用具貸与 | |
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| 特定介護予防福祉 用具販売 |
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| ＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型通所介護 |
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| 介護予防小規模 多機能型居宅介護 |
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| 介護予防認知症 対応型共同生活介護 |
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| 介護予防支援 | |
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| ＜介護保険施設＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人福祉施設 | |
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| 介護老人保健施設 | |
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| 介護医療院 | |
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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業所の名称 | (ふりがな) | ゆうりょうろうじんほーむ「わたしのじかん」 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホーム「私の時間」 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 〒174-0051 | 市区町村コード | 板橋区 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （都道府県から番地まで） | 東京都板橋区小豆沢１－１２－６ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建物名・部屋番号等） | 複合施設「ここから」 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の連絡先 | 電話番号 | 03-5392-3800 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | 03-5392-3840 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ | |
http://www.watashinojikan.jp |
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| 介護保険事業所番号 | 1371905777 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | 駒井 晴美 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 管理者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
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| 事業の開始（予定）年月日 | 2007/04/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の年月日 | 介護サービス | 2007/04/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2007/04/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の更新年月日 （直近） |
介護サービス | 2025/4/1 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2025/4/1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 | |
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| 老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 | |
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| 有料老人ホームの開設年月日 | 2007/04/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 | |
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| 事業所までの主な利用交通手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (1)都営三田線「志村坂上」駅より徒歩4分290ｍ (2)ＪＲ赤羽駅西口/東武東上線ときわ台駅間の国際興行バス「志村１丁目」下車徒歩2分140ｍ (3)ＪＲ池袋駅西口/都営三田線高島平駅・高島平操車場間の国際興行バス「志村一里塚」下車徒歩2分140ｍ |
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| ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 | |
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３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 施設長 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0.5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 生活相談員 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 0人 | 2人 | 0人 | 1人 | 3人 | 1.6人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 8人 | 1人 | 4人 | 0人 | 13人 | 10.8人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 機能訓練指導員 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 2人 | 0.5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計画作成担当者 | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | 2人 | 0.8人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 栄養士 | 0人 | 3人 | 0人 | 0人 | 3人 | 1.5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 調理員 | 1人 | 3人 | 3人 | 0人 | 7人 | 4.3人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 事務員 | 0人 | 0人 | 2人 | 0人 | 2人 | 0.6人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 0.5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 2人 | 1人 | 3人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員初任者研修 | 6人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である機能訓練指導員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 理学療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 作業療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 言語聴覚士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 看護師及び准看護師 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 柔道整復師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| あん摩マッサージ指圧師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| はり師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| きゅう師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 | 最少時の人数 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平均時の人数 | 2人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活相談員 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 0人 | 2人 | 0人 | 1人 | 3人 | 1.6人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 8人 | 1人 | 4人 | 0人 | 13人 | 10.8人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 機能訓練指導員 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 2人 | 0.5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計画作成担当者 | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | 2人 | 0.8人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 3人 | 0人 | 3人 | 1.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 2人 | 1人 | 3人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員初任者研修 | 6人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である機能訓練指導員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 理学療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 作業療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 言語聴覚士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 看護師及び准看護師 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 柔道整復師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| あん摩マッサージ指圧師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| はり師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| きゅう師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者の他の職務との兼務の有無 | |
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| 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 | |
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| （資格等の名称） | 看護師及び准看護師 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 | 1.4人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 看護職員 | 介護職員 | 生活相談員 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 1人 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 1人 | 1人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 当該職種として業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 1人 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 1人 | 1人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 3人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 1人 | 0人 | 0人 | 4人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 機能訓練指導員 | 計画作成担当者 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 当該職種として業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 1人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の健康診断の実施状況 | |
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| 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 毎月職員を対象とした委員会や研修を実施している。（事故予防や基本的介護技術、感染症や認知症など） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| アセッサー（評価者）の人数 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 段位取得者の人数 | レベル２① | レベル２② | レベル３ | レベル４ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 | |
