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東京都

2025年10月31日13:41 公表

エスケアリビング板橋

サービスの内容に関する写真
記入日：2025年09月11日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒174-0046　東京都板橋区蓮根三丁目13番9号　
連絡先
Tel：03-5916-5660／Fax：03-3966-7070

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃえすけあめいと
株式会社エスケアメイト
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5010501033385
法人等の主たる
事務所の所在地

〒111-0053

東京都台東区浅草橋５丁目３番２号秋葉原スクエアビル５階
法人等の連絡先 電話番号 (03) 5823-5911
ＦＡＸ番号 (03) 5823-5913
ホームページ あり
http://www.s-caremate.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 山田　茂
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2011/10/17
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 3 ｴｽｹｱｽﾃｰｼｮﾝ練馬　ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ 練馬区東大泉一丁目18番13号
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 3 ｴｽｹｱｽﾃｰｼｮﾝ練馬　ｼｮｰﾄｽﾃｲ 練馬区東大泉一丁目18番13号
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 ｴｽｹｱﾘﾋﾞﾝｸﾞ墨田 墨田区東向島三丁目6番2号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 ｴｽｹｱﾗｲﾌ練馬 練馬区大泉町二丁目41番2号
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 ｴｽｹｱﾎｰﾑ練馬 練馬区大泉町二丁目41番2号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 ｴｽｹｱｽﾃｰｼｮﾝ練馬　居宅介護支援 練馬区東大泉二丁目9番18号大泉源第2ビル302号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 3 ｴｽｹｱｽﾃｰｼｮﾝ練馬　ｼｮｰﾄｽﾃｲ 練馬区東大泉一丁目18番13号
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 ｴｽｹｱﾘﾋﾞﾝｸﾞ墨田 墨田区東向島三丁目6番2号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 1 ｴｽｹｱﾗｲﾌ練馬 練馬区大泉町二丁目41番2号
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 ｴｽｹｱﾎｰﾑ練馬 練馬区大泉町二丁目41番2号
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ｴｽｹｱﾘﾋﾞﾝｸﾞｲﾀﾊﾞｼ
エスケアリビング板橋
事業所の所在地 〒174-0046 市区町村コード 板橋区
（都道府県から番地まで） 東京都板橋区蓮根三丁目13番9号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5916-5660
FAX番号 03-3966-7070
ホームページ あり
http://www.s-caremate.co.jp/
介護保険事業所番号 1371910306
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 管理者
職名 中原　浩一
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2016/7/1
指定の年月日 介護サービス 2016/7/1
介護予防サービス 2016/7/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/7/1
介護予防サービス 2022/7/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2016/7/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
都営三田線「蓮根」駅より徒歩6分、又は「西台」駅より徒歩7分
国際興業バス「蓮根三丁目」バス停（浮間船渡⇔東武練馬）より徒歩3分
国際興業バス「地下鉄検車場」バス停（高島平操車場⇔赤羽駅西口、池袋駅西口）より徒歩5分
国際興業バス「西台交差点」　バス停（成増駅北口⇔赤羽駅西口）より徒歩11分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 1人 0人 3人 5人 2.5人
介護職員 6人 0人 15人 0人 21人 16.6人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 3人 3人 0.4人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 2人 0人 7人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 8人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 1人 0人 3人 5人 2.5人
介護職員 6人 0人 15人 0人 21人 16.6人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 3人 3人 0.4人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 1人 1人 1人 0人 3人 1.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 2人 0人 7人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 8人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 3人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 認知症介護実践者研修修了
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.0人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 3人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 3人 2人 12人 2人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 3人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 入社時研修：新規入職の社員に対し実施
継続研修：毎月、全職員に対し、1回～2回の定例研修を実施。
