介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:44 公表

リアンレーヴ金町

記入日：2025年08月15日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒125-0051　東京都葛飾区新宿5-8-11　
連絡先
Tel：03-3607-0586／Fax：03-3600-6011

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃきのしたのかいご
株式会社木下の介護
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5011101054870
法人等の主たる
事務所の所在地

〒163-1329

東京都新宿区西新宿6-5-1新宿アイランドタワー29階
法人等の連絡先 電話番号 03-5908-1310
ＦＡＸ番号 03-5908-2382
ホームページ あり
http://www.kinoshita-kaigo.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 佐久間　大介
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1995/10/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 4 プレール・ロヴェ豊洲ケアセンター 江東区豊洲1-2-8
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 木下の介護 小平 小平市美園町2-10-9
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 36 リアンレーヴ高田馬場 新宿区下落合1-6-9
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 7 木下の介護　グループホーム千歳烏山 世田谷区北烏山3-16-10
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 4 プレール・ロヴェ豊洲ケアプランセンター 江東区豊洲1-2-8
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 34 リアンレーヴ高田馬場 新宿区下落合1-6-9
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 7 木下の介護　グループホーム千歳烏山 世田谷区北烏山3-16-10
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) リアンレーヴカナマチ
リアンレーヴ金町
事業所の所在地 〒125-0051 市区町村コード 葛飾区
（都道府県から番地まで） 東京都葛飾区新宿5-8-11
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-3607-0586
FAX番号 03-3600-6011
ホームページ あり
https://www.kinoshita-kaigo.co.jp/facility/care_home/lien_reve_kanamachi.html
介護保険事業所番号 1372208544
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 久保　直也
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2021/2/1
指定の年月日 介護サービス 2021/2/1
介護予防サービス 2021/2/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2021/2/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR常磐線「金町」駅から徒歩15分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.2人
介護職員 16人 0人 16人 0人 32人 24.4人
機能訓練指導員 2人 1人 1人 0人 4人 2.6人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.6人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 6人 0人 6人 3.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 4人 0人
実務者研修 4人 0人 4人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 1人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 2人 0人 1人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.2人
介護職員 16人 0人 16人 0人 32人 24.4人
機能訓練指導員 2人 1人 1人 0人 4人 2.6人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.6人
その他の従業者 0人 0人 6人 0人 6人 3.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 4人 0人
実務者研修 4人 0人 4人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 1人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 2人 0人 1人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 8人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 8人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 2人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 5人 4人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 2人 4人 5人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 1人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
当施設は、介護ビジネスが社会的責任を有する事業であることを自覚し、法令を遵守すると共に、入居者のニーズに
沿ったサービスを提供し、「安心、安全、こころの介護」に努めます。また高齢者とそのご家族のクオリティオブライフ（Ｑ
ＯＬ）をサポートすることを経営理念として高齢者がいつまでも生き生きと暮らせる生活環境作りを目指しています。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護保険法関係令の定めるところにより、入居者に対し、定めるところに従って、指定を受けた当該事業所において、入居者入居者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） キノメディッククリニック豊洲、かつしか心身総合クリニック、えがおホームクリニック、かなまち慈優クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） キノメディッククリニック豊洲、かつしか心身総合クリニック、えがおホームクリニック、かなまち慈優クリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） キノメディッククリニック豊洲、かつしか心身総合クリニック、かなまち慈優クリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 こばやし歯科クリニック、こみや歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室（全室個室）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護専用居室の為、各居室内にて介護します、②（一時介護室がある施設）