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| 認知症に関する取組の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症介護指導者養成研修修了者の人数 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症介護実践者研修修了者の人数 | 1人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| (1)入居する高齢者の生活の質と満足度を高める運営を最優先課題とします (2)こどもと高齢者施設の合築による複合施設の特徴を活かし多様な交流を実現します (3)地域の方々とともに、高齢者やこどもたちの生活のあり方を考えます (4)高齢者施設の運営ノウハウを蓄積し入居者への介護等接遇の改善にいかします (5)法人の理念を理解し、実践する職員集団を育成します |
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| 介護予防および介護度進行予防に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 要介護同様 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの内容、入居定員等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 生活機能向上連携加算（Ⅰ） | |
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| 生活機能向上連携加算（Ⅱ） | |
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| 個別機能訓練加算（Ⅰ） | |
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| 個別機能訓練加算（Ⅱ） | |
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| ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） | |
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| 夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） | |
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| 若年性認知症入居者受入加算 | |
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| 協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） | |
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| 協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） | |
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| 口腔・栄養スクリーニング加算 | |
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| 科学的介護推進体制加算 | |
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| 退院・退所時連携加算（予防を除く） | |
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| 退居時情報提供加算 | |
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| 看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅰ） | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅱ） | |
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| 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） | |
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| 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） | |
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| 生産性向上推進体制加算（Ⅰ） | |
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| 生産性向上推進体制加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） | |
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| 短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) | |
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| 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 | 別 紙 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） | |
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| （その名称） | 関野臨床薬理クリニック | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） | |
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| （その名称） | 関野臨床薬理クリニック | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記以外の協力医療機関 | |
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| （その名称） | 板橋区役所前診療所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 | |
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| （医療機関の名称） | 関野臨床薬理クリニック | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力歯科医療機関 | |
その名称 | 加賀歯科クリニック | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居後の居室の住み替えに関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 要介護時に介護を行う場所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者居室および都度必要な介護を行うのに適切な場所（入浴介助の際には浴室、排泄介助の際のトイレ等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居後に居室を住み替える場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 一時介護室へ移る場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 判断基準・手続について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | 一時介護室がないため介護に係わる住み替えなし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 追加的費用の有無 | |
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| 居室利用権の取扱い | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | 住み替えがない場合であるため、取扱いは変わらず | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金償却の調整の有無 | |
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| 従前の居室からの面積の増減の有無 | |
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| 従前居室との仕様の変更 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の変更の有無 | |
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| 浴室の変更の有無 | |
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| 洗面所の変更の有無 | |
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| 台所の変更の有無 | |
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| その他の変更の有無 | |
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| (その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室へ移る場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 判断基準・手続について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | 介護に係る判断によっての住み替えはなし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 追加的費用の有無 | |
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| 居室利用権の取扱い | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | 住み替えがない場合であるため、取扱いは変わらず | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金償却の調整の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従前の居室からの面積の増減の有無 | |
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| 従前居室との仕様の変更 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の変更の有無 | |
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| 浴室の変更の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 洗面所の変更の有無 | |
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| 台所の変更の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の変更の有無 | |
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| (その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他へ移る場合 | |
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| 判断基準・手続について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | ・ご本人およびご家族が当ホーム内での居室の移動を希望した場合に、希望先の居室が空室の場合に限り管理規定に定められた手続きと精算を経て変更することは可能 ・本人及びご家族等からの希望又は介護等の必要により、本法人が経営する本建物内の認知症対応型共同生活介護であるグループホームへの住み替えが適切であると判断し、且つ住み替え先の空き室がある場合に管理規定に定められた手続きと精算を経て住み替えることが可能 |
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| 追加的費用の有無 | |
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| 居室利用権の取扱い | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | 住み替え前の居室の利用権は、入居一時金の精算及び入居契約の変更などに伴い消失し、 住み替え後については入居契約にともない新たな利用権を設定する |
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| 前払金償却の調整の有無 | |
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| 従前の居室からの面積の増減の有無 | |
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| 従前居室との仕様の変更 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の変更の有無 | |
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| 浴室の変更の有無 | |
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| 洗面所の変更の有無 | |
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| 台所の変更の有無 | |
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| その他の変更の有無 | |
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| (その内容） | 本ホームと認知症対応型共同生活介護であるグループホームとは全体の仕様が異なる | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホームの入居に関する要件 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自立している者を対象 | |
