介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:54 公表

SOMPOケア　ラヴィーレ高島平

記入日：2025年08月08日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒174-0043　東京都板橋区坂下3-5-2　
連絡先
Tel：03-5914-4165／Fax：03-5914-4166

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

そんぽけあかぶしきかいしゃ
SOMPOケア株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1260001015656
法人等の主たる
事務所の所在地

〒140-0002

東京都品川区東品川四丁目12番8号
法人等の連絡先 電話番号 03-6455-8560
ＦＡＸ番号 03-5783-4170
ホームページ あり
http://www.sompocare.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 鷲見　隆充
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1997/05/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 52 SOMPOケア　そんぽの家S西糀谷　訪問介護 東京都大田区西糀谷3-32-15
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 6 SOMPOケア　徳丸　訪問看護 東京都板橋区徳丸2-17-9
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 10 SOMPOケア ハッピーデイズ堀之内 東京都八王子市堀之内3-30-5
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 74 SOMPOケア ラヴィーレ八王子片倉 東京都八王子市片倉町722-9
福祉用具貸与 あり 6 SOMPOケア 豊島　福祉用具 東京都豊島区西池袋5-26-16　CHIBAビル203号室
特定福祉用具販売 あり 6 SOMPOケア 豊島　福祉用具 東京都豊島区西池袋5-26-16　CHIBAビル203号室
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 30 SOMPOケア 在宅老人ホーム錦糸町 定期巡回 東京都墨田区太平3-11-10 NTK大野ビル4F
夜間対応型訪問介護 あり 25 SOMPOケア 錦糸町 夜間訪問看護 東京都墨田区太平3-11-10 NTK大野ビル4F
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 1 SOMPOケア 堀ノ内 デイサービス 東京都杉並区堀ノ内2-19-26
小規模多機能型
居宅介護		 あり 2 SOMPOケア いきいき小日向　小規模多機能 東京都文京区小日向2-8-15
認知症対応型共同
生活介護		 あり 3 SOMPOケア　そんぽの家GH徳丸 東京都板橋区徳丸2-17-9
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 40 SOMPOケア　そんぽの家S西糀谷　居宅介護支援 東京都大田区西糀谷3-32-15
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 6 SOMPOケア　徳丸　訪問看護 東京都板橋区徳丸2-17-9
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 64 SOMPOケア ラヴィーレ八王子片倉 東京都八王子市片倉町722-9
介護予防福祉用具貸与 あり 6 SOMPOケア 豊島　福祉用具 東京都豊島区西池袋5-26-16　CHIBAビル203号室
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 6 SOMPOケア 豊島　福祉用具 東京都豊島区西池袋5-26-16　CHIBAビル203号室
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 SOMPOケア 堀ノ内 デイサービス 東京都杉並区堀ノ内2-19-26
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 2 SOMPOケア いきいき小日向　小規模多機能 東京都文京区小日向2-8-15
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 3 SOMPOケア　そんぽの家GH堀ノ内 東京都杉並区堀ノ内2-19-26
介護予防支援 あり 4 新宿区若松町高齢者総合相談センター 東京都新宿区戸山2-27-2
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) そんぽけあ　らゔぃーれたかしまだいら
SOMPOケア　ラヴィーレ高島平
事業所の所在地 〒174-0043 市区町村コード 板橋区
（都道府県から番地まで） 東京都板橋区坂下3-5-2
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5914-4165
FAX番号 03-5914-4166
ホームページ あり
https://www.sompocare.com
介護保険事業所番号 1371911007
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 松本　裕晃
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2018/07/01
指定の年月日 介護サービス 2018/07/01
介護予防サービス 2018/07/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2018/07/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
都営三田線蓮根駅より徒歩8分。車では首都高速5号池袋線中台出入口から約5分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 2.9人
介護職員 16人 0人 8人 0人 24人 19.9人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.6人
その他の従業者 0人 0人 3人 0人 3人 0.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 1人 0人
実務者研修 5人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 6人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 2.9人
介護職員 16人 0人 8人 0人 24人 19.9人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 3人 0人 3人 0.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 1人 0人
実務者研修 5人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士　介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 4人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 0人 5人 1人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 5人 5人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 事業所定例研修を月１回　　年１０回、他コンプライアンス研修、虐待防止研修、または介護技術研修、計画作成者研修などを実施しています。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ご利用者さまの意思を尊重し、心身の特性に合わせた自立支援サービスを提供することを通じて、生活の質の向上を目指します。また、地域とのかかわりを深め、ご利用者さまの地域での暮らしを支えます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要支援状態になった場合でも、自立した日常生活を営むことが出来るように、利用者の心身機能の維持回復を図り、要支援者の生活機能の維持又は向上を目的とする。
事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 板橋区役所前診療所
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 板橋区役所前診療所
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 赤羽岩渕病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団　杉友会　ABCデンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一時介護室への移動：なし
