介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2026年06月22日14:15 公表

もみの樹・練馬

記入日：2025年09月10日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒179-0083　東京都練馬区平和台二丁目５０番１号　
連絡先
Tel：03-5921-1005／Fax：03-5921-1006

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

あるそっくかいごらいふさぽーと
ＡＬＳＯＫ介護ライフサポート株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1010401042779
法人等の主たる
事務所の所在地

〒108-0073

東京都港区三田３丁目１番７号三田東宝ビル６階
法人等の連絡先 電話番号 03-3456-4165
ＦＡＸ番号 03-3456-4175
ホームページ あり
http://www.mominoki-life.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 稲村　泰伸
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 2000/10/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 3 もみの樹・練馬
もみの樹・杉並
もみの樹・渋谷本町		 練馬区平和台二丁目５０番１号
杉並区和泉三丁目５２番８号
渋谷区本町五丁目２５番１号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 3 もみの樹・練馬
もみの樹・杉並
もみの樹・渋谷本町		 練馬区平和台二丁目５０番１号
杉並区和泉三丁目５２番８号
渋谷区本町五丁目２５番１号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) もみのき・ねりま
もみの樹・練馬
事業所の所在地 〒179-0083 市区町村コード 練馬区
（都道府県から番地まで） 東京都練馬区平和台二丁目５０番１号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5921-1005
FAX番号 03-5921-1006
ホームページ あり
http://www.mominoki-life.com
介護保険事業所番号 1372002426
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 増田　憲人
職名 館長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2002/04/01
指定の年月日 介護サービス 2002/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/04/01
介護予防サービス 2024/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2002/04/21
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東京メトロ有楽町線・副都心線「平和台」駅1番出口より約６００ｍ
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 5人 0人 6人 0人 11人 10.0人
介護職員 22人 0人 12人 0人 34人 32.5人
機能訓練指導員 2人 0人 1人 0人 3人 2.1人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
栄養士 0人 0人 0人 1人 1人 0.1人
調理員 2人 0人 8人 0人 10人 6.2人
事務員 6人 1人 4人 0人 11人 9.7人
その他の従業者 0人 0人 8人 0人 8人 4.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 36.265時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 20人 0人 7人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均時の人数 5人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 5人 0人 6人 0人 11人 10.0人
介護職員 22人 0人 12人 0人 34人 32.5人
機能訓練指導員 2人 0人 1人 0人 3人 2.4人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 8人 0人 8人 4.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 36.265時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 20人 1人 7人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 2人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 3人 5人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 1人 6人 6人 0人 0人
１０年以上の者の人数 4人 5人 11人 6人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 2人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 全従業員向けの毎月1回の研修実施
・感染症、緊急対応、ビジネスマナー、看取り、褥瘡予防、虐待防止、腰痛体操等
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
○「もみの樹・練馬」が目指すもの
～ゆったり、楽しく暮らしていただく住まいの創造～
○運営の基本理念
１．家庭的で暖かな雰囲気　　２．生き生きとした張りのある暮らし　　３．尊厳が守られる暮らし　　４．自立へのお手伝い
５．安全・安心な暮らし
介護予防および介護度進行予防に関する方針
○当ホームでの介護予防事業は、要介護状態の発生をできる限り防ぐ（遅らせる）こと、要介護状態にあっても機能低下をできる限り防ぐことを念頭に、ご本人の生きがいや目標達成のための取り組みを支援し、健康で豊かに可能な限り自立した生活をお送りいただくことを目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 平成ホームクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 平成ホームクリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 大塚デンタルオフィス
