介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2024年12月27日15:23 公表

ライフコミューン西葛西

記入日：2024年11月12日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒134-0088　東京都江戸川区西葛西4-3-26　
連絡先
Tel：03-5667-6090／Fax：03-5667-6094

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃ　きのしたのかいご
株式会社　木下の介護
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5011101054870
法人等の主たる
事務所の所在地

〒163-1309

東京都新宿区西新宿6-5-1
法人等の連絡先 電話番号 03-5908-1310
ＦＡＸ番号 03-5908-2382
ホームページ あり
https://www.kinoshita-kaigo.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 佐久間　大介
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1995/10/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 3 プレール・ロヴェ豊洲ケアセンター 東京都江東区豊洲1-2-8
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 木下の介護　小平 東京都小平市美園町2-10-9
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 41 リアンレーヴ高田馬場 東京都新宿区下落合1-6-9
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 7 木下の介護　グループホーム千歳烏山 東京都世田谷区北烏山3-16-10
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 プレール・ロヴェ豊洲ケアセンター 東京都江東区豊洲1-2-8
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 39 リアンレーヴ高田馬場 東京都新宿区下落合1-6-9
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 7 木下の介護　千グループホーム歳烏山 東京都世田谷区北烏山3-16-10
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) らいふこみゅーんにしかさい
ライフコミューン西葛西
事業所の所在地 〒134-0088 市区町村コード 江戸川区
（都道府県から番地まで） 東京都江戸川区西葛西4-3-26
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5667-6090
FAX番号 03-5667-6094
ホームページ あり
http://www.kinoshita-kaigo.co.jp/facilities/state/tokyo/nishikasai.html
介護保険事業所番号 1372302388
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 太田　喜一郎
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2003/05/26
指定の年月日 介護サービス 2003/06/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2015/06/01
介護予防サービス 2012/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2003/05/26
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東京メトロ東西線「西葛西」駅より徒歩約7分(約560ｍ)
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.9人
介護職員 17人 0人 23人 0人 40人 30.7人
機能訓練指導員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
計画作成担当者 0人 0人 2人 0人 2人 1.8人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 4人 0人 4人 2.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 5人 0人
実務者研修 2人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 9人 0人 8人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 3人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.9人
介護職員 17人 0人 23人 0人 40人 30.7人
機能訓練指導員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
計画作成担当者 0人 0人 2人 0人 2人 1.8人
その他の従業者 0人 0人 4人 0人 4人 2.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 5人 0人
実務者研修 2人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 9人 0人 8人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 3人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 4人 9人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 5人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 5人 5人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 7人 8人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 4人 6人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 0人 3人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 3人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 2カ月に1回　虐待や身体拘束、認知症やコンプライアンス等について個々に研修を実施。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
当施設は、介護ビジネスが社会的責任を有する事業である事を自覚し、法令を遵守すると共に、入居者のニーズに沿ったサービスを提供し、「安心、安全、こころの介護」に努めます。また、高齢者とそのご家族のクオリティオブライフ(QOL)をサポートすることを経営理念として高齢者がいつまでも生き生きと暮らせる生活環境作りを目指しています。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防特定施設入居者生活介護サービスの果たすべき社会的役割と特質を自覚し、社会の信頼の確保、教育、資質の向上、守秘義務等事業を行うに当り守るべき事項を遵守するものとする。サービスが高齢者の健康と生活の基盤に深くかかわるものであることに鑑み、その提供にあたっては、事故の防止はもとより、高齢者の心理面に配慮するほか、自立援助、家族や公的サービスとの連携等を旨とし、事業者の責任において適切なサービスを行うものとします。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　岩井医療財団　岩井整形外科内科病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団和光会　キノメディッククリニック豊洲
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） さくらライフ錦糸クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人　桜栄会　西葛西歯科室
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室介護専用居室の為、各居室内にて介護します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室への住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室への住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 適切な介護サービスの提供のため、医師の意見を聴き、入居者・契約者及び連帯保証人等の同意を得て、一定の観察期間を設けます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 当初の居室から新しい居室に変更となります。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 居室の仕様や構造が変更になる場合もあります。
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 他の施設へ住み替える場合の判断基準及び手続きは、当初以外の居室へ住み替える場合と同様です。判断基準は建物の老朽化その他やむを得ない事由が発生した場合も含みます。また、医師の意見を聴き、入居者・契約者及び連帯保証人等の同意を得て、一定の観察期間を設けます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 当初の居室から新しい施設の居室に変更となります。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 住み替える施設の居室によっては個室（トイレ等の位置等）の他、相部屋になる場合があります。
詳細は転居先の施設の重要事項説明で説明致します。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 当施設は主に介護を目的とした有料老人ホームであるため、基本的に医療的ケアには制限があります。医師の指示のもとで、当施設の看護職員が対応できる範囲の医療的ケアが条件となりますので、常時医療的ケアが必要な場合には、ご相談のうえ当グループ内の別の施設等をご案内します。