その他の居室への移動：あり
提携ホーム等への転居：あり（当社の運営する他のホーム）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 非該当
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 非該当
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ・介護居室から他の介護居室への住み替え
　ⅰ　長期にわたりより手厚い介護が必要となる場合、ホーム側の都合で住み替える場合には、
　　　①事業者の指定する医師の意見を聴く。
　　　②緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける。
　　　③変更先の場所の概要、介護の内容、費用の負担等についてご入居者および保証人等に説明を行う。
　　　④保証人の意見を聴く。
　　　⑤ご入居者・保証人の同意を文書で得る。
　　　以上の手続きを経て住み替え前の介護居室の利用権をご入居者の同意を得て変動させ、新たな介護居室
　　　の利用権を設定します。この場合、居室の占有面積の減少等による前払金の減額は行いませんが、新た
　　　な追加費用はありません。
　ⅱ　ご入居者又は保証人の希望による居室変更の場合には、事業者は、ご入居者及び保証人と協議のうえ
　　　変更先を決定します。
　　　①変更前と変更後の居室において前払金及び月額費用が同額である場合、居室変更同意書を事業者に
　　　　提出することにより変更できます。
　　　②変更前と変更後の居室において前払金及び月額費用に差額がある場合、事業者の計算により清算を
　　　　し、退去手続きの上、再度変更先の居室について入居契約を締結します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 上記の判断基準・手続きに従います。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） ご入居者、保証人が希望する場合、ホームへ申し出る。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 転居先ホームの契約に従う。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 従前居室との仕様の変更：あり
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 年齢：おおむね60歳以上
医療的ケア：経管栄養、在宅酸素、バルーンカテーテル 可 ※インシュリン注射、他の医療的ケアについてはご相談ください。
認知症：ご入居いただけます
その他：①伝染病疾患のない方でありこと　②前払金、月々の生活費を弁済できること　③確実な保証人がいること
　　　　④反社会的勢力に該当しないこと
契約の解除の内容 １．事業者は、ご入居者または保証人に対し、次のいずれか１つに該当する事由があるときは居室の明け渡しにつき90日以上
　　の猶予期間を定めて通告し、本契約を解除することができる。またその通告に先立ち、ご入居者及び、ご入居者が正常に
　　判断出来ないと医療的に認められた時は保証人に対し、弁明の機会を設けるものとする。
　　1) 入居申込書に虚偽の事項を記載し、その他不正な方法により入居したとき。
　　2) 管理費、その他費用等、毎月事業者に支払うべき金額の支払いを３ヵ月以上怠ったとき。
　　3) 管理費、その他費用等、毎月事業者に支払うべき金額の支払いをしばしば遅延し、その遅延が事業者とご入居者の間
　　　　の信頼関係を破壊するものと考えられるとき。
　　4) 前払金を期日までに支払わなかったとき。
　　5) その前三号に準じる事業者に対して支払うべき金額の不払いがあったとき。
　　6) 建物・付帯設備・敷地を故意または重大な過失により滅失、毀損、汚損したとき。
　　7) 長期の不在により、入居契約を継続する意思がないものと事業者が認めたとき。
　　8) ご入居者の健康状態が著しく悪化し、継続的に医療行為が必要と協力医療機関の医師または主治医が判断したとき。
　　9) ご入居の皆様や施設職員に生命の危害を及ぼすか、その危害の切迫する恐れがあり、有料老人ホームの通常の介護
　　　　の接遇では防止できないとき。
　 10) 入居契約に定める禁止事項、承諾事項、協議事項等に違反し、是正しないとき。
　 11) その他、事業者との信頼関係を破壊する行為があり、本契約を継続することが困難と認められるとき。
２．事業者は、解除通告に伴う予告期間中に、ご入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合にはご入居者や
　　保証人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力します。
３．第1項第8号または第9号によって事業者が契約を解除する場合には、事業者は前項に加えて次の各号に掲げる手続きを
　　行います。
　　1) 協力医療機関の医師または主治医の意見を聴く。
　　2) 一定の観察期間をおく。
４．ご入居者は、事業者が第1項の定めにより契約を解除したときは、通知書に定める猶予期間内に事業者に対し、居室を
　　明け渡すものとします。
５．前四項の定めに関わらず、事業者は、ご入居者または保証人が次の各号のいずれかに該当したときは何らかの催告を
　　要せず、本契約を直ちに解除することができる。
　　1) 入居契約書（反社会的勢力に関する表明・保証）に反する事実が判明したとき、又は、反していると事業者が合理的
　　　　に判断したとき
　　2) 入居契約書第23条第2項各号に掲げる行為を行ったとき
６．事業者は、前項に基づき本契約を解除した場合にご入居者または保証人に損害が生じても何らこれを賠償する責任を負わ
　　ない。
体験入居の内容 利用期間：6泊7日を限度とする。
利用料金：1泊2日（3食、間食付）
　　　　　11,000円（税込）
入居定員 74人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 2人 0人 0人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 1人 3人 1人 7人
８５歳以上 7人 11人 11人 7人 6人 42人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 2人 0人 2人
入居者の平均年齢 89.6歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 43人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 72％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 2人 0人 0人 0人 2人
医療機関 0人 0人 0人 4人 0人 4人
死亡者 0人 0人 0人 4人 5人 9人
その他 0人 2人 1人 0人 0人 3人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 10人 5人 20人 13人 5人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 74 20.65㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 74か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 74か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
5か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 併設施設との共用：なし
食堂の設備状況 兼用：なし
併設施設との共用：なし
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、理美容室、相談室、洗濯室、リビング、カフェ、各階の共用部分にモニターカメラ設置。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全面施行
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備、火災通報装置、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,409.43㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2012/01/01 終 2036/12/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,317.09㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2012/01/01 終 2036/12/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 SOMPOケア　ラヴィーレ高島平　相談窓口（生活相談員）
電話番号 03-5914-4165
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日
留意事項 窓口の名称2：本部担当者「お客様相談窓口」
電話番号：0120-65-1192
対応時間：9時00分～18時00分（日曜日～土曜日）