相部屋の方は一時介護室への住み替えの場合あり
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） １．火災予防
　　（１）ホーム内は冷暖房の設備を完備していますが、居室内で追加の暖房器具を必要とされる
　　　　　場合は施設長に承諾を得た上で電気式の安全な暖房器具をお使いになるようお願い
　　　　　します。
　　（２）居室は全室禁煙となっています。喫煙される場合は、必ず指定の場所でお願いします。
２．防犯
　　（１）外部からの来訪者がある場合は、事務室で受付をして下さい。
３．ごみ処理
　　（１）ごみは所定のごみ箱にお入れ下さい。
　　（２）ごみを捨てる際は燃えるごみ、燃えないごみの分別にご協力下さい。
４．水漏れ
　　（１）居室内での水漏れを防ぐために洗面台に係わる排水口は、常に目づまりのないように
　　　　　気をつけるとともに水の流し放し等のないようにご注意下さい。
　　（２）居室内トイレにはトイレットペーパー以外の紙は流さないで下さい。
５．防音
　　ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は他の入居者に迷惑をかける恐れがあります。
　　お互いに他の入居者の迷惑にならないよう、ご配慮下さい。
６．居室の修理・取替え
　　居室の修理・造作模様替えを行いたい場合は、あらかじめ書面によりご相談下さい。
　　費用に関しては入居者等の責で修理、取替えを行う場合、入居者等の負担になります。
　　但し、修理及び取替えが元々の欠陥及び通常使用によるものについてはホームの負担
　　とします。
７．備え付け設備の修理・取替え
　　あらかじめ居室に以下の設備が備え付けられております。
①介護ベッド　②トイレ　③洗面設備　④エアコン　⑤スプリンクラー　⑥ナースコール
⑦照明設備⑧カーテン
　　これらが入居者等の責で、破損、汚損した場合は修理又は取り替えを行って頂きます。但し
　　もともとこれらに欠陥があった場合及び通常の使用による破損、汚損については、ホームの
　　負担で修理もしくは取り替えます。
８．緊急時の対応等
　　健康上、災害上、防犯上等の緊急時には、ナースコールを押して通報して下さい。通報が
　　あり次第、ホーム職員が駆けつけ対応します。
　　
９．施行日
　　この細則は、2021年2月1日より実施いたします。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護上、その他やむを得ない事由が発生した場合、観察期間を設け、医師等の助言のもと、入居者等に説明の上、同意書を交わします。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居者とは、おおむね65歳以上の方で、自立・要支援・要介護状態で日常生活において介護の必要な方をいいます。
契約の解除の内容 事業者は、入居者が以下のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。・入居申込書等に虚偽の事実を記載する等の不正手段により入居したとき・月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、3ヶ月遅滞するとき・事業者が規定する禁止又は制限される行為に違反したとき・入居者の行動が、他の入居者及びその関係者又は従業員の心身に危害を及ぼし、又は、危害を受ける切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法では　これを防止することができないとき
体験入居の内容 7泊8日以上2週間まで1泊2日　14,400円※夕・朝食付き（2泊以上の利用で昼食無料）
入居定員 79人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 1人 0人 1人 2人 0人 4人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 3人 3人 1人 0人 8人
８５歳以上 22人 12人 7人 12人 1人 54人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 4人 0人 4人
８５歳以上 0人 3人 5人 8人
入居者の平均年齢 87.9歳
入居者の男女別人数 男性 14人 女性 64人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 98.7％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 0人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 2人 0人 1人 0人 3人
医療機関 0人 2人 3人 1人 0人 6人
死亡者 0人 2人 3人 6人 2人 13人
その他 0人 1人 0人 0人 0人 1人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 12人 7人 59人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 79 18.3㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 79か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 79か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 個別浴室
基本的には介護職員等による見守り、介助による入浴になります。
浴室
基本的には介護職員等による見守り、介助による入浴になります。
機械浴室
入浴の際は必ず介護職員が介助致します。介護職員の指示に従って入浴するようにして下さい。
食堂の設備状況 テーブル・椅子・テレビ・洗面所
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 段差がなく、全てバリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器が設置されています。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,915.93㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2021/1/1 終 2051/12/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,832.98㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定
貸借（借家） あり
契約期間 始 2021/1/1 終 2051/12/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 リアンレーヴ金町（担当　久保　直也）
電話番号 03-3607-0586
