介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2024年11月28日18:10 公表

グレースメイト鷺ノ宮参番館

記入日：2024年10月25日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒176-0025　東京都練馬区中村南三丁目24番12号　
連絡先
Tel：03-5848-5751／Fax：03-5848-5762

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃそらすと
株式会社ソラスト
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3010001032864
法人等の主たる
事務所の所在地

〒108-8210

東京都港区港南2-15-3 品川インターシティC棟12階
法人等の連絡先 電話番号 03-3450-2610
ＦＡＸ番号
ホームページ あり
https://www.solasto.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 野田　亨
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1968/10/12
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 18 ソラストときわ台 板橋区前野町1-29-10　商業棟3階
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 新小岩訪問看護ステーションほほえみ 葛飾区東新小岩8-8-11
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 11 ソラスト竹ノ塚 足立区竹の塚1-30-20
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 5 ショートステイ町屋 荒川区町屋1-38-20
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 12 グレースメイト目白 豊島区南長崎一丁目9番12号
福祉用具貸与 あり 2 ソラスト東東京 足立区竹の塚1-30-20
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 2 ソラスト葛飾 葛飾区東堀切3-17-6
認知症対応型通所介護 あり 1 せらび杉並 杉並区上井草2-42-12
小規模多機能型
居宅介護		 あり 9 ソラスト台東 台東区台東-3-6
認知症対応型共同
生活介護		 あり 30 グループホーム東尾久あやめ 荒川区東尾久3-11-15
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 せらび篠崎 江戸川区東篠崎1-5-2
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 18 ソラスト船堀 江戸川区松江5-12-14
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 新小岩訪問看護ステーションほほえみ 葛飾区東新小岩8-8-11
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 5 ショートステイ町屋 荒川区町屋1-38-20
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 12 グレースメイト目白 豊島区南長崎一丁目19番12号
介護予防福祉用具貸与 あり 2 ソラスト東東京 足立区竹の塚1-30-20
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 せらび杉並 杉並区上井草2-42-12
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 9 ソラスト台東 台東区台東東2-3-6
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 30 グループホーム東尾久あやめ 荒川区東尾久3-11-15
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐれーすめいとさぎのみやさんばんかん
グレースメイト鷺ノ宮参番館
事業所の所在地 〒176-0025 市区町村コード 練馬区
（都道府県から番地まで） 東京都練馬区中村南三丁目24番12号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5848-5751
FAX番号 03-5848-5762
ホームページ あり
https://www.solasto.co.jp
介護保険事業所番号 1372014017
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 守屋　和明
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2022/04/01
指定の年月日 介護サービス 2022/04/01
介護予防サービス 2022/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2014/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
西武池袋線「中村橋」駅下車　徒歩 9分（720m）
西武新宿線「鷺ノ宮」駅下車　徒歩11分（880m）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 2人 0人 8人 0人 10人 7.9人
介護職員 13人 0人 13人 0人 26人 23.7人
機能訓練指導員 3人 0人 1人 0人 4人 3.2人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 3人 0人 7人 0人 10人 6.6人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 3人 0人 3人 0.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 3人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 10人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 5人
平均時の人数 5人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 2人 0人 8人 0人 10人 7.9人
介護職員 13人 0人 13人 0人 26人 23.7人
機能訓練指導員 3人 0人 1人 0人 4人 3.2人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 0.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 3人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 10人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 看護師
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 3人 4人 8人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 5人 4人 7人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 3人 2人 4人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 3人 11人 9人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 0人 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 3人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・研修計画に基づき、東京都、練馬区の講習会等に参加。
・施設内研修として、救急対応（AED使用方法）、適切なオムツの使用方法、食中毒予防、訪問診療医による看取り勉強会、流行を含めた季節性のある感染予防対策、プリセプターによるOJT等を実施。
・外部研修として有料老人ホーム協会主催の研修、レクリエーション研修、接遇・苦情対応の研修、リスクマネジメント研修に参加。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
要介護者等の心身の特性を踏まえてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事の介助その他の生活全般にわたり支援を行います。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
運動機能や栄養状態といった身体機能の改善だけを目指すものではなく、「心身機能」「活動」「参加」の要素にバランスよく働きかけ、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加を促し、それによって一人ひとりの生きがいや自己実現のための取り組みを支援して、QOLの向上を目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団東京白報会　すぎなみ在宅診療所
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称）
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団鉄祐会　祐ホームクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団愛育会大手町ビル歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
従前居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 移動なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 継続
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 移動なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 継続
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の状況に合わせ、より充実した介護サービスを提供する事を目的として、ご本人またはご家族と協議の上、介護居室間で移動する場合があります。
例：身体状況に応じ、居室洗面台・トイレに向き（左右）などに限定が必要な場合等
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 対象年齢：おおむね65歳以上
