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東京都

2025年10月31日13:43 公表

短期入所生活介護事業所　エトワール

記入日：2025年08月15日
介護サービスの種類
短期入所生活介護
所在地
〒125-0051　東京都葛飾区新宿6-2-13　
連絡先
Tel：03-5876-1212／Fax：03-5876-1215

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんとうじゅかい
社会福祉法人藤寿会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8490005004709
法人等の主たる
事務所の所在地

〒783-0005

高知県南国市大そね乙1072－1
法人等の連絡先 電話番号 088-864-1092
ＦＡＸ番号 088-863-7173
ホームページ あり
http://www.toujukai.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 渡辺奈津子
職名 理事長
法人等の設立年月日 1989/05/25
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 短期入所生活介護事業所エトワール 東京都葛飾区新宿6-2-13
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 1 認知症対応型通所介護事業所ペガサス 東京都葛飾区新宿6-2-13
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 短期入所生活介護事業所エトワール 東京都葛飾区新宿6-2-13
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 認知症対応型通所介護事業所ペガサス 東京都葛飾区新宿6-2-13
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 特別養護老人ホームエトワール 東京都葛飾区新宿6-2-13
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) たんきにゅうしょせいかつかいごじぎょうしょ　えとわーる
短期入所生活介護事業所　エトワール
事業所の所在地 〒125-0051 市区町村コード 葛飾区
（都道府県から番地まで） 東京都葛飾区新宿6-2-13
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5876-1212
FAX番号 03-5876-1215
ホームページ あり
http://www.toujukai.jp/
介護保険事業所番号 1372204535
事業所の形態 併設型
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 森　章次郎
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2009/06/01
指定の年月日 介護サービス 2009/05/29
介護予防サービス 2009/05/29
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2015/06/01
介護予防サービス 2015/06/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
京成・JR金町駅下車徒歩15分
高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス なし
介護保険サービスの指定状況 通常の指定
障害福祉サービスの指定状況 なし
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
医師 0人 0人 0人 0人 0人 0人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
介護職員 4人 0人 13人 0人 17人 12.2人
管理栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
留意事項
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 39.5時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　以下の職種については、指定基準等（※）において、基準又は標準とされた従業者の員数が定められている。なお、それぞれ定められた場合には、これを置かないとすることができる。
・生活相談員：利用者の数が１００又はその端数を増すごとに１以上
・介護職員及び看護職員：利用者の数が３又は端数を増すごとに１以上
・栄養士：１以上
・機能訓練指導員：１以上
※指定基準等
　・「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３７号）」
　・「指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成１１年９月１７日老企第２５号）」
　・「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年３月１４日厚生労働省令第３５号）」
　・「指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成１１年９月１７日老企第２５号）」
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 5人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数 1.6人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均の人数 2.5人
医師の氏名 藤原一紫 勤務先 藤原病院
当該医師が担当している診療科の名称 外科・内科
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 医師 生活相談員 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 6人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 1人 2人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 2人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 5人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人 1人 0人
区分 看護職員 管理栄養士 栄養士
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 介護支援専門員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 「予測する力」「考える力」をもった介護職員を目標に、日々の業務の中で職員一人ひとりに役割と責任をもたせ、研修を通して知識と技術の理解を深めモチベーションの底上げを行う。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１　当事業所はご入居者の意思及び人格を尊重し常にその方の立場に立ってサービスを提供するよう努めます。
２　施設サービス計画に基づき居宅における生活への復帰を念頭に置いて日常生活上のお世話、機能訓練、生活管理及び療養上のお　　世話を行うことによりご入　　居者がその有する能力に応じ、自立した生活型個別ケアができるようにする事をめざします。