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ホームにおいて提供する介護サービスについては介護保険法令に示された指定基準等により、介護サービス等の一覧表を作成して、介護サービスを提供します。この介護サービスには、要支援者及び要介護者に対する特定施設等サービス計画に基づく「（介護予防）特定施設入居者生活介護」サービスを含みます。
介護サービスの内容は、別表⑧「介護サービス等の一覧表」のとおりです。介護サービスは、原則として、特定施設入居者生活介護費で実施するサービス、特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額利用料等で実施するサービス、及び別途利用料を徴収した上実施するサービスに分離して記載されています。
介護が提供される場所は、原則として居室及び施設内共用部です。
介護職員、看護職員等の職員配置状況は原則として別表⑥の「職員体制」の通りですが、入居者数、要介護者数の変動等により夜間管理体制をとるなど、介護職員の配置状況が変わることがあります。ただし、介護保険法令のほか、東京都有料老人ホーム設置運営指導指針の「施設類型及び表示事項」に示された職員体制及び職員配置基準を守るものとします。
ホームは、介護サービスの提供にあたっては、入居者の生命又は身体を保護するための緊急やむをえない場合を除き、身体拘束その他入居者の行動を制限する行為を行いません。ただし、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は、あらかじめ、切迫性、一時性、非代替性の３つの要件についてそれぞれ検討します。身元引受人等に検討内容について説明し、同意を書面で頂いた上で身体拘束を実施し、その経過及び結果を記録します。また、拘束の実施にあたっては、その態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむをえなかった理由を記録し、定期的な見直しの際の資料とします。なお、身元引受人等の要求がある場合および監督機関等の指示等がある場合には、開示します。【身体拘束の禁止】
自立の入居者が要介護認定を受けた場合に関しての詳細については、別表⑩「自立入居者が要支援・要介護状態になった場合の細則」に定めるものとします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称 前払金プラン
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
2,700,000円 5,400,000円 2,700,000円 1室
留意事項 初期償却（前払い金の30％）は、想定居住期間（60カ月=5年）を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額です。
実際の入居日から3ヶ月以内に契約解除された場合、初期償却の全額を返還いたします。
前払い施設利用費は、入居日を含め60カ月（５年）で均等償却（施設利用費の一部として充当）します。
前払い施設利用費には返還制度があります。
返還金=（前払金-初期償却額）÷（償却期間）×（償却期間-経過月数）
入居月および退居月については１ヶ月を３０日として日割りで計算します。
前払金の前払期間終了後の6ヶ月以降も、月額利用料に変動はございません。
利用料の未払い等があった場合は、その費用として返還金の一部を充当させていただく場合がございます。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 30％
償却年月数 ５年（60ヶ月）
留意事項
解約時返還金の算定方法 償却期間満了前に契約が終了した場合、次の算式により返還金が発生いたします。　返還金＝（前払金－初期償却額）÷（償却期間）×（償却期間－経過月数）*前払金の初期償却額は入居後3ヶ月を経過すると返還されません。*支払債務がある場合は実費を差し引かれる場合があります。*入居・退去月については1ヶ月を30日として日割計算し、算出した日額は小数点以下を切り捨ていたします。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 保全先：りそな銀行
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 117,700円
留意事項 水道光熱費、整備費、修繕費、厨房管理費、施設運営に必要な本社の管理部門費用等（管理共益費）
食費 あり （その費用の額） 36,300円
留意事項 朝食　289円・昼食　402円・夕食　519円
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 入浴：一般浴/介助　週3回目以降2,750円／回　特浴介助　週3回目以降4,400円／回
清掃：週2回目以降1,320円／回
クリーニング：実費
洗濯：週3回目以降1,320円／回
寝具レンタル：1,650円／月
リネンレンタル：1,100円／月
ゴミ回収：粗大ごみ等実費
居室配膳下膳：330円／回　入居者様都合の場合
理美容：実費
買物（Webのみ）：週2回目以降660円／回
協力医療機関以外※交通費：自立　3,300円／30分　要支援・要介護　2,728円／30分
健康診断（機会の提供）：年2回（実費）
外出介助：4,400円／1時間
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
37,000円 127,000円 円 79室
留意事項 家賃相当額
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 管理共益費：117,700円
使途：共用施設等の維持・管理費、事務管理部門の人件費及び事務費、光熱水費、厨房管理費　
食費：36,300円　朝食　289円　昼食　402円　夕食　519円
水道光熱費：（管理共益費に含まれます）
自立生活サポート費：198,000円／月（自立者及び入居後に自立になった場合のみ徴収）
使途：巡回、健康管理、生活指導、服薬管理、夜間コール対応等
寝具・リネンレンタル費（希望者）：寝具/1,650円／月　リネン/1,100円／月
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし なし
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週3回目以降2,750円／回
特浴介助 あり あり あり 週3回目以降4,400円／回
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり 2,728円／30分
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 週2回目以降1,320円／回
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり あり あり 週3回目以降1,320円／回
居室配膳・下膳 あり あり あり 330円／回　入居者様都合の場合
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ あり あり なし
理美容師による理美容サービス あり あり あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 4,400円／1時間
買い物代行（上記以外の区域） あり あり あり 4,400円／1時間
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり あり
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり あり 2,728円／30分
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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