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東京都

2026年03月31日09:45 公表

第三光陽苑いずみ

記入日：2026年01月19日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒178-0065　東京都練馬区西大泉４丁目１０番６号　
連絡先
Tel：03-5905-7881／Fax：03-5905-7886

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんせんようかい
社会福祉法人泉陽会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4011605000470
法人等の主たる
事務所の所在地

〒178-0065

東京都練馬区西大泉５丁目２１番２号
法人等の連絡先 電話番号 03-3923-5264
ＦＡＸ番号 03-3923-5166
ホームページ あり
http://www.timelyhit.ne.jp/senyoukai/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 加藤　修一
職名 理事長
法人等の設立年月日 1990/03/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 4 光陽苑
第二光陽苑
新町光陽苑
上荻ふれあいの家		 練馬区西大泉５－２１－２
練馬区関町北５－７－２２
北区田端新町２－２７－１６
杉並区上荻２－２６－７
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 3 光陽苑
第二光陽苑
新町光陽苑		 練馬区西大泉５－２１－２
練馬区関町北５－７－２２
北区田端新町２－２７－１６
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり ２ 光陽苑
第二光陽苑		 練馬区西大泉５－２１－２
練馬区関町北５－７－２２
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 第三光陽苑いずみ 練馬区西大泉４－１０－６
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり １ 新町光陽苑 北区田端新町２－２７－１６
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 3 光陽苑居宅介護支援事業所
第二光陽苑居宅介護支援事業所
上荻ふれあいの家居宅介護支援事業所		 練馬区西大泉５－２１－２
練馬区関町北５－７－２２
杉並区上荻２－２６－７
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 2 光陽苑
第二光陽苑		 練馬区西大泉５－２１－２
練馬区関町北５－７－２２
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 第三光陽苑いずみ 練馬区西大泉４－１０－６
介護予防支援 あり 4 南大泉地域包括支援センター
第二光陽苑地域包括支援センター
新町光陽苑地域包括支援センター
上荻ふれあいの家		 練馬区南大泉５－２６－１９
練馬区関町北５－７－２２
北区田端新町２－２７－１６
杉並区上荻２－２６－７
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 3 光陽苑
第二光陽苑
新町光陽苑		 練馬区西大泉５－２１－２
練馬区関町北５－７－２２
北区田端新町２－２７－１６
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) だいさんこうようえんいずみ
第三光陽苑いずみ
事業所の所在地 〒178-0065 市区町村コード 練馬区
（都道府県から番地まで） 東京都練馬区西大泉４丁目１０番６号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5905-7881
FAX番号 03-5905-7886
ホームページ あり
http://www.timelyhit.ne.jp/senyoukai/
介護保険事業所番号 1372004687
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 板橋多津子
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/12/01
指定の年月日 介護サービス 2006/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2017/12/1
介護予防サービス 2017/12/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
西武池袋線「大泉学園駅」北口より西武バス(1)番乗り場より「福祉センター入口」に乗車、「練馬西大泉三郵便局」停留所下車向かい側。
西武池袋線「大泉学園駅」北口より、徒歩２５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.6人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 0.2人
介護職員 9人 3人 6人 0人 18人 13.6人
看護職員 0人 0人 1人 0人 1人 0.2人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 2人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 3人 2人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 13人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 2人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 2人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 4人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 法人外部・内部研修及び勉強会の実施。通信教育の活用。資格取得支援制度。
その他、事業所のニーズに合わせた事業所内研修の実施。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・社会福祉法人泉陽会の基本理念に沿って、お客様が、その有する能力に応じ自立した生活を営むことができるように、援助していきます。
・人と人との繋がりを大切に、温かみのある家庭的な雰囲気の中、安心して生活して頂けることを目指します。
・人としての「当たり前」を大切に、認知症を患ったとしても、充実した生活が送れるよう支援していきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
・介護が必要な状態になることの予防や、介護が必要になった状態になっても悪化の防止を図ることを目的として、「第三光陽苑いずみ」で自分らしい生活を送られるよう、サポートしていきます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 あり
退居時相談援助加算 あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） あり
