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東京都

2025年10月31日13:42 公表

ニチイホーム都立家政

記入日：2025年09月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒176-0025　東京都練馬区中村南1丁目9番1号　
連絡先
Tel：03-5971-3071／Fax：03-5971-3072

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

にちいけあぱれす
株式会社ニチイケアパレス
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3010001113664
法人等の主たる
事務所の所在地

〒101-0062

東京都千代田区神田駿河台４丁目６番地
法人等の連絡先 電話番号 03-5834-5200
ＦＡＸ番号 03-3253-3142
ホームページ あり
http://www.nichii-carepalace.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 秋山　幸男
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1964/6/22
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 44 ニチイホーム立川 立川市錦町5-13-24
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 44 ニチイホーム立川 立川市錦町5-13-24
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ニチイホームトリツカセイ
ニチイホーム都立家政
事業所の所在地 〒176-0025 市区町村コード 練馬区
（都道府県から番地まで） 東京都練馬区中村南1丁目9番1号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5971-3071
FAX番号 03-5971-3072
ホームページ あり
http://ｗｗｗ.nichii-home.jp
介護保険事業所番号 1372011740
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 高橋康平
職名 ホーム長（管理者）
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2016/11/1
指定の年月日 介護サービス 2016/11/1
介護予防サービス 2016/11/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2016/11/1
介護予防サービス 2016/11/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2016/11/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
西武新宿線「都立家政」駅北口より徒歩13分（１ｋｍ）
西武池袋線「練馬」駅南口より徒歩22分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.5人
介護職員 17人 0人 4人 0人 21人 19.3人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 1人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 3.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 2人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 8人 0人 1人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.5人
介護職員 17人 0人 4人 0人 21人 19.3人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 3.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 2人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 8人 0人 1人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 4人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 6人 2人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 1人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ニチイホームのスタッフは、新入社員を対象とした「フォローアップ研修」から、経験を積んだスタッフを対象にヒューマンスキルの向上を目的とした「階層別研修」、更なる介護サービスの向上を目指す「技術向上研修」など、段階別の研修を定期的に行い、介護技術の向上に努めています。また、各ホームでは毎月の定例研修を実施しております。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
お客様の個性を尊重し、これまでの生活スタイルを継続できるような支援をいたします。
ホーム長はもちろん、計画作成担当者、生活相談員、介護スタッフ、看護スタッフ、営繕スタッフなど、全職種の連携を密にしたチームケアを目指します。安全で快適な生活環境が提供出来るよう、清潔美化に努めます。
地域との交流を密にしながら、地域に根ざしたホーム運営をいたします。
・連携を密にしたチームケアを目指します。 ・安全で快適な生活環境が提供出来るよう、清潔美化に努めます。
・地域との交流を密にしながら、地域に根ざしたホーム運営をいたします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ニチイホームでは、地方独立行政法人東京都健康長寿医療センターの介護予防プログラムを学び認定を受けた、いわば介護予防運動のエキスパートである介護予防運動指導員を原則各ホームに配置し、日々の生活の中で介護予防運動を推進して、お客様の身体機能の維持・向上に取り組んでいます。
また、介護予防とは、介護予防運動に限ったことではありません。例えば、一日中お部屋の中だけで過ごすのではなく、リビング＆ダイニングでのお食事や、アクティビティへの参加など、なるべくお部屋から出る機会を多くご用意させていただき、生活にメリハリをつけることで、日常の中で活動性を高めていただけるようにしています。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　平郁会　日本橋かきがら町クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　平郁会　日本橋かきがら町クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団　元気会　わかさクリニック石神井公園
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団　マイスター　アベックスメデイカルデンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
要介護時でも居室にて介護を行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室はありません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室はありません
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護居室と一般居室の区別はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室と一般居室の区別はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 1．ホームは、お客様の日常生活の維持及びホーム運営上、特に支障があ
り、特別な配慮が必要であると認められた場合には、お客様の居室を
変更することがあるものとします。
　 また個室の一般居室（兼介護居室）のお客様は個室の一般居室（兼介
護居室）への変更となります。転室に伴い、構造若しくは仕様の変更、
又は当初の居室と比較し面積が増減することがありますが、
　 入居金の償却に関する変更は無く、入居金の返金等の調整及び費用の
調整は行わないものとします。
2. ホームは、前項の居室変更の判断に際しては、次に掲げる手続きをと
るものとします。
① 緊急止むを得ない場合を除いて一定の観察期間を設けるものとします。
② ホームの指定する医師の意見を聴くものとします。
③ お客様及びその身元引受人等の同意を得るものとします。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権の対象居室は、当初の居室から変更後の居室に変更となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・原則65歳以上の方　
・当ホーム内で恒常的に医師の治療を受けることを必要としない方
・複数入居による共同生活を営むことに概ね支障がない方
・著しい自傷他害の恐れがない方
・本契約に定めることを承諾し、ニチイケアパレスの運営方針に賛同できる方
契約の解除の内容 入居契約書「お客様による契約解除」条項より】
お客様による契約解除
１．お客様は、次に掲げる事由が客観的に存在すると認められた場合には、直ちに本契約を解除することができるものとします。
①ニチイケアパレスが、お客様、そのご家族又は身元引受人に対し、不法行為を行った場合
②ニチイケアパレスが、本契約に著しく違反し、お客様に対して重大な損害を発生させた場合
③ニチイケアパレスが、正当な理由なくサービスの提供を拒否した場合
④ニチイケアパレスが、破産手続開始の申立、民事再生手続開始の申立又は会社更生手続開始の申立をし又は申立を受けた場合
⑤上記各号の他、本契約を継続し難い重大な事情が認められる場合