【内容（2024年度）】接遇に関する研修/介護における事故発生又は再発防止に関する研修/個人情報とプライバシー保護の取り組みに関する研修/高齢者虐待防止関連法を含む虐待防止に関する研修/非常災害時の対応に関する研修/医療に関する教育、研修/身体拘束の排除の為の取り組みに関する研修/感染症・食中毒予防及び蔓延防止に関する研修/介護における倫理及び法令遵守に関する研修/認知症及び認知症ケアに関する研修/セクシャルハラスメント研修/介護予防及び要介護度進行予防に関する研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 2人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
指定特定施設入居者生活介護の提供に当たっては、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態となった場合でも、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう援助を行う。
○　事業の実施にあたっては、介護計画に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮して行う。
○　利用者又はその家族から求められたときは、サービスの提供方法等について、理解しやすいよう説明を行う。
○　身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録する。
○　事業者自らその提供する指定特定施設入居者生活介護等の質の評価を行い、常にその改善を図るものとする。
○　事業の実施に当たっては、事業所の所在する市区町村、地域包括支援センター、協力医療機関に加え、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるとともに、常に利用者の家族との連携を図り、利用者とその家族との交流等の機会を確保するよう努めるものとする。
○　前項のほか、「東京都指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営の基準に関する条例」及び「東京都指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法の基準に関する条例」に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする。
○　安定的かつ継続的な事業運営に努める。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
指定介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たっては入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すことができるよう援助を行う。また、要介護状態となった場合でも、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう援助を行う。
○　事業の実施にあたっては、介護計画に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮して行う。
○　利用者又はその家族から求められたときは、サービスの提供方法等について、理解しやすいよう説明を行う。
○　身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録する。
○　事業者自らその提供する指定特定施設入居者生活介護等の質の評価を行い、常にその改善を図るものとする。
○　事業の実施に当たっては、事業所の所在する市区町村、地域包括支援センター、協力医療機関に加え、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるとともに、常に利用者の家族との連携を図り、利用者とその家族との交流等の機会を確保するよう努めるものとする。
○　前項のほか、「東京都指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営の基準に関する条例」及び「東京都指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法の基準に関する条例」に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする。
○　安定的かつ継続的な事業運営に努める。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 大泉学園ふれあいクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 大泉学園ふれあいクリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 赤羽岩淵病院在宅診療部
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 ひまわり歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居している居室で介護します
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室への住替えはありません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室への住替えはありません
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） お客様の生活の維持及びホーム運営上、支障があり、特別な配慮が必要であると認められた場合、次の手続きを経て、居室を変更することがあります。この場合、追加の費用は必要ありません。また、お客様が新たに利用する居室へ利用権が移行します。
（1）緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける。
（2）ホームの指定する医師の意見を聞く。
（3）お客様及びその身元引受人等の同意を得る。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護居室なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 新たに利用する居室へ利用権が移行します
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 (1)入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
(2)月払いに利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき
(3)禁止又は制限される行為に違反したとき
(4)お客様の行動が、他のお客様又は乙の従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
(5)お客様が入居中に医療行為が必要になり、関係法令に基づきホームの人員体制では対応が困難であると判断した場合、又は病気治療のため病院等に入院し、明らかに3ヶ月以内に退院できる見込みがない場合又は3ヶ月を経過しても退院できないことが明らかな場合。尚、いずれの場合においても、医師の意見を考慮するものとする
体験入居の内容 利用期間 利用の上限：7泊8日
利用料金 1泊：11,000円(食事代別)
その他 　　　　満室時は非対応
入居定員 54人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 0人 1人 0人 3人