窓口の名称3：板橋区介護保険苦情相談室
電話番号：03-5970-1202
対応時間：9時00分～17時00分（土日祝日、年末年始休み）

窓口の名称4：東京都福祉保健局高齢社会対策部施設支援課
電話番号：03-5320-4264
対応時間：9時00分～17時00分（土日祝日、年末年始休み）

窓口の名称5：東京都国民健康保険団体連合会介護相談指導課
電話番号：03-6238-0177
対応時間：9時00分～17時00分（土日祝日、年末年始休み）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 食事の提供サービス：あり（直営）
食事介助サービス：あり
入浴介助サービス：あり
排泄介助サービス：あり
居室の清掃・洗濯サービス等家事援助サービス：あり
相談対応サービス：あり
健康管理サービス（提供的な健康診断実施）：あり
服薬管理サービス：あり
金銭管理サービス：なし
定期的な安否確認の方法：安否確認は、介護状態に応じて1～4時間毎に巡回し、行っております。
施設で対応できる医療的ケアの内容：医師の指示の下、ホーム看護職員が経管栄養、在宅酸素、バルーンカテーテル対応可。
　　　　　　　　　　　　　　　　　※インシュリン注射、他の医療的ケアについてはご相談ください。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
5,760,000円 10,560,000円 8,160,000円 37室
留意事項 ＜入居日に満85歳以上の方の前払金＞

　標準前払金＝月額単価×想定居住期間（72ヶ月）により算出

＜入居日に満85歳未満の方の前払金＞

　標準前払金（「標準前払金」とは、入居日におけるご入居者の満年齢が満75歳以上の方に適用される前払金額
　です。）に以下の金額を加算した金額を適用します。

　日割額（標準前払金÷2,191）を入居日から起算して、ご入居者の満85歳の誕生日前日までの日数を乗じた額。

　前払金＝標準前払金＋（日割額×入居日から満85歳の誕生日前日までの日数）
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 償却開始日＝入居日
初期償却率（％） 28％
償却年月数 6年（入居日に満85歳以上の方）
留意事項 ＜入居日に満85歳以上の方＞
　6年（2,191日）
　→当社運営ホームの過去データ及び有料老人ホーム協会の退去率データを勘案して設定。

＜入居日に満85歳未満の方＞
　6年（2,191日）に入居日より満85歳の誕生日前日までの日数を加算した日数とし償却期間とします。
解約時返還金の算定方法 A.返還金の計算式（解除特約の場合を除く）