共同生活になりますので、他のお客様に迷惑のかかる行為等がある場合、他のお客様・職員等の生命に危険が及ぶ暴力行為等がある場合には入居をご遠慮頂きます。
契約の解除の内容 次のいずれかに該当する場合に本契約は終了いたします。
１．入居者が死亡したとき
２．事業者が以下の事由に基づき解除通告し、３ヶ月の予告期間が満了したとき
　(1)入居申込書等に虚偽の事項を記載するなどの不正手段により入居したとき
　(2)利用料等を３ヶ月以上滞納するか又は正当な事由なくしばしば滞納するとき
　(3)入居契約書「禁止又は制限される行為」・「連帯保証人」の規定に違反したとき
　(4)入居者の行動が他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に
　　 対する通常の介護方法ではこれを防止できないとき
　(5)契約者又は入居者が故意又は過失により目的施設の建物又は設備を汚損、破損
　　又は滅失させたとき
　(6)契約者又は入居者が、目的施設の他の入居者、職員に対し故意による暴力行為、
　　傷害行為、誹謗中傷を行ったとき、又は共同生活の秩序を乱す行為があったとき
３．解除は以下の手続により行います。
　(1)通告に先立ち入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設けます。
　(2)解除通告に伴う予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し、移転先の
　　確保について協力します。
４．入居者が契約終了を希望する場合は７日以上前に書面により解約の申入れを行う
ことにより契約を解除することができます。
体験入居の内容 １泊2日　夕・朝食付14,100円（原則2週間迄）　2泊以上利用の場合、昼食は無料となります。
入居定員 78人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 6人 3人 1人 1人 0人 11人
８５歳以上 9人 11人 9人 10人 14人 53人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 0人 1人
８５歳以上 0人 1人 2人 3人
入居者の平均年齢 89.5歳
入居者の男女別人数 男性 14人 女性 55人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 88.5％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 0人 0人 1人 0人 2人
介護保険施設 0人 1人 0人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 1人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 3人 0人 0人 4人 4人 11人
その他 1人 1人 0人 0人 1人 3人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 1人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 1人 0人 1人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 10人 4人 30人 20人 2人 3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 74 18.17㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 9か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 9か所
個室の便所の設置数 74か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 74か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 緊急通報設備あり
食堂の設備状況 テーブル、椅子、洗面台、テレビが設置されています。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 食堂、ラウンジ兼機能訓練コーナー、浴室、健康管理室、エレベーター、洗面設備等
バリアフリーの対応状況
（その内容） 高齢者の生活に配慮し、建物全体がバリアフリーになっています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、防火扉、消火器、自動火災報知機、火災通報装置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 720.92㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,870.27㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2003/06/01 終 2023/05/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 本社窓口：お客様相談担当
電話番号 0120-100-537
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 0時00分～0時00分
日曜 0時00分～0時00分
祝日 0時00分～0時00分
定休日 上記時間帯以外は留守番電話により受け付けし、折り返しご連絡します。
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 1.業界屈指の研修プログラムを経て高い介護知識と経験を持ったヘルパーが以下の対応に努めます。
(1)ご入居者個々の好みや体調を把握
(2)自立支援を目指したリビング介護の実践
(3)ご家族にご入居者の日頃の生活状況を伝えるパイプ役　等
2.当事業所による緊急連絡網の活用により、災害発生時及びご入居者の体調不良時等、24時間365日安心な生活をサポートします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 7,200,000円 0円 0室
留意事項 月額単位（円）✕想定居住期間（60カ月）＋想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額＝前払金
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 9,600,000円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 25％
償却年月数 60ヶ月
留意事項 想定居住期間内に退去した場合、想定居住期間を超えて入居継続した入居者の家賃等に充当
解約時返還金の算定方法 償却期間満了前に契約が終了した場合、次の算式により返還金が発生いたします。
返還金＝（前払金の75％）÷（償却期間）×（償却期間－経過月数）
※前払い金の25％は入居後3カ月を経過すると返還されません。
※支払債務がある場合は実費を差し引かれる場合があります。
※入居・退去月については、1ヶ月を30日として日割り計算し、算出した日額は小数点以下を切り捨ていたします。
保全措置の実施状況 なし
（その内容） 平成18年4月1日以前に開設している施設のため、保全措置の義務はありません。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 88,000円
留意事項 水道光熱費、整備費、修繕費、施設運営に必要な本社の管理部門費用等（管理共益費）
食費 あり （その費用の額） 65,700円
留意事項 朝食540円・昼食838円・夕食812円
1日当たり　2190円×30日で積算

（食事をキャンセルする場合の取り扱いについて）
前日17時までに欠食連絡
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費（管理共益費）に含まれる。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 法令上配置義務付けられている入居者3名に対して直接処遇職員（看護・介護職員）1名の人員配置に対して入居者2名に対して直接処遇職員1名を配置している。完全不在日は徴収しない。1日1,100円×30日＝33,000円/人（31日の場合は34,100円）
※自立サポート費：198,000円/月（自立者のみ）巡回、健康管理、生活指導、服薬管理、夜間コール対応等　　上記内訳には記載しておりません。
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
6,000円 106,000円 106,000円 74室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費にて徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週4回以降は別途徴収
特浴介助 あり なし あり 週4回以降は別途徴収
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1,650円/30分
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 週4回以降は別途徴収
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし あり 週4回以降は別途徴収
居室配膳・下膳 あり なし あり 330円/回　入居者様都合の場合
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし 個別相談
おやつ なし なし あり 実費にて請求
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費にて請求
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 660円/回
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1,650円/30分
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費にて請求
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1,650円/30分
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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