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東京都

2025年10月31日13:43 公表

有料老人ホーム　サニーライフ東京

記入日：2025年08月16日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒124-0025　東京都葛飾区西新小岩3-37-28　
連絡先
Tel：03-5672-3600／Fax：03-5654-2720

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　かわしまこーぽれーしょん
株式会社　川島コーポレーション
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2040001050435
法人等の主たる
事務所の所在地

〒292-1161

千葉県君津市東猪原248番地2
法人等の連絡先 電話番号 0439-37-3600
ＦＡＸ番号 0439-37-3603
ホームページ あり
http://www.sunnylife-group.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 川島　輝雄
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1990/09/17
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 羽村やわらぎ 羽村市栄町2-19-3
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 2 サニーライフ清瀬デイサービス 東京都清瀬市松山1-40-2
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 42 サニーライフ足立 東京都足立区六木3-45-20
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 サニーライフ羽村居宅介護支援事業所 羽村市栄町2-19-3
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 33 サニーライフ足立 東京都足立区六木3-45-20
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆうりょうろうじんほーむ　さにーらいふとうきょう
有料老人ホーム　サニーライフ東京
事業所の所在地 〒124-0025 市区町村コード 葛飾区
（都道府県から番地まで） 東京都葛飾区西新小岩3-37-28
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5672-3600
FAX番号 03-5654-2720
ホームページ あり
http://www.sunnylife-group.co.jp
介護保険事業所番号 1372201465
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 丹代　紀子
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2001/01/10
指定の年月日 介護サービス 2001/03/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/03/01
介護予防サービス 2024/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2001/01/10
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR総武線新小岩駅北口下車 東北広場から京成バス52系統市川駅行・亀有駅行　西新小岩バス停下車　徒歩約5分(400M)
JR総武線新小岩駅北口より徒歩約20分(1600M）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 5人 0人 1人 0人 6人 5.8人
介護職員 47人 3人 6人 0人 56人 52.7人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.5人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 5人 0人 3人 0人 8人 6.6人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.8人
その他の従業者 0人 3人 0人 0人 3人 1.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 0人 0人
実務者研修 6人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 11人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 1人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 5人
平均時の人数 5人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 5人 0人 1人 0人 6人 5.8人
介護職員 47人 3人 6人 0人 56人 52.7人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 7人 3人 4人 0人 14人 10.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 0人 0人
実務者研修 6人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 11人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 1人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉主事
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 4人 12人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 5人 4人 3人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 5人 0人 13人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 9人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 6人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 10人 1人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 12人 2人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・身体拘束廃止について
・虐待防止について
・ノロウィルス対策について
・疥癬についての知識、対策
・認知症ケアについて（５つのキーワード）
・笑顔、スキンシップ、なじみの環境について
・介護、看護用語について
・洗濯における衣類の品質表示について
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
介護保険法の趣旨に従い入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
入居者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、サービスの提供に努めるものとする。地域との結びつきを重視し、関係行政との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。事業の運営に当たっては、安定且つ継続的な事業運営に努める。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、サービス計画に基づき、日常生活全般にわたる援助、機能訓練等のサービス提供に努めるものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団黎明会　葛飾南クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団黎明会　葛飾南クリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団皆吉会　皆吉会川口歯科クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居されている居室で行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 発熱、嘔吐、発疹等、入居者に急激な体調変化が認められる場合、一時的に入居者を一時介護室に移動して介護を行う場合があります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権は存続します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ・入居者の健康管理上、居室の移動が必要と認めたときは、医師に所見を求め、これをもとに一定の観察期間を設け、且つ入居者及び身元引受人の同意を得て、居室の移動を行う場合があります。
・施設の管理上及び万全の介護サービス提供に支障がないと施設が認めるとき、入居者の求めに従い居室の移動を行うことができます。この場合、入居者は居室の移動に伴い、原状回復の義務を負うものとします。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権の対象居室は住み替え後の対象居室に変更となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 個室・2人室・3人室で各々利用料(家賃相当額)が変更になります。(利用料等に関する事項参照)