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
専用居室および共用施設で、介護サービスを行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） お身体の状態に応じたフロア別介護を原則としており、心身の状態の変化等に伴い、より適切な介護を提供するために必要と判断する場合に、医師の意見を聴き、ご入居者の同意を得、身元引受人とご相談のうえ、専用居室を変更していただくことがあります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） この場合、専用居室の権利は変更後の居室に引き継がれ、追加費用は必要ありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・ご入居時に原則として満65歳以上で、要支援・要介護認定の有無に関わらずご入居可
・身元引受人をたてられる方
・入居一時金およびご入居後の月額利用料等をお支払いいただける方
・介護保険、健康保険に加入されている方
・管理規程等をご了承いただき、円滑に共同生活が営める方
契約の解除の内容 ・ご入居者が死亡したとき
・次のいずれかに該当し、かつ、そのことが契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念状上
　著しく困難と認められる場合には、９０日の予告期間をおいて契約を解除することがあります。
　　（1）入居申込時に提出する書類に虚偽の事項を記載する等の不正な手段により入居したとき。
　　（2）月額利用料、その他の費用の支払いを正当な理由なく怠ったとき。
　　（3）契約に禁止または制限される行為として規定される事項に違反したとき。
　　（4）ご入居者の行動が、他のご入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、または自傷行為がみられ、かつ通常の介護方法ではこれを防止できないとき。
・ご入居者は、所定の解約届のお届け出により、解約することができます。
体験入居の内容 原則として、入居お申し込み後、３泊４日から７泊８日までの期間で体験入居をしていただきます。
１泊２日　１６，５００円（本体価格１５，０００円、消費税等１，５００円）
＊体験入居中は介護保険の適用はありません。
入居定員 85人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 3人 2人 1人 5人 3人 14人
８５歳以上 6人 11人 6人 12人 7人 42人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 1人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人
８５歳以上 0人 1人 1人 2人
入居者の平均年齢 87.0歳
入居者の男女別人数 男性 19人 女性 43人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 72.9％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 3人 4人
死亡者 1人 0人 2人 2人 7人 12人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 1人 1人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 12人 14人 19人 11人 6人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 85 18㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 9か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 9か所
個室の便所の設置数 85か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 85か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 0か所 4か所 2か所
その他の浴室の設備の状況 ・１～３階に身体機能に応じ共用設置、各階シャワー浴設備設置
・浴室、脱衣室に床暖房設置
食堂の設備状況 １～３階の各階に設置（リビングダイニング）
１階　８１．９平方メートル　２１席　２階、３階　各９９．９平方メートル　各３２席
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、娯楽室、談話コーナー、多目的ホール（９９．０平方メートル　機能訓練、レクリエーション等）、トレーニングルーム、ビューティールーム、ゲストルーム、応接室、屋上庭園　等
*ビューティールームでの理美容、ゲストルームの利用は別途費用が必要です。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 廊下、共用施設に手摺設置。車いすでの移動可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器、屋内消火栓、自動火災報知設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,786.57㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,411.49㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ＡＬＳＯＫ介護ライフサポート株式会社 もみの樹・練馬 (担当 生活相談員)
電話番号 03-5921-1005
対応している時間 平日 8時45分～17時30分
土曜 8時45分～17時30分
日曜 8時45分～17時30分
祝日 8時45分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・ご入居者４名に対して２名の介護スタッフ、看護スタッフを配置しています。＊１
・看護スタッフが２４時間常駐して体調の変化の把握に努めます。
・契約医師による健康相談や年２回の定期健康診断を通して疾病の早期発見に努めます。＊２
＊１　常勤の職員が一週間に勤務すべき時間数（３６．２６５時間）換算で、ご入居者４名に対して２名の直接処遇職員（介護、看護スタッフ）を配置しています。
＊２　契約医師（非常勤）が週２回勤務します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
