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東京都

2025年10月31日13:54 公表

プラチナ・シニアホーム板橋徳丸

記入日：2025年07月16日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム：サービス付き高齢者向け住宅
所在地
〒175-0083　東京都板橋区徳丸３－３８－１９　
連絡先
Tel：03-5922-1305／Fax：03-5922-1306

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃれいくすとぅえんてぃわん
株式会社レイクス２１
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7010001125565
法人等の主たる
事務所の所在地

〒100-0004

東京都千代田区大手町1-5-1　大手町ファーストスクエア　ウエスト19階
法人等の連絡先 電話番号 03-5208-1601
ＦＡＸ番号 03-5208-1602
ホームページ あり
http://www.lakes21.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 池俊明
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2000/1/4
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 プラチナ訪問介護
ステーション足立竹ノ塚		 東京都足立区西伊興4-1-1
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 7 プラチナ・シニアホーム高島平 東京都板橋区新河岸3-11-11
福祉用具貸与 あり 1 プラチナハウス練馬店 練馬区貫井2-11-6
特定福祉用具販売 あり 1 プラチナハウス練馬店 練馬区貫井2-11-6
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 4 プラチナ・シニア
ホーム東大和		 東大和市清水6-1105-1
介護予防福祉用具貸与 あり 1 プラチナハウス練馬店 練馬区貫井2-11-6
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 プラチナハウス練馬店 練馬区貫井2-11-6
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス(予防を含む)を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぷらちな・しにあほーむいたばしとくまる
プラチナ・シニアホーム板橋徳丸
事業所の所在地 〒175-0083 市区町村コード 板橋区
（都道府県から番地まで） 東京都板橋区徳丸３－３８－１９
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5922-1305
FAX番号 03-5922-1306
ホームページ あり
http://www.lakes21.co.jp/
介護保険事業所番号 1371907492
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 吉田　豊
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2011/07/01
指定の年月日 介護サービス 2011/07/01
介護予防サービス
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2017/07/01
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 あり
高齢者向け賃貸住宅の開設年月日 2011/07/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東武東上線東武練馬駅より徒歩１１分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス(予防を含む)に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
サービス付き高齢者向け住宅の職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 1人 4人 0人 6人 2.4人
介護職員 8人 3人 6人 0人 17人 12.8人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 1人 5人 0人 6人 0.5人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 2人 1人 3人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 1人 4人 0人 6人 2.4人
介護職員 8人 3人 6人 0人 17人 12.8人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 2人 1人 3人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 1人 1人 0人 2人
前年度の退職者数 0人 1人 2人 1人 0人 2人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 2人 2人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 1人 5人 3人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 3人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ●身体拘束/虐待防止研修（月１回）
●コンプライアンス・社会人のマナーについて
●認知症の基礎知識について
●介護の基本、症候にあった確認方法
●接遇
●AEDの使用方法
●トランス技術
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 1人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス(予防を含む)の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
家庭的な環境の中で自分らしく楽しく穏やかな気持ちで共同生活を行うことができ、利用者様が健やかな生活を送れる様に365日24時間体制で支援をしていきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
当施設では、医療機関、介護職員、看護職員と共にいつまでも元気で楽しい老後を過ごせるよう、
①レクリエーションを通じて身体と頭の運動を行う
②敷地内で散歩や日光浴を行うことで認知機能の低下予防に努めるなど、
活動性ある日常生活を送っていただくことで、効果的な介護予防に取り組める環境を提供します。
介護予防に関する情報などの普及活動を通じて、寝たきりになりかけている方々を少しでも自立した生活に戻れる支援をしていきます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 板橋区役所前診療所・板橋北クリニック・平成ゆうわクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 板橋区役所前診療所・板橋北クリニック・平成ゆうわクリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） ねや内科クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 板橋区役所前診療所・板橋北クリニック・平成ゆうわクリニック
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 高輪会浦和歯科
サービス付き高齢者向け住宅の入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 あり
留意事項
体験入居の内容 ５,１４２円/１泊（２４時間　住宅費・光熱費・日常生活含む）食事代別途
賃貸住宅の戸数 34戸
入居定員 34人
サービス付き高齢者向け住宅の入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 3人 0人 0人 4人
８５歳以上 7人 9人 10人 3人 1人 30人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 91.3歳
入居者の男女別人数 男性 7人 女性 27人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
サービス付き高齢者向け住宅を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 0人 0人 0人 0人 1人
医療機関 0人 1人 0人 0人 0人 1人
死亡者 0人 1人 2人 1人 1人 5人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 4人 20人 5人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
住戸の状況
 住戸タイプ（1K,1LDK等の代表的なタイプ） 各戸（代表的なタイプ）の床面積
１階に６室、２、３階それぞれ１４室。ワンルーム 18㎡
住戸の設備 台所 なし
（一部ありの場合その設置率） 0％
水洗便所 全戸にあり
（一部ありの場合その設置率） 0％
収納設備 全戸にあり
（一部ありの場合その設置率） 0％
洗面設備 全戸にあり
（一部ありの場合その設置率） 0％
浴室 なし
（一部ありの場合その設置率） 0％
共同浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 特殊浴槽は１階に設置。個浴は各階に有り。
食堂の設備状況 食堂の設備としては、(1)テーブル、(2)椅子、(3)ソファー、(4)テレビ、(5)キッチン（ＩＨ機能）、(6)冷蔵庫、(7)電子レンジ等がある。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ２，３階には、食堂よりも狭いものの、IHクッキングヒーターと流しのあるリビングが設置されている。用途としては、行事、入居者とその家族との団欒、職員による会議、面談等に利用されている。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリーとなっている。居室についても段差のない状態である。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器・消火栓・スプリンクラー・非常用放送設備・火災通報装置等が設置されている。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 798.58㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,269.29㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2011/07/01 終 2036/06/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 プラチナ・シニアホーム板橋徳丸
電話番号 03-5922-1305
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 担当者が不在の時は、他の職員が誰でも対応できるようにするとともに、必ず担当者に引き継ぐようにいたします。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 日課というものを細かく決めることなく職員が柔軟に動くことのできる体制を極力作ることで、職員の都合や業務優先になりがちなケアを改め、入居者中心のケアを実施できるような仕組み作りや職員教育などを実施している。
介護技術に不安がある職員についてはベテラン職員が帯同し、利用者様及び職員の安全に配慮しながら技術を指導することを行っている。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス(予防を含む)を利用するに当たっての利用料等に関する事項

