介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2024年12月18日19:29 公表

クローバーのさと　ショートステイ　カウピリ板橋

記入日：2024年11月07日
介護サービスの種類
短期入所生活介護
所在地
〒173-0022　東京都板橋区仲町1番4号　
連絡先
Tel：03-3957-1098／Fax：03-3957-1115

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん　めいとうかい
社会福祉法人　明東会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6390005005909
法人等の主たる
事務所の所在地

〒999-3742

山形県東根市中島通り1丁目25号
法人等の連絡先 電話番号 0237-47-1234
ＦＡＸ番号 0237-47-4888
ホームページ あり
http://www.ims.gr.jp/clover
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 中村哲也
職名 理事長
法人等の設立年月日 2004/9/9
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり １ クローバーのさと　デイサービス　カウピリ板橋 板橋区仲町1番4号
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 クローバーのさと　ショートステイ　カウピリ板橋 板橋区仲町1番4号
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり １ クローバーのさと　地域密着型デイサービス　カウピリ板橋 板橋区仲町1番4号
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり １ クローバーのさとショートステイ　カウピリ板橋 板橋区仲町1番4号
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり １ クローバーのさと　地域密着型デイサービス　カウピリ板橋 板橋区仲町1番4号
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり ２ クローバーのさと　イムスホーム　カウピリ板橋（従来型・ユニット型） 板橋区仲町1番4号
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) くろーばーのさと　しょーとすてい　かうぴりいたばし
クローバーのさと　ショートステイ　カウピリ板橋
事業所の所在地 〒173-0022 市区町村コード 板橋区
（都道府県から番地まで） 東京都板橋区仲町1番4号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-3957-1098
FAX番号 03-3957-1115
ホームページ あり
http://www.ims.gr.jp/clover
介護保険事業所番号 1371909373
事業所の形態 併設型
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 槙島　克彦
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/10/01
指定の年月日 介護サービス 2014/10/01
介護予防サービス 2014/10/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東武東上線大山駅徒歩　10分
　　　　　中板橋駅徒歩　15分
都営三田線板橋区役所前駅　徒歩1６分
高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス なし
介護保険サービスの指定状況 通常の指定
障害福祉サービスの指定状況 なし
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
医師 0人 0人 0人 0人 0人 0人
生活相談員 1人 1人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 1人 0人 1人 2人 1.8人
介護職員 7人 0人 7人 0人 14人 11.4人
管理栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.3人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 10人 0人 2人 12人 3.7人
その他の従業者 0人 2人 0人 1人 3人 1人
留意事項
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　以下の職種については、指定基準等（※）において、基準又は標準とされた従業者の員数が定められている。なお、それぞれ定められた場合には、これを置かないとすることができる。
・生活相談員：利用者の数が１００又はその端数を増すごとに１以上
・介護職員及び看護職員：利用者の数が３又は端数を増すごとに１以上
・栄養士：１以上
・機能訓練指導員：１以上
※指定基準等
　・「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３７号）」
　・「指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成１１年９月１７日老企第２５号）」
　・「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年３月１４日厚生労働省令第３５号）」
　・「指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成１１年９月１７日老企第２５号）」
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 5人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 1人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉主事
看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数 1.1人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1.0人
平均の人数 1.6人
医師の氏名 房野隆文 勤務先 新河岸クリニック
当該医師が担当している診療科の名称 内科
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 医師 生活相談員 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 2人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 1人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 1人 2人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 1人 2人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 4人 3人
区分 看護職員 管理栄養士 栄養士
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 介護支援専門員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 感染対策・事故防止・接遇・身体拘束適正化・認知症ケア・高齢者虐待等
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
基本理念～愛し愛される施設～
「いつも明るい笑顔とやさしいふれあいで入居者・利用者に心のやすらぎを与え、質の高い介護サービスを通じて地域福祉の拠点として愛される施設を目指す」
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
生活相談員配置等加算 なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
専従の機能訓練指導員の配置（予防を除く） あり
個別機能訓練体制 なし
看護体制加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看護体制加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
看護体制加算（Ⅲ）イ（予防を除く） あり
看護体制加算（Ⅲ）ロ（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅳ）イ（予防を除く） あり
看護体制加算（Ⅳ）ロ（予防を除く） なし
医療連携強化加算（予防を除く） あり
看取り連携体制加算（予防を除く） なし
夜勤職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
夜勤職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜勤職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く） あり
夜勤職員配置加算（Ⅳ）（予防を除く） あり
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算 なし
送迎実施 あり
緊急短期入所受入加算（予防を除く） あり
長期利用者に対して短期入所生活介護の提供 なし
口腔連携強化加算 なし
療養食加算 あり
在宅中重度者受入加算（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
リハビリテーション等の実施状況 なし
（実施内容） なし
協力医療機関 なし
（その名称）
協力歯科医療機関 なし
（その名称）
介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
利用者の人数 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 5人 3人 2人 11人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 4人 5人 8人 5人 5人 27人
８５歳以上 0人 1人 6人 6人 9人 13人 8人 43人
利用者の平均年齢 82.3歳
利用者の男女別人数 男性 21人 女性 60人
利用者の平均的な利用日数（前年度末の状況） 3.4
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
地上階 4階 地下階 1階
報酬類型 ユニット型個室 ユニット型個室的多床室
あり なし
従来型個室 多床室
なし なし
居室の状況 個室 ２人部屋 ３人部屋 ４人部屋 ５人部屋以上
居室の数 20 0 0 0 0
居室の床面積 12.6㎡ 0㎡ 0㎡ 0㎡ 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 0か所 0か所 2か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 各ユニット：キッチン　ＩＨ　電子レンジ　電気ポット　冷蔵庫
利用者等が調理を行う設備状況 あり
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー　消火栓　消火器
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 03-3957-1098
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～12時30分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜日午後・日祝日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 利用者のニースに合わせた食事の提供及び様々なレクレーション活動を行う
介護相談員の受け入れ状況の有無 なし
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2023/11/20
実施した評価機関の名称 株式会社ハッピーネットワーク
当該結果の開示状況 あり
https://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/controller?actionID=hyk&cmd=hyklst
当該結果の一部の公表の同意 あり
評価機関による総評 ・IMSグループの名で親しまれた病院中心の複合施設として地域包括ケアシステム東京板橋モデル実現を目指している
中長期計画では「地域の介護ニーズへの対応」を強めながら、「医療と福祉の一体化」を実現させ、１０年後には安定した財務基盤のもとで「地域包括ケアシステム東京板橋モデル」を実現すると謳っている。医療と福祉の一体化まではＩＭＳグループとして既に地域に定着した感があり、今後は地域の中で法人所属を超えた多職種が有機的に連携し合い、在宅サービスを充実させていくことが目標と感じる。ＩＭＳグループが中心となって作られる東京板橋モデルの完成した姿を見るのが楽しみである。