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 入倉クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 入倉クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 堀ノ内病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 なし
（その名称）
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 ・特別養護老人ホーム　光陽苑　　　　　・特別養護老人ホーム　第二光陽苑
（協力の内容） 災害時や夜間における緊急時等の受入れや、サービス提供職員の援助等があります。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） ２か月に１回の開催。原則、奇数月、第三木曜日開催実績　６回 （参加者延べ人数） 69人
（協議内容等） 年度毎の事業計画書の説明・事業報告書の報告。
２か月間の活動状況を報告し、委員による評価を受けるとともに、この会議から必要な要望・助言等を聞く機会を設けています。
地域・市町村との連携状況 練馬区介護保険課事業係、地域を管轄する地域包括支援センター等運営推進会議等、必ずの出席をお願いしています。
練馬区事業者連絡協議会など参加し、連携を図っております。
利用に当たっての条件 練馬区にお住まいの方／要介護認定で要支援２～要介護５の認定を受けている方／認知症の診断をうけている方／常時、医療処置を受ける必要のない方／少人数による共同生活をおくるのに支障のない方／極端に、自傷・他害のない方など、ある程度自立した日常生活を送れることが基本です。
退居に当たっての条件 ・ご利用者の都合…退居を希望する日の３０日前までに、文書等でお申し出ください。・事業所の都合…やむを得ない事情により、事業を廃止または縮小する場合、契約を終了し退居していただく場合、終了３０日前までに文書で通知します。
・自動終了…ご利用者が他の介護保険施設等に入居または入院した場合／ご利用者の要介護認定区分・要支援認定区分が非該当または要支援１と認定された場合／ご利用者がお亡くなりになった場合
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 0人 2人 1人 1人 6人
８５歳以上 0人 0人 0人 3人 4人 4人 11人
入居者の平均年齢 88.6歳
入居者の男女別人数 男性 2人 女性 15人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 95.1％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 0人 0人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 0人 2人 3人 3人 6人 3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 鉄筋コンクリート造り地上３階建ての１・２階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
474.92㎡ 865.98㎡ 8.67㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 8か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 浴槽は、足の上がりづらい方でも、安心して出入りが出来るよう、高さ調整が出来るようになっております。また、身体状況に応じた入浴ができるようリフト装置も設置しております。
居間、食堂、台所の設備状況 居間、食堂、台所のそれぞれのスペースが一体で使えるになっています。
居間からは、縁側に出られ、日向ぼっこもできます。
内装は、木のぬくもりが感じられる温かみのある作りになっております。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） １・２階は、居住空間です。１階には、菜園・坪庭もあり、家庭菜園を楽しんでおります。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 玄関口・居間から和室への段差以外は、すべて段差がない設計をしています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器・消火栓・スプリンクラー完備
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 474.92㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 865.98㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情、相談、個人情報保護に関する窓口
電話番号 03-5905-7881
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 苦情、相談ならびに個人情報保護に関する当事業所の窓口では、責任者・担当者２名を選任しています。担当者不在時でも、職員全員で受付を行っています。
対応している時間は、特に定めておりません。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ご利用者個々の思いや希望を大切にした心の通ったケアを念頭に取り組んでいます。今までの生活リズムをできるだけ取り入れ、起床・就寝・入浴等の時間に配慮しています。
食事については、献立・食材の調達・調理・片付けを一連の行動の中で、家庭同様に食事を楽しんでいただけるよう努めています。
健康管理では、毎日バイタルチェックを行い、状況に応じ協力医療機関の訪問診療を受診できます。また、訪問歯科診療も受診できます。日常生活では、毎日の近隣散歩や周辺の清掃を行い、近隣とのお付き合いも大切にしています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2025/1/18
実施した評価機関の名称 株式会社ティーアイ・メディカル
当該結果の開示状況 あり
http://www.fukunavi.or.jp
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 90,000円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 あり （その費用の額） 180,000円
（保全措置の内容） 退去時精算と合わせ、全額返金致します。
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,200円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 円
算定方法
②おむつ代 なし （その費用の額） 円
算定方法
③その他 （ 光熱水費 ） あり （その費用の額） 20,000円
算定方法 食費・光熱水費に関しては個人毎に実際使用した費用を計算し精算。年単位で余剰金が出た場合は返金しています。
④その他 （ 共益費 ） あり （その費用の額） 12,000円
算定方法 内訳・車両維持費　・家具、備品の軽微な修繕費　・日用品費　・共有の新聞、雑誌類、自治会費等　・施設保守点検費等
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
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