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| 要支援の者を対象 | |
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| 要介護の者を対象 | |
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| 留意事項 | ・おおむね６５歳以上で入居時に要支援2・要介護の認定を受けている方 ・家族等身元引受人を１名定めて頂く ・身元引受人がいない場合には、専門家と相談の上成年後見制度を利用していただきます |
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| 契約の解除の内容 | 事業者は入居者が次のいずれかに該当し、そのことにより入居契約を将来にわたって維持することが社会通念上 著しく困難であると認められる場合には、90日間の予告期間をもって入居契約を解除することがあります (1)入居契約書に虚偽の事項を記載をするなど、不正な手段により入居したとき (2)月額利用料その他の支払いについて、正当な理由なく繰り返し滞納したとき (3)禁止又は制限されている行為に関する規定に違反したとき (4)入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、且つ、通常の介護方法ではその危害を防止することが出来ないとき |
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| 体験入居の内容 | ６泊７日以内の日程で体験入居ができます。 １泊２日 食事付 8,800円（宿泊費.介護サービス料込み） |
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| 入居定員 | 29人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の人数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 2人 | 0人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 2人 | 1人 | 0人 | 2人 | 0人 | 5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 3人 | 0人 | 3人 | 2人 | 3人 | 11人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自立 | 要支援１ | 要支援２ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の平均年齢 | 89.0歳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の男女別人数 | 男性 | 1人 | 女性 | 17人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居率（一時的に不在となっている者を含む） | 62％ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホームを退居した者の人数（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 退 去 先 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自宅等 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 医療機関 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 死亡者 | 0人 | 0人 | 2人 | 3人 | 0人 | 5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自立 | 要支援１ | 要支援２ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 自宅等 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 医療機関 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 死亡者 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| その他 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の入居期間 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居期間 | ６か月未満 | ６か月以上 １年未満 |
１年以上 ５年未満 |
５年以上 １０年未満 |
１０年以上 １５年未満 |
１５年以上 | |||||||||||||||||||||||||||
| 入居者数 | 3人 | 2人 | 10人 | 1人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の構造 | 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 | |
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| 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 | |
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| 木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 | |
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| 居室の状況 |
区分 | 室数 | 人数 | 居室の床面積 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 一般居室個室 | |
27 | 18.24㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 一般居室相部屋 | |
1 | 2 | 26㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室個室 | |
0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室相部屋 | |
0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 一時介護室 | |
0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 共同便所の設置数 | 男子便所 | 0か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 女子便所 | 0か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 男女共用便所 | 4か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 3か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 個室の便所の設置数 | 28か所 | （個室における便所の設置割合） | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （うち車いす等の対応が可能な数） | 28か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の設備状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の総数 | 3か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個浴 | 大浴槽 | 特殊浴槽 | リフト浴 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1か所 | 0か所 | 1か所 | 1か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の浴室の設備の状況 | 個浴およびリフト浴ともに三方介助が可能 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食堂の設備状況 | ４階・６階に大小のダイニング | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者等が調理を行う設備状況 | |
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| その他の共用施設の設備状況 | |
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| （その内容） | １階 エントランス/下駄箱/受付カウンター ２階 コミュニティホール/共用トイレ ３階 デイルーム/バルコニー/共用トイレ ４階 ダイニング/庭園/ビューティーサロン/ランドリー 入居者用キッチン/健康管理室/相談室/入居者用電話 カウンター/共用トイレ ５階 テラス/介護対応浴室 ６階 ダイニング/家族室 ７階 浴室 ８階 ウッドデッキ |
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| バリアフリーの対応状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 居室・共用部共に段差なし 必要箇所に手すり設置 |
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| 消火設備等の状況 | |
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| （その内容） | 各階に消火器の設置 各階に屋内消火栓の設置 各階共用部、各居室にスプリンクラー設置 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 緊急通報装置の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外線電話回線の設置状況 | 一部あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| テレビ回線の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の敷地に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷地の面積 | 614.31㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借地） | |
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| 契約期間 | 始 | 終 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 事業所の建物に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の延床面積 | 2,435.84㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借家） | |
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| 契約期間 | 始 | 終 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 窓口の名称 | 苦情受付担当者又は４階カウンター | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | 03-5392-3800 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対応している時間 | 平日 | 9時00分～18時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 9時00分～18時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 9時00分～18時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 9時00分～18時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害賠償保険の加入状況 | |
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| 介護サービスの提供内容に関する特色等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | ・食事サービス：夕食に選択食を導入 季節ごとの行事食を準備 ・機能訓練やレクレーションのプログラムは入居者の趣味や要望を基に実施 ・同施設内の保育所園児やグループホーム入居者及び地域の方々との交流の機会を日常生活プログラムや イベント企画に盛り込む ・近隣の商店街、公園や交通機関等へのアクセスの良さを活かした活動の導入 |
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| 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 （記入日前１年間の状況） |
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| 当該結果の開示状況 | |
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| 第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） | |
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| 実施した直近の年月日（評価結果確定日） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実施した評価機関の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当該結果の開示状況 | |
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| ※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 年齢により前払金の料金が異なる場合 | |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 利用料の支払い方式 | 選択方式 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金に関する費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①居室に要する前払金 （一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの） |