３　当事業所は自らその提供するサービスの質の評価を行い常にその改善を図ると共に職員の資質の向上を図ります。
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
生活相談員配置等加算 なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
専従の機能訓練指導員の配置（予防を除く） なし
個別機能訓練加算 あり
看護体制加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看護体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅲ）イ（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅲ）ロ（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅳ）イ（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅳ）ロ（予防を除く） なし
医療連携強化加算（予防を除く） なし
看取り連携体制加算（予防を除く） なし
夜勤職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
夜勤職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜勤職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く） なし
夜勤職員配置加算（Ⅳ）（予防を除く） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
送迎実施 あり
緊急短期入所受入加算（予防を除く） なし
長期利用者に対して短期入所生活介護の提供 なし
口腔連携強化加算 なし
療養食加算 あり
在宅中重度者受入加算（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
リハビリテーション等の実施状況 あり
（実施内容） 機能訓練指導員による集団体操、機能訓練など
協力医療機関 なし
（その名称）
協力歯科医療機関 なし
（その名称）
介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
利用者の人数 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 2人 1人 3人 1人 7人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 3人 4人 3人 8人 5人 23人
８５歳以上 0人 0人 2人 7人 10人 6人 4人 29人
利用者の平均年齢 82.1歳
利用者の男女別人数 男性 22人 女性 37人
利用者の平均的な利用日数（前年度末の状況） 16.4
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
地上階 7階 地下階 0階
報酬類型 ユニット型個室 ユニット型個室的多床室
あり なし
従来型個室 多床室
なし なし
居室の状況 個室 ２人部屋 ３人部屋 ４人部屋 ５人部屋以上
居室の数 40 0 0 0 0
居室の床面積 15.09㎡ 0㎡ 0㎡ 0㎡ 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 12か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 入所各ユニットに共同生活室を設置、当該ユニットで食事を実施。
テーブル・椅子・冷蔵庫・電子レンジ・おしぼり加熱器等設置。
利用者等が調理を行う設備状況 あり
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備　　　　ガス漏れ火災警報設備・火災通報装置防排煙設備　　　　　　　フード等用簡易自動消火装置スプリンクラー設備　　　連結送水管設備消火器　　　　　　　　　防火扉・防火シャッター
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 エトワール事務所
電話番号 03-5876-1219
対応している時間 平日 8時30分～17時00分
土曜 8時30分～17時00分
日曜 8時30分～17時00分
祝日 8時30分～17時00分
定休日 特に定めなし。
留意事項 苦情解決体制
1．苦情解決責任者は施設長
2．苦情受付担当者は施設長が任命（現在は生活相談員）
3．第三者委員・家族代表者は施設長が任命（任期：2年）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 食事：管理栄養士の管理する献立により栄養、入居者の身体状況及び嗜好を考慮した食事の提供。
排泄：入居者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に排泄の自立についての援助。
入浴：週2回程度の入浴・清拭。入居者の状況に応じて一般浴（個浴）、機械浴を使用して入浴。
機能訓練：機能訓練指導員による機能訓練体制の整備。
緊急時体制の充実：夜間看護師1名配置。看護師不在の場合は宿直者2名体制で緊急時に備える。
介護相談員の受け入れ状況の有無 あり
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
当該結果の一部の公表の同意 なし
評価機関による総評
事業所のコメント
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
第一段階・・・300円/日
第二段階・・・600円/日
第三段階・・・①1000円/日
　　　　　　　②1300円/日
第四段階・・・1445円/日
朝食・・・・・330円
昼食・・・・・595円
夕食・・・・・520円
滞在に要する費用の額及びその算定方法
第一段階・・・880円
第二段階・・・880円
第三段階①・・・1310円
第三段階②・・・1310円
第四段階・・・2330円
利用者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
なし
利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
対応可能。
食費は変わらず。
理美容代及びその算定方法
カット＆ブロー・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2200円
パーマ（シャンプー・ブロー込み）・・・・・・・・・・4200円
ヘアカラー（シャンプー・ブロー込み）・・・・・・・・4200円
ヘアマニキュア（シャンプー・ブロー込み・・・・・・・4200円
シャンプー・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・660円
フェイシャルエステ・・・・・・・・・・・・・・・・・4200円
顔そり・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・660円
当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法
家電製品持ち込みによる電気代・・・・・・・・・・・・・・・・・・家電1個につき1日50円
テレビレンタル代（電気代含む）・・・・・・・・・・・・・・・・・1日150円
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 あり
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