賃貸住宅の料金に関する事項
家賃（月額） 最低額 75,000円 最高額 75,000円
最多価格帯 75,000円 （その戸数） 34戸
管理費・共益費 あり （その費用の額） 33,000円
敷金 0円
前払い家賃の概算額 最低額 0円 最高額 75,000円
前払い家賃の保全措置の実施状況 なし
（その内容）
家賃の公的補助の有無 なし
（その内容）

別紙

区分 管理費・共益費で実施するサービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 なし あり あり なし
おむつ代 なし なし なし なし 購入代金は入居者負担となります
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり あり あり 特定施設入居者生活介護費の対応としては週２回まで、それを上回る場合には実費負担となります
特浴介助 なし あり あり あり 特定施設入居者生活介護費の対応としては週２回まで、それを上回る場合には実費負担となります
身辺介助（移動・着替え等） なし あり あり なし
機能訓練 なし あり あり なし
通院介助（協力医療機関） なし あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし なし あり
生活サービス
居室清掃 なし あり あり なし
リネン交換 なし あり あり なし
日常の洗濯 なし あり あり なし
居室配膳・下膳 なし なし なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし あり
おやつ なし なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし なし なし 理美容店に対して実費負担が生じます
買い物代行（通常の利用区域） なし あり あり あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし あり
役所手続き代行 なし あり あり あり
金銭・貯金管理 なし なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし なし 医療機関に対して実費負担が生じます
健康相談 なし あり あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり あり なし
服薬支援 なし あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし あり 個別にご相談のうえ実施可能か検討し決定します
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし なし ホームが必要と認めた場合、又は医療機関から要請された場合は、必要に応じ無料で実施します
入院中の見舞い訪問 なし なし なし なし ホームが必要と認めた場合、又は医療機関から要請された場合は、必要に応じ無料で実施します
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