介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:43 公表

ドーミー北綾瀬

記入日：2025年08月16日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒121-0055　東京都足立区加平1丁目1番23号　
連絡先
Tel：03-5682-8857／Fax：03-5682-8856

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　きょうりつめんてなんす
株式会社共立メンテナンス
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1010001014427
法人等の主たる
事務所の所在地

〒101-8621

東京都千代田区外神田２丁目１８番地８号
法人等の連絡先 電話番号 03-5295-7884
ＦＡＸ番号 03-5295-3073
ホームページ あり
http://www.kyoritsugroup.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 中村　幸治
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1979/09/27
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 ドーミーCare Levi亀有 東京都足立区東和1-17-26
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 9 ドーミー中野江古田 東京都中野区江古田4-15-15
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 9 ドーミー中野江古田 東京都中野区江古田4-15-15
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 9 ドーミー中野江古田 東京都中野区江古田4-15-15
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) どーみーきたあやせ
ドーミー北綾瀬
事業所の所在地 〒121-0055 市区町村コード 足立区
（都道府県から番地まで） 東京都足立区加平1丁目1番23号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5682-8857
FAX番号 03-5682-8856
ホームページ あり
http://www.dormy-senior.com/
介護保険事業所番号 1372100980
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 三浦　澄子
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2001/11/01
指定の年月日 介護サービス 2002/01/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/1/1
介護予防サービス 2023/6/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2001/11/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
●東京メトロ千代田線「綾瀬」駅下車、東武バス「竹ノ塚駅行」「花畑団地行」「八潮車庫行」「八潮市役所行」乗車（約8分）、4つ目「加平橋」停留所下車、徒歩2分(約170メートル)
●つくばエクスプレス線「青井」駅、東京メトロ千代田線「北綾瀬」駅下車、徒歩15分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.3人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.0人
介護職員 10人 2人 4人 0人 16人 13.8人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 0人 1人 7人 0人 8人 3.2人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 2人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 1人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均時の人数 8人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.0人
介護職員 10人 1人 4人 0人 15人 13.8人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.8人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 2人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士　介護支援専門員　社会福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 1人 3人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 1人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 3人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 7人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人 2人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） <事業所内研修＞
毎月1回、介護スタッフに向けた介護技術及び介護知識、介護に伴う医療知識に関する研修を実施している。

＜本社研修＞
勤務年数に応じた、介護技術や介護知識、考え方等、個々のキャリアに合わせた研修を実施している。
また、外部講師によるセミナーや講義を受けられる様に、従業者の資質向上に向けた研修環境を整備し、個人のスキルアップの機会を設けている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1.お客様第一を施設の心とし、全職員が一体となってサービスの向上に努めます。
2.技術、知識、礼儀を身につけ、お客様の立場に立って考え行動し信頼を得、常にこれで良いのかと考え行動すること。
3.地域に開かれた事業所として広く社会に貢献する事。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
生活リハビリを中心とした、メリハリのある生活を感じて頂けるよう、支援させていただきます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 足立東クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） Kクリニック（眼科）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称） 足立東クリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 寺本クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
お客様の居室、及び共有部分にて介護を行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 医療依存度・介護依存度が増した際、移転可能な居室が前居室よりも適切と判断され、かつ、身元引受人が了承する場合。居室移動の覚書に署名・捺印の上、手続きを行う。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 前居室同様の9.72㎡シングルタイプの居室への移動となりますが、間取りは居室により異なります。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ●医療的ケアは、事業所で実施可能な範囲内に限る
●認知症等により、日常行動又は言動が他の入居者様の生活に重大な影響を及ぼす恐れがある場合は、ご相談となります。
●当社指定の健康診断書・診療情報提供書（感染症チェック）を提出頂きます
契約の解除の内容 次のいずれかに該当する場合に本契約は終了いたします。
●入居者がお亡くなりになられたとき
●事業者が以下の条項に基づき解除勧告し、予告期間が満了したとき
（１）入居者が以下のいずれかに該当した場合には本契約を解除することがあります。
　　一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　　二　利用料その他支払いの３ヶ月分以上を滞納したとき
　　三　利用料その他支払いを度々遅延することにより、その支払い能力がないものと事業者が認めた時
　　四　事業所施設、付帯施設、什器備品を故意や重大な過失により汚損、破損または滅失した時
　　五　入居契約書や管理規定「禁止又は制限される行為」の規定に違反したとき
　　六　入居者の行動が他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止できないとき
　　七　入院中にホームで実施できない医療行為が発生し、退院後も継続して必要な状態となった場合
（２）　（１）の規定に基づく解除は以下の手続きによって行います。
　　一　契約解除の通告について3か月の予告期間をおきます
　　二　通告に先立ち入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設けます
　　三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、
　　　　　移転先の確保について協力します
（３）　（１）七の規定に基づく解除の場合には事業者は前項に加え以下の手続きを行います
　　一　医師の意見書を聴きます
　　二　一定の観察期間をおきます
入居者が解約の３０日以上前に解約の申し入れを行う事により契約を解除する事ができます。
●入居者が反社会的勢力に該当する場合は、当社は直ちに催告なしに入居契約を解除することが出来ます。
体験入居の内容 6泊7日　13.200円（税込）（6泊未満でも左記の価格）。お食事は1日目の昼食～7日目昼食まで含まれます。ご利用にあたっては健康診断書又は診療情報提供書が必要となります。
入居定員 37人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 2人 0人 3人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 2人 2人 0人 4人
８５歳以上 2人 1人 7人 10人 2人 22人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 87.9歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 21人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 86.9％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 1人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 2人 3人 6人
死亡者 0人 0人 0人 1人 3人 4人
その他 0人 0人 1人 0人 1人 2人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 10人 4人 11人 4人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 37 9.72㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 8か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 緊急通報設備あり。
食堂の設備状況 １階に配置。食堂と娯楽室兼食堂の２か所あり。多目的室や機能回復訓練室としても利用している。介護テーブル、椅子、ＴＶが配置されています。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 洗面台、冷蔵庫、談話コーナー、娯楽室、喫煙室、洗濯室が配置されています。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室・共用施設において、高齢者の生活に配慮し、建物全体がバリアフリーになってます。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火栓あり。煙・熱感知器と連動の緊急消防通報システム設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 630.95㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,027.59㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ドーミー北綾瀬苦情相談窓口
電話番号 03-5682-8857
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 ありません。
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 「食事」「睡眠」「活動」を通し自立を支援し、その人らしく過ごせるように支援しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 7,170,000円 4,740,000円 37室
留意事項 ＜前払い金額概要＞717万円・・・5年分の賃料、管理費1/2相当、474万円・・・5年分の賃料相当
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項 なし
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 償却開始日：入居日の翌日
初期償却率（％） 0％
償却年月数 60か月（５年）
留意事項 均等償却。償却期間を超えてのご利用の場合であっても、家賃の追加徴収は行いません。
解約時返還金の算定方法 ＜契約終了時の返還金の算定方式＞償却期間内に本契約が終了する場合、契約終了日から昇格期間満了日までの未償却分を下記計算式により返還致します。償却期間を超えた場合は、返還金はございません。
（計算式）返還金＝（前払金）÷（入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数）×（契約終了日から償却期間満了日までの実日数）
＜短期解約（死亡退去含む）の返還金の算定方式＞入居日から３か月以内の解約及び死亡退去の場合、前払い金を全額返金致します。但し、下記計算式により実費相当分をご負担いただきます。
（計算式）返還金＝（前払い金）－{（返還金月額単価）÷30×入居日から契約終了日迄の日数}
※返還金月額単価とは、前払い金を想定居住期間（60カ月）で除したもの。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 三井住友銀行
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容） なし
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 89,764円
留意事項 施設の維持管理費（水道光熱費、保守管理費、通信費等）、施設運営費（事務費、人件費、業者洗濯委託費、定期リネン交換費）
食費 あり （その費用の額） 82,080円
留意事項 朝食290円、昼食408円、間食60円、夕食462円　　※いずれの金額も税抜額