２．お客様は、ニチイケアパレス又はその役員が次の各号のいずれかに該当した場合、催告することなく、本契約を解除することができるものとします。
①本契約第４８条の各号の確約に反する事実が判明した場合
②本契約締結後にニチイケアパレス自ら又は役員が反社会的勢力に該当する者となった場合


【入居契約書「ニチイ家パレスによる契約解除」条項より】
ニチイケアパレスによる契約解除
１．ニチイケアパレスは、お客様が次に掲げる事項のいずれかに該当した場合には、本条第２項に定める規定に従い、本契約を解除することができるものとします。なお、原則としてニチイケアパレスは、お客様及び身元引受人と協議の場を設け、誠実に協議することにより、本契約を解除するか否かを慎重に決定するものとします。
①お客様による費用又は料金の支払いが、２ヶ月以上遅延し、催告にもかかわらず、これが支払われない場合
②お客様が正当な理由なく本契約第２５条第１項に定める期日までに入居金を支払わなかった場合
③入居に必要な書類に虚偽の記載をし、又は故意に不利益となる事実を告知しない等の不正手段により、ニチイケアパレスとの信頼関係に支障をきたした場合
④お客様が入居中にホームで対応困難な看護行為が必要になり、かつニチイケアパレスが関係法令に基づくホームでの人員体制では対応が困難であると判断した場合
⑤病気治療のため病院もしくは診療所等に入院し、６ヶ月を経過しても退院できないことが明らかな場合
⑥お客様が、ホームへ所定の届出をせず、３ヶ月以上の長期にわたってホームを離れることが明らかな場合
⑦お客様又は身元引受人、返還金受取人が、法令又は本契約の条項に違反し、ニチイケアパレスが改善の見込みがないと判断した場合
⑧お客様又は身元引受人、返還金受取人が、ニチイケアパレス、その従業者又は他のお客様の生命、身体、財産もしくは信用を傷つける恐れがあり、かつニチイケアパレスがこれを防止できないと判断した場合
⑨地震等の天災、関係法令の改変、その他止むを得ない事情によって継続的なホーム運営が困難になった場合
⑩前各号の他、お客様、そのご家族又は身元引受人とニチイケアパレスとの信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であり、ニチイケアパレスが適切なサービスの提供を継続できないと判断した場合
⑪ 本契約第４８条の各号の確約に反する事実が判明した場合又は本契約締結後にお客様、身元引受人、返還金受取人が反社会的勢力に該当する者となった場合

