介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:41 公表

ブランシエールケア常盤台

記入日：2025年08月30日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒174-0063　東京都板橋区前野町5-27-7　
連絡先
Tel：03-5915-0770／Fax：03-5915-0773

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　はせこうしにあうぇるでざいん
株式会社　長谷工シニアウェルデザイン
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6011101043939
法人等の主たる
事務所の所在地

〒105-0014

東京都港区2丁目9番10号
法人等の連絡先 電話番号 03-5427-6480
ＦＡＸ番号 03-5427-3171
ホームページ あり
http://www.haseko-senior.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 幸谷　登
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1991/9/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 7 ブランシエールケア常盤台　他 板橋区前野町5-27-7
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 ウェルミー上目黒　他 目黒区上目黒4-11-2
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 7 ブランシエールケア常盤台　他 板橋区前野町5-27-7
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 2 ウェルミー上目黒　他 目黒区上目黒4-11-2
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぶらんしえーるけあときわだい
ブランシエールケア常盤台
事業所の所在地 〒174-0063 市区町村コード 板橋区
（都道府県から番地まで） 東京都板橋区前野町5-27-7
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5915-0770
FAX番号 03-5915-0773
ホームページ あり
https://haseko-senior.co.jp/home/tokiwadai/
介護保険事業所番号 1371911973
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 高塚　雄司
職名 事業所長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2021/10/1
指定の年月日 介護サービス 2021/10/1
介護予防サービス 2021/10/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2008/7/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東武東上線「ときわ台」駅よりバス5分「前野小学校」下車、徒歩5分(400ｍ)
又は、都営三田線「志村3丁目」駅より徒歩11分(850ｍ)
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 13人 0人 15人 5.9人
介護職員 23人 0人 18人 0人 41人 30.3人
機能訓練指導員 0人 0人 3人 0人 3人 0.5人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 2人 0人 8人 0人 10人 5.7人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.8人
その他の従業者 0人 0人 4人 0人 4人 2.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 10人 0人
実務者研修 3人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 7人 0人 3人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 2人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 13人 0人 15人 5.9人
介護職員 23人 0人 18人 0人 41人 30.3人
機能訓練指導員 0人 0人 3人 0人 3人 0.5人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 4人 0人 4人 2.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 10人 0人
実務者研修 3人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 7人 0人 3人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 2人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員、介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 11人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 1人 4人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 1人 4人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 4人 5人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 11人 9人 10人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月法廷研修の実施(介護技術/予防・感染症・身体拘束・高齢者虐待)、感染症シュミレーション訓練年2回、消防避難訓練年2回
委員会(入浴・感染症対策・ノーリフティング・リハビリ)
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
入居者に対し、介護保険対象サービスならびに介護保険対象外サービスについて、入居者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るよう提供します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者に対し、入居前の訪問面談による生活歴(生活環境)の把握と、入居後の継続した情報収集を徹底することで、趣味・嗜好を明確にしながら、個別対応でのアクティビティやリハビリ(生活リハビリ含む)を実施します。また、年間・月間のイベントを多彩に開催し、生活にメリハリをつけることで介護予防に努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団黎明会　練馬東クリニック　／　医療法人社団福寿会　赤羽岩淵病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団黎明会　練馬東クリニック　／　医療法人社団福寿会　赤羽岩淵病院　／　医療法人社団福寿会　福寿会病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団高輪会　高輪歯科／医療法人社団コンパス　コンパスクリニック赤羽
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全居室介護居室(専用)にて行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全居室介護居室(専用)であり、一時介護室なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全居室介護居室(専用)であり、一時介護室なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ・判断基準：要介護認定重度又は継続的に介護居室での介護が必要と判断される場合および入居者の心身状況、他の入居者への適応状況などにより必要となった場合
・手続き：設置者指定医師の意見を聴き、一定の観察期間を設け、変更内容等の説明を行い、入居者又は身元引受人の同意を得る
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 住み替え前の居室の利用権を本人同意を得て変動させ、新たな居室の利用権を設定。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 洗濯機置場の有無
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 原則として60歳以上
共同生活が円満にできる方
自らおよび連帯保証人・身元引受人・返還金受取人が反社会的勢力に該当しないこと
契約の解除の内容 1.入居者が逝去した場合
2.入居者から契約解除が行われた場合
3.事業所から契約解除が行われた場合
　・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　・月払い利用料その他の支払いを正当な理由なく3ヶ月以上遅延したとき
　・居室の全部又は一部の転貸
　・他の入居者が入居する居室との交換をしたとき
　・入居者が、禁止又は制限される行為の規定に違反したとき
　・設置者において対応することが困難な要望を行うこと
　・設置者から困難な旨の回答があった要望を繰り返し行うこと
　・設置者の従業員に対し、直接に、設置者の提供する各種サービスについて指示を行うこと　　
　・入居者の行動が、他者の生命等に危害を及ぼし、ないしは、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームに　　　　　　　　　　　　
　　おける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することが出来ない場合
　・入居者に限らずその家族・連帯保証人・身元引受人・返還金受取人等による、他者に対するハラスメント等により、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支障が及んだとき又は支障をきたす具体的な危険があるとき
　・連帯保証人・身元引受人又は返還金受取人（以下、連帯保証人等という）が、反社会的勢力に該当しているとき。た　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　だし、事業者が入居者へ連帯保証人等を変更するよう求め、入居者がこれに応じたときは該当させないことがある。
体験入居の内容 利用期間：1泊～1ヶ月
利用料金：1泊16,500円(税込み・3食付)
入居定員 67人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 3人 4人 1人 0人 8人
８５歳以上 14人 7人 4人 8人 6人 39人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 2人 5人
８５歳以上 0人 7人 1人 8人
入居者の平均年齢 89.6歳
入居者の男女別人数 男性 9人 女性 52人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 95.3％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 1人 1人 0人 1人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 1人 1人 0人 3人
死亡者 0人 2人 1人 3人 3人 9人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 12人 9人 27人 5人 7人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 25 20.77㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 39 20.77㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 64か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 64か所
浴室の設備状況
浴室の総数 9か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
7か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1階にレストランと厨房を要し、厨房内で調理したものをレストランにて提供。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ロビーラウンジ、多目的サロン、機能訓練室、会議室、応接室、健康相談室、理美容室、談話コーナー、図書サロン、ランドリー室、屋上、駐輪場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室内、廊下、共用施設に手すり設置。車椅子での移動可能
消火設備等の状況 あり
（その内容） 全居室、共用施設にスプリンクラー設置。消化水栓設備、消火器を廊下に設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,998.13㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2007/06/01 終 2037/05/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,424.89㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2007/06/01 終 2037/05/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ブランシエールケア常盤台　リビングデザイン
電話番号 03-5915-0770
対応している時間 平日 09時00分～17時00分
土曜 09時00分～17時00分
日曜 09時00分～17時00分
祝日 09時00分～17時00分
定休日 無し
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 「ブランシエールケア常盤台」の運営理念は、「ご入居者お一人おひとりが歩んでこられた人生に敬意を払い、日々のサポートを通じて、それぞれのご生活にご満足とご安心を提供する。ご入居者の皆様方の個人的もしくは集団的QOL(生活の質)を高める努力をする」ということを指針としております。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 プラン1
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
8,700,000円 13,500,000円 8,700,000円 18室
留意事項 80歳以上、一括払い
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
18,000,000円 18,000,000円 18,000,000円 3室
留意事項 80歳以上、一括払い
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
5,700,000円 10,500,000円 5,700,000円 18室
留意事項 80歳以上、一部月払い
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 償却開始日は入居日
初期償却率（％） 30％
償却年月数 償却年数は入居時の年齢により変動
留意事項 75〜79歳の場合で償却年数は6年、80歳以上の場合は償却年数5年
解約時返還金の算定方法 1.入居日より3ヶ月経過後の契約終了
　想定居住期間の家賃の前払い分のうち、未経過の期間の家賃額を返還します。
　返還金＝前払金のうち想定居住期間の家賃の前払分÷想定居住期間×契約終了日から想定居住期間満了日までの日数