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| 前払金の名称 | 入居一時金 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金の額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1人の入居の場合 | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 0円 | 16,800,000円 | 8,400,000円 | 27室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 年代別による入居一時金の価格設定をしています また、３種類のお支払いプランをご用意しておりますので、幅の広い価格設定になっています お部屋の違いによる価格の違いはありません 入居一時金０円のプランもございます |
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| 2人の入居の場合 | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 0円 | 21,600,000円 | 7,200,000円 | 1室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 二人部屋１室(夫妻・親族・東京都パートナーシップ宣誓制度利用者) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0人の入居の場合 | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 0円 | 0円 | 0円 | 0室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金の償却に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 償却開始 | 入居をした月 | |
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| 上記以外 （その内容） |
入居した月は日割り計算 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 初期償却率（％） | 0％ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 償却年月数 | 80歳代は60カ月 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 償却年月数は年代別に設定をしております （償却年月） 60歳代（65歳～） 120ヶ月 70歳代 96ヶ月 80歳代 60ヶ月 90歳代 36ヶ月 |
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| 解約時返還金の算定方法 | 入居一時金残額から、入居月数と毎月の償却額を掛けた金額と日割り計算を差し引いた分を返還いたします | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 保全措置の実施状況 | |
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| （その内容） | 公益社団法人 全国有料老人ホーム協会の「入居者生活保障制度」に加入。 当法人が個別入居者について基金に搬出金を支払うことにより、万一倒産にいたり、入居者のすべてが退去せざるをえなくなった場合でも前払い金に対しての保証額として５００万円が支払われる。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②その他に要する前払金 | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 解約時返還金の算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 保全措置の実施状況 | |
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| （その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自立、要介護者、要支援者共通項目 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険給付以外のサービスに要する費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 月払い方式の場合の利用料の額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理費 | |
（その費用の額） | 75,600円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 共益費 光熱水費 消耗品費 教養娯楽費 毎月の健診費 人件費が含まれます。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食費 | |
（その費用の額） | 74,898円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 30日間 3食利用した場合 内基本維持費として28,638円を頂いております。 |
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| 光熱水費 | |
（その費用の額） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 管理費に含まれる | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 人員配置が手厚い場合の介護サービス | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） | |
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| 個別的な選択による介護サービス | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家賃相当額 | |
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| （その費用の額） | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 30,000円 | 170,000円 | 30,000円 | 27室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 家賃相当額に関しては年代別の価格設定ではなく、入居して頂いた際の一時金の プランによっての価格設定となっています |
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| その他に必要な月額利用料 | |
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| （その内容及び利用料） | 介護保険給付の自己負担額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 | |
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| （その内容及び利用料） | (1)排泄などに使用する個人的な消耗品などの実費 (2)週3回以上の入浴を希望する場合 30分 1,320円 (3)通院介助など個別的な外出の付き添い・介助 30分 1,650円＋交通費実費 (4)指定日以外の代行サービス 30分 1,320円＋交通費実費 (5)週２回以上の入院中の訪問 30分 1,320円＋交通費実費 |
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別紙
| 区分 | 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス | 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス | 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス | 備考 | |||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食事介助 | |
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| 排泄介助・おむつ交換 | |
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| おむつ代 | |
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実費を徴収 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入浴（一般浴）介助・清拭 | |
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週２回を超える場合には別途実費徴収 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特浴介助 | |
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週２回を超える場合には別途実費徴収 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 身辺介助（移動・着替え等） | |
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| 機能訓練 | |
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| 通院介助（協力医療機関） | |
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緊急性を要する場合には対応するが、原則ご家族にお願いしている | |||||||||||||||||||||||||||||
| 通院介助（協力医療機関以外） | |
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|
緊急性を要する場合には対応するが、原則ご家族にお願いしている定期通院などには別途料金徴収 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 生活サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 居室清掃 | |
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| リネン交換 | |
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| 日常の洗濯 | |
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| 居室配膳・下膳 | |
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| 入居者の嗜好に応じた特別な食事 | |
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| おやつ | |
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| 理美容師による理美容サービス | |
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2か月に１回程度の訪問による理美容実施 実費徴収 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 買い物代行（通常の利用区域） | |
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| 買い物代行（上記以外の区域） | |
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| 役所手続き代行 | |
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| 金銭・貯金管理 | |
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小口現金(上限有）管理のみ行っている | |||||||||||||||||||||||||||||
| 健康管理サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期健康診断 | |
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| 健康相談 | |
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随時 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 生活指導・栄養指導 | |
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| 服薬支援 | |
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| 生活リズムの記録（排便・睡眠等） | |
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| 入退院時・入院中のサービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入退院時の同行（協力医療機関） | |
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緊急性を要する場合には対応するが、原則ご家族にお願いしている定期通院などには別途料金徴収 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入退院時の同行（協力医療機関以外） | |
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|
緊急性を要する場合には対応するが、原則ご家族にお願いしている定期通院などには別途料金徴収 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入院中の洗濯物交換・買い物 | |
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ご希望により週２回を超える場合には別途料金の徴収 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入院中の見舞い訪問 | |
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ご希望により週２回を超える場合には別途料金の徴収 | |||||||||||||||||||||||||||||