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東京都

2025年10月31日13:42 公表

アズハイム練馬ガーデン

記入日：2025年09月12日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒179-0073　東京都練馬区田柄2-34-7　アズハイム練馬ガーデン
連絡先
Tel：03-5383-7051／Fax：03-5383-7052

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

あずぱーとなーず
株式会社アズパートナーズ
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3010001090458
法人等の主たる
事務所の所在地

〒101-0062

東京都千代田区神田駿河台２丁目２番地
法人等の連絡先 電話番号 03-5577-6510
ＦＡＸ番号 03-5577-6517
ホームページ あり
http://www.as-heim.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 植村　健志
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2004/11/02
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 8 アズハイムテラス練馬 東京都練馬区土支田2-21-5
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 アズハイムテラス練馬 東京都練馬区土支田2-21-5
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 13 アズハイム大泉学園 練馬区大泉町6-7-15
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 アズハイムテラス練馬 東京都練馬区土支田2-21-5
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 12 アズハイム大泉学園 練馬区大泉町6-7-15
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) あずはいむねりまがーでん
アズハイム練馬ガーデン
事業所の所在地 〒179-0073 市区町村コード 練馬区
（都道府県から番地まで） 東京都練馬区田柄2-34-7
（建物名・部屋番号等） アズハイム練馬ガーデン
事業所の連絡先 電話番号 03-5383-7051
FAX番号 03-5383-7052
ホームページ あり
https://as-heim.com/
介護保険事業所番号 1372011930
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 下山田　明
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2017/6/1
指定の年月日 介護サービス 2017/6/1
介護予防サービス 2017/6/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/6/1
介護予防サービス 2023/06/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2017/6/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東武東上線　「下赤塚駅」徒歩5分
東京メトロ有楽町線　「地下鉄赤塚駅」徒歩4分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
介護職員 20人 1人 13人 0人 34人 26.1人
機能訓練指導員 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 1人 7人 0人
実務者研修 4人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 11人 0人 4人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 1人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 1人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
介護職員 20人 1人 13人 0人 34人 26.1人
機能訓練指導員 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 1人 7人 0人
実務者研修 4人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 11人 0人 4人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 1人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 1人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 5人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 8人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 5人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 4人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 6人 8人 2人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 6月　「感染症及び食中毒の予防・蔓延防止」　「身体拘束排除・虐待防止」
8月　「職員を対象とした倫理及び、法令順守、ハラスメント研修」　「プライバシー保護」　「苦情対応・接遇」　「防犯」
10月 「看取り介護加算」　「感染症の予防・蔓延防止」　「BCP（感染症・自然災害）」
12月 「認知症ケア」　「非常災害時の対応」　「BCP（感染症・自然災害）」　「身体拘束排除・虐待防止」
2月　「介護度進行予防」　「事故発生予防・再発防止」　「事故発生時等　緊急時対応」　「危険予知トレーニング」
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
施設において介護予防特定施設入居者生活介護または、特定施設入居者生活介護の目的を十分に理解し、入居者がその有する能力に応じ可能な限り自立した生活ができるよう支援し、入居者とご家族の意思と希望を尊重しながら、身体介護にとどまらず対話を通じ精神的なサポートを心がけ、快適な住空間を提供することを行うものとします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
施設において、ご入居者がその有する能力に応じ可能な限り自立した生活ができるように支援し、ご入居者とそのご家族の意見と希望を尊重しながら、身体介護に留まらず対話を通じ精神的な支援を心がけ、快適な居住区間の提供を行うものとします。
ご家族と同様の絆を築き、安心して暮らしを営み信頼されるパートナーであることをサービス理念とし、ご入居者とご家族の満足を第一にホーム運営を行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ①医療法人社団星の砂　ねりま西クリニック②医療法人社団平成医会 平成ホームクリニック ③東京ジェネラルクリニック④医療法人社団明芳会　高島平中央総合病院⑤公益社団法人地域医療振興協会　練馬光が丘病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ①医療法人社団星の砂　ねりま西クリニック②医療法人社団平成医会 平成ホームクリニック ③東京ジェネラルクリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） ①医療法人社団星の砂　ねりま西クリニック②医療法人社団平成医会 平成ホームクリニック ③東京ジェネラルクリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人玄徳会　青山クオーツデンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居している居室及び共用施設の食堂などで介護いたします。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ―
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ―
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ―
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ―
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） より適切な介護サービスを提供するために、一定の観察期間を設け、医師の意見を聞いた上
で、介護居室を変更していただくことがあります。
　この場合、入居者又は身元引受人の同意の上で変更していただきます。介護上必要な場合、または事業者都合による場合は、入居一時金の取扱いに関する変更はいたしません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更先の居室に利用権が移ります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 65歳以上で要支援・要介護認定を受けている方。
医療機関で常時高度治療を受ける必要がない方、感染症でない方。但し、医師により他の入居者に感染する恐れがないと診断された場合は、この限りではありません。
自傷他害等の恐れがなく、他の入居者と円滑な共同生活が可能な方。
健康保険、介護保険に加入されている方。
契約の解除の内容 （契約の終了）
次の各号のいずれかに該当する場合に、本契約は終了するものとします。
一　入居者が死亡したとき（入居者が一室２人入居の場合は、２人とも死亡したとき）
二　アズパートナーズが第２９条に基づき契約の解除を通告し、予告期間が満了したとき
三　入居者が第３０条に基づき解約を行ったとき