6,500,000円 20,850,000円 13,150,000円 85室
留意事項 ６５歳以上７２歳以下　２０，８５０，０００円
７３歳以上７９歳以下　１８，１５０，０００円
８０歳以上８５歳以下　１５，８５０，０００円
８６歳以上８９歳以下　１３，１５０，０００円
９０歳以上９４歳以下　１０，８５０，０００円
９５歳以上　　　　　　　６，５００，０００円
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 なし
初期償却率（％） 9.66％
償却年月数 72ヶ月
留意事項 ２０，８５０，０００円の場合　初期償却率１４．５３％　償却年月数１０８ヶ月
１８，１５０，０００円の場合　初期償却率１２．７３％　償却年月数　９６ヶ月
１５，８５０，０００円の場合　初期償却率１２．５６％　償却年月数　８４ヶ月　
１３，１５０，０００円の場合　初期償却率　９．６６％　償却年月数　７２ヶ月
１０，８５０，０００円の場合　初期償却率　８．７６％　償却年月数　６０ヶ月
　６，５００，０００円の場合　初期償却率　８．６２％　償却年月数　３６ヶ月
解約時返還金の算定方法 返還金＝（入居一時金×（１００％-初期償却率））×（契約終了日以降償却年月数末日までの日数÷償却年月数の日数）
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度に加入。当社が個別入居者について基金に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者のすべてが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後においても保証金として５００万円が入居者に支払われます。（年間契約方式の場合、対象外）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 144,100円
留意事項 施設の運営費、事務・管理部門の人件費、事務管理費、光熱水費
食費 あり （その費用の額） 85,450円
留意事項 朝食　５４９円／食　（本体価格５０８円、消費税等４１円）
昼食　６８２円／食　（本体価格６２０円、消費税等６２円）
おやつ　８１円／食　（本体価格　７５円、消費税等　６円）
夕食　７４４円／食　（本体価格６７６円、消費税等６８円）
厨房管理費　２２，８９０円※
※税額につきましては、軽減税率８％の対象品目も含まれております
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 特別サービス費　５９，４００円（本体価格　５４，０００円　消費税等５，４００円）
＊特別サービス費は、要介護者等への人員過配置サービス費に充当する費用です。（人員を基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分含む）による収入で賄えない額に充当するものです。）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 通院介助（協力医療機関・近隣医療機関以外）１,６５０円/３０分、役所手続き代行　届出等の費用、交通費は実費、往復にかかる時間が１時間を超える場合　１,６５０円/３０分、入退院時の同行　協力医療機関・近隣医療機関以外の場合　１,６５０円/３０分、入院中の洗濯物交換、買い物、見舞い訪問　協力医療機関・近隣医療機関の場合で週１回を超える場合　１，６５０円/１回　協力医療機関・近隣医療機関以外の場合　２，２００円/１回
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 240,000円 0円 85室
留意事項 入居一時金お支払いの場合　０円
入居一時金０円の場合　２４０，０００円
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料） ご入居者の方が要支援・要介護認定を受けていない場合は、上記月額利用料に自立支援費用23,100円を追加でご負担いただきます。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 医療費、介護用品、紙おむつ、個人的生活費は個人負担となります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし なし
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週２回以上超えて入浴する場合、１回１，６５０円
特浴介助 あり なし あり 週２回以上超えて入浴する場合、１回１，６５０円
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 通院介助（協力医療機関・近隣医療機関以外）１,６５０円/３０分、交通費は実費
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし あり ・洗濯　ドライクリーニング、アイロン掛け等が必要な物は専門業者利用料金
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり ・特別な食事セレクトメニューあり
おやつ あり なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり ・理美容サービス　専門業者利用料金
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり ・個別のご要望による買い物代行・同行等　１,６５０円/３０分、（交通費、実費）
役所手続き代行 あり なし あり ・役所手続き代行　届出等の費用、交通費は実費、往復にかかる時間が１時間を超える場合　１,６５０円/３０分
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり ・健康診断　年１回（左記に追加してご希望の場合は実費）
健康相談 あり なし あり ・健康相談　契約医師による健康相談、内科　週２回、整形外科　月１回、精神科　月１回
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり ・入退院時の同行　協力医療機関・近隣医療機関以外の場合　１,６５０円/３０分、（交通費、実費）
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり 協力医療機関・近隣医療機関の場合で週１回を超える場合　１，６５０円/１回　協力医療機関・近隣医療機関以外の場合　２，１６０円/１回、（交通費、実費）
入院中の見舞い訪問 あり なし あり 協力医療機関・近隣医療機関の場合で週１回を超える場合　１，６５０円/１回　協力医療機関・近隣医療機関以外の場合　２，１６０円/１回、（交通費、実費）
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