２. ニチイケアパレスは、前項に基づき本契約を解除するためには、次に掲げる手続きを経るものとします。
①前項第①号、第②号、第⑦号に基づく解除は、原則として３ヶ月間の催告期間を要するものとします。
②前項第③号乃至第⑥号及び第⑧号乃至第⑪号に基づく解除は、催告期間を要せず、直ちに解除することができるものとします。
③お客様の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には、お客様、そのご家族、身元引受人又は関係機関と協議し、移転先の確保について協力するものとします。
④前項第④号の規定に基づく本契約の解除の場合には、前各号の手続きに加え、医師の意見を聴くものとします。
体験入居の内容 体験入居費用　１１，０００円（うち消費税等1,000円）／1泊2日
・７泊8日までのご契約となります。
・家賃、管理費、食費、介護費が含まれます。
・介護保険の適用外サービスとなります。
・ご利用者個人のおむつ代、医療費、嗜好品購入費などは含まれておりません。
入居定員 56人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 1人 0人 1人 3人
８５歳以上 9人 14人 4人 4人 1人 32人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 6人 4人 10人
入居者の平均年齢 90.0歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 38人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 85％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 1人 0人 2人 3人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 0人 1人 2人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 2人 6人 26人 14人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 52 18.24㎡
一般居室相部屋 あり 2 4 36.48㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 54か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 54か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 2階と3階にリビング＆ダイニングあり。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容） エントランスホール・食堂・機能訓練室・健康管理室・ＰＣコーナー・カフエコーナー・応接室・フアミリールーム・ヘアサロン・洗濯室・テラス・喫煙室・事務室・トイレ・エレベーター・駐車場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 手すり、エレベーター1機、ホーム内段差なし
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備　火災通報設備　スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,534.02㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2016/10/1 終 2046/9/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,341.49㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 2016/10/1 終 2046/9/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ニチイケアパレスお客様相談室
電話番号 0120-82-6501
対応している時間 平日 09時00分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土・日・祝日・年末年始
留意事項 事情により即時に対応できない場合がある。
ホーム内に意見箱設置あり。
ホーム及び本社での解決が難しい場合は、行政機関の窓口（東京都国民健康保険団体連絡会・練馬区介護保険課）に相談することができる。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） お客様に生活の質を高めていただけるよう、介護サービスや様々なアクテイビテイ等、安心で快適な生活を提供しております。
介護スタッフ・看護師が24時間体制でお客様をサポートいたします。
また、居室は夫婦室が2部屋あり、その他は全室完全個室制で、バリアフリーや快適な設備に配慮しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
8,800,000円 8,800,000円 8,800,000円 52室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
17,600,000円 17,600,000円 17,600,000円 2室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 30％
償却年月数 ＊入居時年齢が70歳償却期間120ヶ月（10年）、＊入居時年齢が71歳償却期間108ヶ月（9年）、＊入居時年齢が72歳償却期間96ヶ月（8年）、＊入居時年齢が73歳償却期間84ヶ月（7年）、＊入居時年齢が74歳償却期間72ヶ月（6年）、＊入居時年齢が75歳以上償却期間60ヶ月（5年）、＊70歳未満の方はご相談ください。
留意事項 入居金は、想定居住期間の前払い家賃相当額（入居金の70％）と想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えてお客様より受領する額（入居金の30％）の合計額で、返還制度があります。ただし、このうちの入居金の30％の額については、返還の対象になりません。
解約時返還金の算定方法 想定居住期間の前払い家賃相当額（入居金70％の額）は入居日の翌日から起算して3ヶ月経過後想定居住期間満了日までに契約が終了した場合は、次のイまたはロにより算出した額を返還するものとする。なおいかにおいて契約終了日の属する月を「契約終了月」とします。

イ　契約終了日が月の初日の場合
　　返還金＝（入居金×７０％）－{（償却開始月の前払い家賃相当額）＋（1ヶ月分の前払い家賃相当額）×償却開始月翌月から契約終了月前月までの月数}

ロ　契約終了日が月の初日でない場合
　　返還金＝（入居金×７０％）－〔（償却開始月の前払い家賃相当額）＋（1ヶ月分の前払い家賃相当額）×償却開始月翌月から契約終了月前月までの月数）＋{（1ヶ月分の前払い家賃相当額÷30）×（契約終了月の初日から起算して契約終了日の前日までの日数）}〕※1円未満の｢端数切捨て
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 入居金の保全については、みずほ信託銀行株式会社と「前払い金分別信託契約」を交わし保全しています。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 55,000円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 75,900円
留意事項 厨房管理費が含まれる。
朝食319円　昼食484円　夕食407円
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費の中に含まれる。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
110,000円 220,000円 110,000円 54室
留意事項 上記以外
【入居金0円の場合】
最低額=293,000円（個室）
最高額=586,000円（夫婦室）
最多価格帯=293,000円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 【生活サポート費（自立の方のみ）】88,000円（うち消費税8,000円）
自立（介護保険給付対象外）のお客様のみにかかる費用です。入居後、介護保険の要介護又は要支援認定において「非該当」（自立）と認定されたお客様にもご負担いただきます。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料） 給付外サービス費として、30分1650円（うち消費税等150円）の費用がかかります。
退去時に以下の居室クリーニング費用が発生します。
・1人部屋：33,000円（内消費税等：3,000円）
・2人部屋：55,000円（内消費税等：5,000円）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 なし なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 協力医療機関の指示があった場合、介護保険のサービス範囲内で実費負担にて対応
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり あり あり ドライ品は別途料金が発生します。
居室配膳・下膳 なし なし なし 基本的にはリビング＆ダイニングで召し上がって頂きます。
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり あり あり
おやつ なし あり なし 食事代と一緒に実費負担にて提供
理美容師による理美容サービス なし なし あり 月1回ご希望の方に別途料金をいただいて実施
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし エリア外への買い物代行は基本的に行っておりません
役所手続き代行 あり あり なし 介護保険に係るものに関してはホームにてお手伝いさせていただいております
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回健康診断開催。費用はお客様負担
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 基本的には行っていないが、別途料金実費負担にて介護保険のサービス範囲内で対応
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり あり
入院中の見舞い訪問 あり あり あり 感染状況によって、対応
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