要支援1、要支援2、要介護1～5
原則インスリン投与、在宅酸素等受け入れ可能。
（但し、個別の状態については要相談）
①介護保険、健康保険に加入されている方。
②入居契約書及び管理規定の定めを遵守し、円滑に共同生活が営める方。
③入居希望者の状態及び一部感染症の保持状況並びに施設の定員状況を確認させていただいた上で、入居可能かご相談させていただきます。
契約の解除の内容 ●次の1～9のいずれかに該当した場合、3か月の予告期間をおいて、契約を解除する事があります。
1.管理費その他の費用の支払いをしばしば滞納するとき。　
2.建物、付属設備又は敷地を故意または重大な過失により汚損、破損又は滅失したとき。
3.入居契約書の（管理規程）、（使用上の注意）、（原状回復の義務）、（転貸、譲渡等の禁止）又は（動物飼育の制限）の規定に違反したとき。
4.行動が他の入居者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすとき。但し、この行動が特定の病因等に基づくものであると医師に診断され、医療機関において通院・入院による治療を受けている場合についてはこの限りではありません。
5.入居者が重篤な感染症にかかり、または保持し、入居者に対する通常の介護方法では感染を防止することができないとき。
6.入居者・入居者の身元引受人または入居者の家族の言動が、入居者自身または他の入居者、ある いは目的施設の職員や当社の従業員の心身または生命に危険を及ぼすおそれがあるとき、または 他の入居者への本件サービスの提供に著しく悪影響を及ぼすとき、または介護・看護等のサービス提供の受領を繰り返し拒否するなど、入居者に対する本件サービスの適切な提供が困難であると合理的に判断されるとき、また、乙の身元引受人及び乙の家族が甲からの助言や相談の申入れを理由なく拒否し、あるいは回答しないとき、甲に対し、契約に含まれないサービスの提供を繰り返し要求又は強要したとき、及び甲のサービス提供方法に対し個別の手順を指定したり、過大な個別の対応を強要するなど、施設全体のサービス提供に支障を来たす状況を繰り返すなど、著しく常識を逸脱する行為を行ったとき。
7.入居者またはその家族が、当社またはその従業員あるいはほかの入居者に対して、本契約を継続しがたいほどの背徳行為を行ったとき。
8.その他入居者に対する本件サービスの適切な提供は困難であると合理的に判断されるとき。
9.入居契約書、特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護利用契約書、管理規程等の規定を遵守しないとき。
●次の1～3のいずれかに該当した場合、催告することなく、契約を解除する事があります。
1.入居予約申込書、入居契約書、健康診断書等に虚偽の事項を記載する等不正手段により入居
　したとき。
2.入居契約書の（反社会的勢力の排除の確認）の各号の確約に反する事実が判明したとき。
3.入居契約締結後に反社会的勢力に該当したとき。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"
体験入居の内容 上限：6泊7日まで
利用料金：1泊あたり税込11,000円（宿泊費、食費、サービス料を含む）その他費用は実費と異なります。
入居定員 90人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 1人 1人 0人 0人 2人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 1人 2人 1人 5人
７５歳以上８５歳未満 3人 4人 3人 6人 0人 16人
８５歳以上 14人 9人 11人 6人 3人 43人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 5人 1人 6人
８５歳以上 0人 8人 4人 12人
入居者の平均年齢 87.7歳
入居者の男女別人数 男性 31人 女性 55人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 88％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 0人 1人 0人 2人
死亡者 2人 4人 1人 1人 0人 8人
その他 0人 1人 1人 1人 0人 3人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 3人 0人 3人
その他 0人 0人 1人 1人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 21人 17人 32人 16人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 90 18.15㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 8か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 90か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 90か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 0か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 機能訓練コーナーと兼用
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 相談室、ロビーラウンジ、屋上庭園、理美容室、喫煙室等
バリアフリーの対応状況
（その内容） 館内すべて
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知機、自動通報装置、スプリンクラー、消化器、消火用散水栓
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,663.66㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,347.25㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2014/10/01 終 2044/09/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グレースメイト鷺ノ宮参番館
電話番号 03-5848-5751
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 ①年中無休
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 専門スタッフが行う機能訓練にて介護予防に特化した支援を提供いたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称 なし
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
6,000,000円 12,000,000円 9,000,000円 90室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 26％
償却年月数 65～74歳：8年、75～89歳：6年、90歳～：4年
留意事項
解約時返還金の算定方法 【前払金の返還金】＝{（前払金－前払金×初期償却率）/（償却年数×30日×12か月）}×（償却年数×30日×12か月－入居在籍日数）
※入居在籍日数は1年を360日（1か月を30日）として換算した日数を適用します。
※前払金×初期償却率＝初期償却額（想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備え受領する額）
※1円未満は切り捨てとします。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） りそな銀行にて信託保全
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 70,950円
留意事項 管理人件費、施設維持費、保険費、消耗品、水道光熱費（持込電化製品は別途費用発生）、外注費（給食関係は除く）その他諸経費をもとに算定しています。
食費 あり （その費用の額） 65,640円
留意事項 食材費及び厨房管理運営費、厨房人件費等をもとに算定しています。食費の生産について、欠食分は当月25日締めとし、当月末日に清算します。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 別途介護サービス一覧表に示す。（買い物代行等）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
73,500円 73,500円 73,500円 90室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 介護保険自己負担額、個別サービス利用料
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 自立の方のみ生活サポート費　月額55,000円（消費税等含む）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし 必要に応じ、介助
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週3回以上は1回につき1650円（税込み）
特浴介助 あり あり なし 週3回以上は1回につき1650円（税込み）
身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり
機能訓練 あり なし なし 随時身体機能に応じた訓練
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし なし 550円/30分（税込み）
生活サービス
居室清掃 なし あり なし 床の清掃（週1回）
リネン交換 なし あり あり 週1回（規定回数以上は別途費用）
日常の洗濯 なし あり なし 洗濯機・乾燥機可の衣類のみ、クリーニング実費
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 指定日以外は550円/30分（税込み）
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし 指定日以外は550円/30分（税込み）
役所手続き代行 なし なし あり 550円/30分（税込み）
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回の受診機会の提供（自費）
健康相談 あり あり なし 必要に応じ随時
生活指導・栄養指導 あり あり なし 必要に応じ随時
服薬支援 あり あり なし 必要に応じ随時
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし 必要に応じ随時
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 550円/30分（税込み）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 なし なし なし 必要な場合を除く
menu