・求める人材像を踏まえた研修会・勉強会の機会を増やすと共に福利厚生の充実を図り人財育成に取り組んでいる
職員定着率の向上を目指し介護記録の簡略化と効率化による業務負担の軽減を図ると共に、職場の環境改善や処遇改善等の向上に努めている。組織グループでは介護職キャリアラダーシステムが取り入れられ、職員自身の職務研鑽に対しても個人の主体性に重きを置き、組織全体でサポートする体制が整っている。それにより職員７名が介護福祉士の国家試験に合格するなど、研修会参加の機会を増やして専門知識及び技術の取得が可能となっている。また福利厚生の充実とワークライフバランスの実現により、より質の高い介護サービスの提供に努めている。

・看護師が２４時間常駐するため急な体調変化にも速やかに対応でき利用者・家族等の希望に添った終末期対応が可能である
看護師が２４時間３６５日常駐する事で、夜間帯に急変が発生しても嘱託医の指示を仰いで迅速に対応できる体制が整っており、利用者・家族の安心感につながっている。利用開始時に終末期医療につき家族等に意向を確認し、年間４０～５０件の看取り実績がある。各フロアに１名以上看取りに同意を得ている方が存在しており、心身機能低下傾向にある利用者には嘱託医も含め定期的にＩＣを実施し、常時看取り体制をとるとともに「心肺蘇生を望まない傷病者への対応」を業務マニュアルに添付し、本人・家族の意向に添った終末期対応を心がけている

さらなる改善が望まれる点
・大規模複合型介護施設としての使命の実現と安定運営を期待したい
都立の大型特養を引き継いで建設された経緯から、当初はサービスが低下しないよう利用者家族にも聞き取りをして配慮していたが、９年が経過したことで施設独自の運営がやり易くなったといえる。近隣に特養等が増えたため待機者も減り、介護度の高い方が増えて入院リスクも高まるなどの現象も生じている。平均要介護度４．１８の方が７０％という基準継続のためには人材の安定確保と育成のもと、法人を超えて保健・医療・福祉・介護のセーフティーネットを地域全体に張り巡らす必要があり、安定した健全経営が継続できるよう期待したい。

・利用者が安心して暮らせるよう感染対策継続と転倒事故等の更なる減少を目指した組織体制強化を望みたい
組織の稼働率向上を目指すには入院者数を減らすことが必須であり、その為には職員一人ひとりが利用者の心身の変化や認知症ケアを正しく理解し、生活環境にも配慮しながら観察力や洞察力を磨き、「気づき」の力を高めることが需要と考える。また職員の接遇に対する意見や苦情も稼働率に影響を及ぼしかねないため、接遇マナーの意識高揚にも期待したい。感染症の有無に関わらず標準予防策を徹底し施設内感染の危険性を少なくすると共に、転倒事故など予測されるリスクを洗い出し、未然に防止できる組織体制づくりを希望する。

・コロナ禍で縮小されたクラブ活動や各種行事につきボランティアの受入れも含め早期の再開を期待する
感染症対策で外部との接触場面を最小限まで縮小した事でクラブ活動ほか各種行事も一時休止する形になっていた。新しい生活様式に順応し、利用者にとって楽しく活気ある日々を支援する上で、コロナ禍以前の各種行事等の早期再開を期待したい。活動縮小の影響でボランティアが来なくなったため、新たに募るところから始めなくてはならず、準備に時間を要するが、商店街に隣接した地域性を生かした買い物ツアーなど、少人数でも実施可能な活動から再開できるよう、お願いしたい。
事業所のコメント 開設から１０年目に入ったユニットケアタイプと多床室の特養であり、調査に当たっては朝の申し送りから現場に入り一日の流れを把握すると共に昼食時の食事介助や服薬などの様子を観察した。まだコロナが出ていて閉鎖されたユニットもあるため、利用者調査では予防のためユニット滞在時間を少なくして、対象者数を減らした状態で聞き取りを実施した。
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
朝食：500円
昼食：640円
おやつ：60円
夕食：630円
介護負担限度額認定証適用
滞在に要する費用の額及びその算定方法
1日　2,400円
介護負担限度額認定証適用
利用者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
なし
利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
実費
理美容代及びその算定方法
実費：散髪・顔そり：2500円
当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法
衣類レンタル：300円/日
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 あり
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