（事業者からの契約解除）
入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことにより本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本条第２項及び第３項に規定した条件の下に、本契約を解除することがあります。
一　入居者が、利用料その他の支払いを1ヶ月以上滞納したことが当社にて発覚した場合
二　第２０条の規定に違反したとき
三　入居に必要な書類に虚偽の記載をし、又は故意に不利益となる事実を告知しない等不正手段により、アズパートナーズとの信頼関係に支障をきたしたとき
四　入居者の言動が、入居者自身または他の入居者あるいはアズパートナーズの従業員の心身または生命に危害を及ぼす恐れがあるとき、または他の入居者へのサービスの提供に著しく悪影響を及ぼすとき
五　身元引受人の言動又は入居者もしくは身元引受人の家族の言動が、入居者自身または他の入居者あるいはアズパートナーズの従業員の心身または生命に危害を及ぼす恐れがあるとき、または他の入居者へのサービスの提供に著しく悪影響を及ぼすとき
六　入居者が入居中にホームで対応困難な医療行為が必要になり、かつアズパートナーズが関係法令に基づくホームでの人員体制では対応が困難であると判断した場合
七　地震等の天災、関係法令の改変、その他やむを得ない事由により継続的なホーム運営が困難になった場合
八　前各号の他、入居者、その家族又は身元引受人とアズパートナーズとの信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であり、アズパートナーズが適切なサービスの提供を継続できないと判断した場合。
体験入居の内容 7泊限度
1人（朝昼夕3食･宿泊費･介護サービス含む）16,500円/泊（税込）
入居予定の居室に体験入居していただきます。
体験入居期間中は、介護保険は適用外となります。
入居定員 71人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 3人 0人 0人 0人 0人 3人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 2人 3人 1人 9人
８５歳以上 17人 12人 8人 7人 3人 47人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 2人
８５歳以上 0人 4人 3人 7人
入居者の平均年齢 89.1歳
入居者の男女別人数 男性 15人 女性 53人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 96％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人 0人 2人
介護保険施設 1人 1人 1人 0人 1人 4人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 0人 0人 0人 1人
医療機関 0人 1人 1人 4人 1人 7人
死亡者 1人 1人 2人 0人 0人 4人
その他 0人 1人 0人 0人 0人 1人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 9人 7人 35人 17人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 71 18.1㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 71か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 71か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 各階に設け、朝・昼・夕食・おやつの場などとして終日ご利用できます。
入居者のくつろぎの場、入居者同士のコミュニケーションの場などとしてご利用できます。
日常の機能訓練の場としても利用します。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 風除室・ラウンジ・エントランスホール・事務室・健康管理室・休憩室・更衣室・機能訓練コーナー・相談室・厨房・洗濯室・キッチン・ヘルパーステーション・汚物処理室・テラス・デッキ・リネン庫・倉庫・屋上・廃棄物保管場所
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館全てバリアフリー対応としています。
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,562.01㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,747.99㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2017/5/1 終 2047/4/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ズハイム練馬ガーデン
電話番号 03-5383-7051
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 無し
留意事項 苦情を申し立てることにより、施設から不利益な取扱いを受けることはありません。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） サービス理念である「5つの誓い」「お客様への思い」を守り、細やかな行き届いたサービスを提供し、その方らしい生活の支援をいたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
-
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金（家賃の前払金）