2.入居日より3ヶ月以内の契約終了(短期解約)
　前払金から、入居日から契約終了日までに係る家賃に充当した額を控除し、残額を返還します。
　返還金=前払金ー(家賃÷30×入居日数)

なお、原状回復費等、未清算金がある場合には、差し引て返還します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 不動産信用保証株式会社の前払い金保証制度に加入。事業者が協会に拠出金を払うことにより事業所が倒産等により居住の場の提供及びこれに伴う各種サービス提供に債務不履行が生じた場合に、登録された入居者に対しこの損害賠償の予定額として一人当たり500万円を支払う物です
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 151,200円
留意事項 共益費相当：共用部等の維持・管理費
その他使途：リビングデザインの人件費及び上記に係る備品、消耗品
食費 あり （その費用の額） 60,000円
留意事項 朝食475円(税込)・昼食629円(税込)・夕食897円(税込)、1日合計2001円(税込)
2001円×30日で積算
喫食数による実費となります

別途　おやつ1回216円(税込)

※有料老人ホームにおける食費(飲食料品の提供に対価)に係る消費税率については、国税庁の定める金額水準に則り対応。
光熱水費 あり （その費用の額） 12,100円
留意事項 居室の電気・水道に係る費用相当額
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 上乗せ介護費:日額1,150円(消費税込1,265円)
※要介護者等の人員配置サービス費。人員配置は要介護者等1.5人に対して週40時間換算で介護・看護職員1名。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
145,000円 300,000円 145,000円 18室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） リネンリース料:月額2,860円(消費税込3,146円)
私物洗濯代:月額6,000円(消費税込6,600円)※15日以上不在の場合は、半額となります
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週4回以上は1,500円/1回
特浴介助 あり あり あり 週4回以上は1,500円/1回
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 なし なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり あり 支援の方は月1迄無料/要介護の方は月4回迄無料。それ以上の場合は、500円/10分
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり 支援の方は月1迄無料/要介護の方は月4回迄無料。それ以上の場合は、500円/10分
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 週4回以上は500円/10分
リネン交換 あり あり あり
日常の洗濯 あり あり あり
居室配膳・下膳 あり あり あり 病気時以外は100円/1回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり あり あり
おやつ あり あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり
買い物代行（上記以外の区域） あり あり あり
役所手続き代行 あり あり あり
金銭・貯金管理 あり あり なし 立替払い
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり なし
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり あり
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり あり
入院中の見舞い訪問 あり あり あり
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