　 以下、「償却期間」と「返還金の計算式」、及び日割り額（1日当たりの償却額）となります。
　 「入居日数」とは、入居日より契約終了日までの日数です。

　 1.償却期間
　　　 5年（1,826日）

2.返還金の計算式
　　　 返還金＝（標準前払金）×（償却期間-入居日数）／償却期間
　　　 　※千円未満の端数が出た場合には切り捨てと致します。

B.解除特約の場合の施設利用料及び返還金の計算式

　 入居日の翌日から3か月以内に解約（死亡退去も含む）の申出がなされた場合は、標準前払金から以下の
　 施設利用料を差し引いて返金します。
「利用日数」とは、入居日より解除特約による契約終了日までの日数です。

　 1.施設利用料の計算式
　　　 施設利用料＝標準前払金／償却期間×利用日数
　※千円未満の端数が出た場合には切り上げと致します。

2.返還金の計算式
　　　 返還金＝標準前払金-施設利用料
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 保全先：みずほ信託銀行株式会社　　保全金額：前払金償却後の返還金全額、又は500万円のうち、いずれか低い方の金額
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 141,240円
留意事項 管理費：141,240円（税込）

管理費に含まれるサービス内容
　→共用部分の維持管理保守、事務所における各種取次ぎサービス等
算定根拠
　→共用部分の設備維持、水光熱費、事務費、事務・管理部門に係る人件費等経費から算定
食費 あり （その費用の額） 79,134円
留意事項 朝食：660円　昼食：950円　夕食：800円　間食：－ 円　（税込）
1日当たり　2,410円　×　30日　で積算　（税込）
厨房管理運営費　－ 円など

＜食事をキャンセル場合の取扱いについて＞
3日前までに欠食の届出があった場合、食事ごとに返金いたします。
但し、緊急入院等、不測の事態と事業者が認めた場合に限り、当日欠食分より返金いたします。
光熱水費 あり （その費用の額） 5,500円
留意事項 居室電気代・一律4,180円（税込）
居室水道代・一律1,320円（税込）
　→ホームの使用料平均から算定
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 基礎サービス費：月額65,000円（税別）／月額70,200円（税込）

入居後に自立と認定され継続して入居し、入居者の選択により要支援者と同等のサービスを受ける場合の費用。

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
80,000円 146,660円 113,330円 37室
留意事項 ＜前払金方式の場合＞
　家賃相当額を一括して前払金として受領しておりますので、月額利用料としては必要ありません。

＜併用方式の場合＞
　家賃相当額の一部を前払金として受領しております。

＜月払い方式の場合＞
　近傍同種の家賃相当額と比較して妥当な額としてAタイプ80,000円、Bタイプ96,660円、Cタイプ113,330円、
　Dタイプ130,000円、Eタイプ146,660円と設定。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ＜実費負担いただく項目（例）＞
　おむつ代、日用品費、新聞・雑誌等購読費、業者依頼クリーニング代、理美容費、買い物等代行費（週1回
までは介護保険に含まれます）、受診時医療費、アクティビティ材料費、月額利用料の口座引き落とし手数
料　等。

＜ご希望によりご利用いただけるサービス（例）＞
　週3回目からの入浴（介助有りの場合）…1,500円（税別）／1回（週2回までは介護保険に含まれます）
　外出時の付き添い（30分以内）…1,500円（税別）／1回（公共交通機関ご利用の場合は別途交通費が必要と
　なります）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 必要時
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 必要に応じ随時
おむつ代 なし なし あり 販売価格および廃棄料
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 必要時 ※週3回目から1,500円／1回（税別）
特浴介助 あり なし あり 必要時（要介護3以上）
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 必要時
機能訓練 あり なし なし ケアプランによる
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 付添
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1,500円／30分、以降30分毎1,000円（税別）
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 週1回及び必要時　※利用者の希望で提供した場合実費
リネン交換 あり なし あり 週1回及び必要時　※利用者の希望で提供した場合実費
日常の洗濯 あり なし あり 週2回及び必要時　※利用者の希望で提供した場合実費
居室配膳・下膳 あり なし なし 必要時
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 週1回指定日
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし 指定日以外1,500円／30分、以降30分毎1,000円（税別）
役所手続き代行 なし なし あり 1,500円／30分、以降30分毎1,000円（税別）
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 年2回
健康相談 あり なし なし 必要に応じ随時
生活指導・栄養指導 あり なし なし 必要に応じ随時
服薬支援 あり なし あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし 実費
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 1,500円／30分、以降30分毎1,000円（税別）（6時～8時及び18時～22時25%増、22時～6時50%増）
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
menu