８５歳以上 5人 8人 2人 5人 3人 23人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 2人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 90.1歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 20人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 56％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 0人 0人 0人 1人
医療機関 1人 1人 1人 1人 2人 6人
死亡者 0人 1人 1人 5人 2人 9人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 4人 11人 7人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 54 18.12㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 54か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 54か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 浴室内暖房（個浴）、パネルヒーター（特殊浴槽）、床暖房及び空調設備（脱衣室）
特殊浴槽には寝たまま入れる寝台浴と座ったまま入れるチェアインバスの２種類設置
食堂の設備状況 テレビ、ＤＶＤデッキ、ＤＫエルダーシステム（生活総合機能改善機器）、リビングソファー、マガジンラック、空気清浄器、WiFi環境
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 1階：健康管理室、相談室、ラウンジ、喫煙所、理美容室（有料）、コンディショニングルーム（個別機能訓練室）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設内バリアフリーになっております。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備、火災通報装置、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,331㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2016/6/1 終 2046/5/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,154.85㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2016/6/1 終 2046/5/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 エスケアリビング板橋　施設長
電話番号 03-5916-5660
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） お一人おひとりがご自分らしく自由で豊かな時間が流れる暮らしを実現します。
24時間体制でスタッフが入浴、排泄、お食事等の介護、その他の日常生活上のお世話を行います。 日々の暮らしの中で自立支援のケアを心がけ健康で日常生活を送れるようにサービスを提供いたします。 また、ご利用いただきやすい月額料金の設定を目指します。お客さまのゆとりある穏やかな生活を長期間サポートいたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 30％
償却年月数 60カ月
留意事項 償却期間満了前に契約が終了した場合、次の算式により返還金が発生いたします。
返還金＝（前払金－初期償却額）÷（償却期間）×（償却期間－経過月数）
※償却期間は60カ月（5年間）の実日数としますが、うるう年毎に1日加算します。
※支払債務がある場合は実費を差し引かれる場合があります。
※入居・退去月については1カ月を30日として日割計算し、算出した日額は小数点以下を切り捨ていたします。
※初期償却額は入居後3カ月を経過すると返還されません。
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 株式会社 三菱UFJ銀行（株式会社朝日信託を受託者とした信託保全契約を締結しています）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 あり
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 62,106円
留意事項 個室、共用施設の水道光熱費及び共用施設の維持管理費、その他共同の益に供する全ての経費から月額の必要経費を算出し、その必要経費から一人当りの管理費を算出
食費 あり （その費用の額） 70,229円
留意事項 朝食516円・昼食850円・夕食847円・間食127円
１日当たり2,340円 × 30日で積算
厨房管理運営費　　37325円
欠食の場合は3日前までの申出により、食材費、朝食233円、昼食402円、夕食402円、おやつ代58円（1日分1,095円）として計算し返金いたします。なお厨房管理費37325円は、厨房設備の管理費、維持費に充当する為、欠食による返金はありません。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
136,500円 136,500円 136,500円 54室
留意事項 整備に要した費用、経年劣化・設備消耗に係る修繕積立費、事務所受付及び取次に係る事務員の人件費
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 介護上必要となる場合以外で週3回以上の場合、職員1名につき1時間当たり1,859円（税込）
特浴介助 あり なし あり 介護上必要となる場合以外で週3回以上の場合、職員1名につき1時間当たり1,859円（税込）
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 同行職員1名につき1時間当たり1,859円（税込）及び移動に要した交通費を実費負担
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 介護上必要となる場合以外で週3回以上の場合、職員1名につき1時間当たり1,859円（税込）
リネン交換 あり なし あり 週1回は介護報酬内、介護上必要となる場合以外でそれ以上は1回につき387円（税込）
日常の洗濯 あり なし あり 介護上必要となる場合以外で週3回以上の場合、職員1名につき1時間当たり1,620円（税込）
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費負担
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし ホームから半径500ｍ以内を通常の利用区域とします
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 代行職員1名につき1時間当たり1,859円（税込）及び移動に要した交通費（駐車場代を含む）を実費負担
役所手続き代行 なし なし あり 代行職員1名につき1時間当たり1,859円（税込）及び移動に要した交通費（駐車場代を含む）を実費負担
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 同行職員1名につき1時間当たり1,859円（税込）及び移動に要した交通費を実費負担
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 職員1名につき1時間当たり1,859円（税込）
入院中の見舞い訪問 なし なし あり 職員1名につき1時間当たり1,859円（税込）
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