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 概ね６０歳以上、健康な方及び日常生活に介護の必要な方。
契約の解除の内容 入居者が次のいずれかに該当し、且つこれによって本契約を将来にわたって、これ以上維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合は、事業者は書面にて入居者に通知し通知の翌日を起算日として、９０日間の予告期間を設けて契約の解除をすることができます。その際入居者は事業者に対して弁明する機会が与えられます。
１入居契約書に虚偽の事項を記載する等不正手段により入居し、事業者の求めにもかかわらずこれを訂正しないとき。
２下記手順による、管理費その他の費用の支払いの遅滞を解消しないとき。この場合は９０日間の予告期間は、設けないものとする。・１回遅滞時は入居者より事業者に対し遅滞理由を説明し、速やかに振込により支払を行うこと。・２回遅滞時には別途定める事業者指定の支払計画書を提出すること。・３回遅滞時又は事業者が認めた支払計画書での支払いが再度遅延した場合を含め、所定の手続きが行われない場合。
３故意に居室、その他施設建物、付帯設備、什器備品、構築物及び植栽等を汚損、破損あるいは滅失したとき。
４施設に対してみだりに張り紙、広告掲示を行い、あるいは施設を利用して商行為をしたとき。
５他の入居者に迷惑となる騒音の発生、あるいは危険物又は悪臭を発する機材、物品の持ち込み、又は保管を行い、事業者の求めにも関わらず、騒音の発生を停止せず、あるいは危険物または悪臭を発する機材、物品を撤去しないとき。
６共用部分を不法に占拠もしくは占有し、あるいは物品を頻繁に放置して、事業者の求めに反して撤去しないとき。
７事業者の再三の警告にもかかわらず頻繁に、居室、共用施設、敷地の利用方法に関し、その本来の用途に従って、善良な管理者の注意をもって利用しないとき。
８事業者の承諾無く居室、共用施設、敷地内において動物を飼育したとき。
９身元引受人、その家族あるいは第三者らを居室に同居させたとき。
１０故意又は過失により居室、その他施設建物、付帯設備、什器備品、構築物及び植栽等を汚損、破損あるいは滅失したときに、入居者あるいは入居者の身元引受人等の負担において、直ちに修繕あるいは賠償しなかったとき。
１１居室の全部又は一部を第三者に利用させ、若しくは居室の利用権を譲渡し、又は担保の用に供し、あるいは居室を他の入居者の居室と交換したとき。
１２入居者の日常行動が他の入居者の生活又は健康に重大な影響を及ぼし、通常に提供する通常の介護でこれを防ぐことが出来ないとき。（但し認知症、あるいは特定の疾病に基づくものであると医師に診断され、医療機関において通院又は入院等による加療中である場合を除く）
１３反社会的勢力に該当したとき。
体験入居の内容 最長１週間の体験入居が可能。費用１日当たり個室１３,２００円、２人室１１,０００円、３人室８,８００円
（室料・介護サービス費・食事代含む、消費税込、介護保険適用外）
入居定員 184人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 2人 1人 0人 3人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 1人 3人 2人 8人
７５歳以上８５歳未満 5人 8人 10人 7人 2人 32人
８５歳以上 19人 30人 33人 30人 12人 124人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 1人 2人
８５歳以上 0人 1人 2人 3人
入居者の平均年齢 86.9歳
入居者の男女別人数 男性 57人 女性 115人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 93.5％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 2人 1人 2人 5人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 0人 1人 3人 5人
死亡者 2人 6人 8人 19人 6人 41人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 25人 15人 90人 37人 3人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 14 14.85㎡
介護居室相部屋 あり 19（2人室） 38 22.50㎡
44（3人室） 132 27.45㎡
0㎡
一時介護室 あり 1 1 14.85㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 10か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 10か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 １階に設置（１０９．２３平方メートル）
食堂の設備状況 １階に設置（１７０．８９平方メートル）
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室(１階、１８．３８平方メートル）
談話コーナー
(２階～６階東側１６．８平方メートル、２階～５階西側９．４５平方メートル）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 車椅子の利用等、高齢者の生活に支障のないよう配慮
消火設備等の状況 あり
（その内容） 全居室にスプリンクラー設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,286.73㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,291.95㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2000/10/01 終 2030/09/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 サニーライフ東京　生活相談員
電話番号 03-5672-3600
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ケアプランに基づいた介護。
入居者の立場に立ったサービスの提供に努めます。
入居者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう、サービスの提供に努めます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 室
留意事項
3人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料） 無し
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容） 無し
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 36,380円
留意事項 共用施設の維持に要する保守点検費・修理費・清掃費・衛生費、管理部門に係る人件費・事務費等。
食費 あり （その費用の額） 28,620円
留意事項 一日当たり食材費180円×30日で積算。
厨房管理費運営費（食費の基本料金）23,220円を含む。
（食費をキャンセルする場合の取扱いについて）
2日前までの申出により終日（3食とも）欠食した場合に限り、食材費を日割計算で翌月返還。（食費の基本料金23,220円は返還対象外）
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
60,000円 85,000円 60,000円 44室
留意事項 建物貸主への賃借料支払等、建物に係る費用。近隣相場の賃借料および高齢者が利用しやすい施設設計のコストを含めて算定。なお、二人室及び三人室については、相部屋である点を考慮し低廉な金額で設定。
※個室85,000円、二人室70,000円、三人室60,000円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 自立等の介護保険給付対象外の方については、「介護サービス等の一覧」に記載のサービスを提供するので、生活サポート費として月額36,665円の負担あり。（居室清掃、洗濯、リネン交換、買物代行等の人件費）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） おむつ代（実費）　クリーニング代（実費）　医療費（実費）　理美容代（実費）　レクリエ―ション材料費代（実費）嗜好品代（実費）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり ３０分５２０円
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり あり なし
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 要望時、実費
おやつ あり あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 要望時、実費
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 指定日以外３０分５２０円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり ３０分５２０円
役所手続き代行 あり あり あり 指定日以外３０分５２０円
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回機会を提供、実費
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり ３０分５２０円
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり あり 協力医療機関以外は３０分５２０円
入院中の見舞い訪問 あり あり あり 協力医療機関以外は３０分５２０円
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