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 12,900,000円 9,600,000円 71室
留意事項 プランＡ＝0円
プランＢ＝960万円
プランＣ＝1290万円
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 28.5％
償却年月数 5年（60ヵ月）
留意事項 ・契約締結後９０日以内に退去した場合は、いかなる理由であっても入居一時金全額を無利息にて返還いたします。但し、入居一時金の中に前払い家賃分および前払い管理費が充当されている場合は、家賃相当額および管理費を入居日から居室明渡日までの日割り計算に基づき、入居一時金から差し引いた金額を返還させていただきます。
・５年（６０ヶ月）経過後は、返還金がなくなります。但し、追加の一時金は不要です。
・専用居室の現状回復のための実費を差し引く場合があります。
解約時返還金の算定方法 入居一時金の71.5％×(60ヶ月-利用月数)/60ヶ月=返還金額
※契約時に返還金の明細書をお渡しします。
※入退去月は日割り計算
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 入居者を受益者とする信託契約（上限500万円以内）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 70,000円
留意事項 建物の維持管理修繕にかかる費用、共用部の設備利用及び運営管理にかかる費用。
（非課税）
食費 あり （その費用の額） 82,500円
留意事項 朝食＝385円　昼食＝495円　夕食＝605円　1日合計＝1,485円（税込）×30日で積算
厨房管理運営費　月額37,950円（税込）
・喫食に基づいた請求となります。
　欠食をご希望される場合は、前日のAM10時までに申し出ていただきます。
・厨房管理費は、喫食の有無に関わらず徴収させていただきます。
・飲食料品の提供の「全て」について、軽減税率の累計額の計算対象となる飲食料品の提供の対象では
　ありません。
光熱水費 あり （その費用の額） 27,500円
留意事項 ホームの水光熱費目安に算出しております。（税込）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 「週3回以上の入浴介助　：　1回　1,650円」(税込)
「週2回以上のリネン交換：　1回　　550円」(税込)
「週2回以上の買物等代行：　30分 1,650円」(税込)
「協力医療機関以外への通院付添介助　　　：　30分　1,650円」(税込)
「協力医療機関以外での入退院時の付添介助：　30分　1,650円」(税込)
「近隣への散歩、外出付き添い　　　　　　：　30分　1,650円」(税込)
・おむつ代等の介護衛生用品に係る実費負担
・レクリエーションの活動やイベント等の参加に係る実費負担分
・訪問理美容、新聞・雑誌等の購読費、電話代等日常生活に係る実費負担分
・医師の往診・診察費・薬剤費
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
30,000円 245,000円 85,000円 71室
留意事項 プランＡ＝245,000円
プランＢ＝85,000円
プランＣ＝30,000円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 入居後、自立へと認定が変更された場合、「生活サポート費」月額22000円（税込）を徴収させていただきます。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・プランＡを選択された場合のみ、ご契約時に敷金をお支払い頂きます。金額60万円(家賃の2.5ヶ月)
（退去時に滞納家賃及び居室の原状回復費用を除き全額返還します。）
・専用居室の原状回復のための実費および居室のクリーニングの費用を差し引く場合があります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週3回以上利用の場合：1回/1,650円(税込)
特浴介助 あり なし あり 週3回以上利用の場合：1回/1,650円(税込)
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 30分/1,650円(税込)/30分経過後追加料金有
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし あり 週2回以上：1回/550円(税込)
日常の洗濯 あり なし あり クリーニング業者利用は実費負担
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費負担
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 週2回以上利用の場合:30分/1,650円(税込)/30分経過後追加料金有
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 30分/1,650円(税込)/30分経過後追加料金有
役所手続き代行 なし なし あり 30分/1,650円(税込)/30分経過後追加料金有
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回、外部の医療機関により実施、費用は実費負担
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし 薬剤費は実費負担
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 30分/1,650円(税込)/30分経過後追加料金有
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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