厨房維持管理費　42.090円（税込　30日利用の場合）
嗜好による献立変更や追加は可能。変更回数に応じ、費用負担が生じます。

【消費税について】朝食、間食のみ軽減税率適用の為税率８％となります。但し、有料での献立変更により１食の合計金額が640円（税抜）を超えた場合については、軽減税率適応外となり、税率10％となります。

食事を前日までにキャンセルの申し出があった場合は、食材費のみ返金いたします。当日の申し出やキャンセルの申し出がなかった場合は、通常の食事単価での請求となります。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護・看護スタッフの人数が介護保険法で定める人員基準を上回る体制でサポートする費用（入居者様2名に対して1名以上のスタッフ配置）として、特別介護費＝月額40,028円
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料） なし
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 79,000円 79,000円 37室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 居室内で固定電話を利用される場合の電話料金は、基本料金と使用実費をお支払頂きます。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料） なし

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり おむつ購入代行可能。費用は実費（業者へ１箱単位で発注)。持込も可能
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週３回以上は、必要に応じ1,500円/回（自立の方は、1,500+税）
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし あり
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 医療費実費
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 交通費、医療費実費　必要に応じ、付添費（10分400円）も生じます。
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 簡易的な清掃週２回程度実施　業者を呼んでの対応は、実費となります。
リネン交換 あり なし あり 週１回定期リネン交換実施　定期外のリネン交換は別途実費となります。
日常の洗濯 なし あり あり 衣類洗濯は業務用洗濯機で対応（業者回収）。繊細な衣類は、外部のクリーニング業者に依頼、実費となります。
居室配膳・下膳 あり なし あり 本人希望による居室配下膳、100円/１回となります。（体調不良等による居室配膳は除く）
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり 夕食メニューは魚もしくは肉で選択制。禁止食の対応可能。制限食・嗜好は応相談。嗜好で主食献立メニューを変更可能、変更の際は実費頂きます。
おやつ なし あり あり 申込制。１回64円+税、徴収いたします。
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費にて料金徴収
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし 徒歩5分圏内の近隣の店舗もしくはネット販売で購入可能な商品に限る。
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 個人の嗜好品の買い物に関しては、10分300円の実費負担。
役所手続き代行 なし あり あり 介護保険外の手続きは、別途実費負担(10分300円）。
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 年２回実施
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし 内服薬の残数や飲み合わせの管理は、居宅療養管理指導で提携の薬局が実施。薬局にかかる費用は実費。
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし あり 医療費実費
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 交通費、医療費実費　必要に応じて付添費（10分400円）がかかります。
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし あり あり 内容に応じて適宜　入院物品の搬入については、別途実費（10分300円）がかかります。
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