介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:54 公表

ＳＯＭＰＯケア ラヴィーレ一之江

記入日：2025年08月09日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒132-0023　東京都江戸川区西一之江4-5-2　
連絡先
Tel：03-3674-6511／Fax：03-3674-6510

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

そんぽけあかぶしきがいしゃ
ＳＯＭＰＯケア株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1260001015656
法人等の主たる
事務所の所在地

〒140-0002

東京都品川区東品川四丁目１２番８号
法人等の連絡先 電話番号 03-6455-8560
ＦＡＸ番号 03-5783-4170
ホームページ あり
https://www.sompocare.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 鷲見　隆充
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1997/5/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 93 ＳＯＭＰＯケア　西糀谷　訪問介護 東京都大田区西糀谷3-32-15
訪問入浴介護 あり 3 ＳＯＭＰＯケア　西蒲田　訪問入浴 東京都大田区西蒲田7-21-10　パストラルハイム西蒲田101号
訪問看護 あり 3 ＳＯＭＰＯケア　徳丸　訪問看護 東京都板橋区徳丸2-17-9
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 16 ＳＯＭＰＯケア　ハッピーデイズ堀之内 東京都八王子市堀之内3-30-5
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 ＳＯＭＰＯケア　堀ノ内　ショートステイ 東京島杉並区堀ノ内2-19-26
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 69 ＳＯＭＰＯケア　ラヴィーレ八王子片倉 東京都八王子市片倉町722-9
福祉用具貸与 あり 5 ＳＯＭＰＯケア　豊島　福祉用具 東京都豊島区西池袋5-26-１６　ＣＨＩＢＡビル2階203号室
特定福祉用具販売 あり 5 ＳＯＭＰＯケア　豊島　福祉用具 東京都豊島区西池袋5-26-１６　ＣＨＩＢＡビル2階203号室
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 31 ＳＯＭＰＯケア　在宅老人ホーム錦糸町　定期巡回 東京都墨田区太平3-11-10　ＮＴＫ大野ビル4Ｆ
夜間対応型訪問介護 あり 21 ＳＯＭＰＯケア　在宅老人ホーム錦糸町　夜間訪問介護 東京都墨田区太平3-11-10　ＮＴＫ大野ビル4Ｆ
地域密着型通所介護 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　成田　デイサービス 東京島杉並区成田西3-7-4
認知症対応型通所介護 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　堀ノ内　デイサービス 東京島杉並区堀ノ内2-19-26
小規模多機能型
居宅介護		 あり 2 ＳＯＭＰＯケア　いきいき小日向　小規模多機能 東京島文京区小日向2-8-15
認知症対応型共同
生活介護		 あり 3 ＳＯＭＰＯケア　そんぽの家ＧＨ桜台 東京都練馬区桜台2-29-11
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 102 ＳＯＭＰＯケア　西糀谷　居宅介護支援 東京都大田区西糀谷3-32-15
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 あり 2 ＳＯＭＰＯケア　西蒲田　訪問入浴 東京都大田区西蒲田7-21-10　パストラルハイム西蒲田101号
介護予防訪問看護 あり 3 ＳＯＭＰＯケア　徳丸　訪問看護 東京都板橋区徳丸2-17-9
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 ＳＯＭＰＯケア　堀ノ内　ショートステイ 東京都杉並区堀ノ内2-19-26
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 30 ＳＯＭＰＯケア　ラヴィーレ八王子片倉 東京都八王子市片倉町722-9
介護予防福祉用具貸与 あり 5 ＳＯＭＰＯケア　豊島　福祉用具 東京都豊島区西池袋5-26-１６　ＣＨＩＢＡビル2階203号室
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 5 ＳＯＭＰＯケア　豊島　福祉用具 東京都豊島区西池袋5-26-１６　ＣＨＩＢＡビル2階203号室
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　堀ノ内　デイサービス 東京都杉並区堀ノ内2-19-26
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 2 ＳＯＭＰＯケア　いきいき小日向　小規模多機能 東京都文京区小日向2-8-15
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 3 ＳＯＭＰＯケア　そんぽの家ＧＨ桜台 東京都練馬区桜台2-29-11
介護予防支援 あり 4 新宿区若松町高齢者総合相談センター 東京都新宿区戸山2-27-2
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) そんぽけあ　らヴぃーれいちのえ
ＳＯＭＰＯケア ラヴィーレ一之江
事業所の所在地 〒132-0023 市区町村コード 江戸川区
（都道府県から番地まで） 東京都江戸川区西一之江4-5-2
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-3674-6511
FAX番号 03-3674-6510
ホームページ あり
https://www.sompocare.com/
介護保険事業所番号 1372309615
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 松本　裕晃
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2018/07/01
指定の年月日 介護サービス 2018/07/01
介護予防サービス 2018/07/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2009/11/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・JR総武線「新小岩」駅よりバス「葛西駅前」行き（約１７分）、「西一之江四丁目」バス停下車。バス停から徒歩５分（約３７０ｍ）
・都営新宿線「一之江」駅よりバス「亀戸駅前」行き、「東新小岩四丁目」行き、「新小岩駅前」行き（約８分）、「松江」バス停下車。バス停から徒歩５分（約３８０ｍ）
・東京メトロ東西線「葛西」駅よりバス「東新小岩四丁目」行き（約１８分）、「松江」バス停下車。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
介護職員 19人 0人 3人 0人 22人 20.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 2人 1人 0人 0人 3人 2.8人
栄養士 0人 0人 0人 1人 1人 0.5人
調理員 1人 0人 11人 0人 12人 7.2人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 9人 0人 9人 3.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 2人 0人
実務者研修 8人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 3人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 3人
介護職員 19人 0人 3人 0人 22人 20.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 2人 1人 0人 0人 3人 2.8人
その他の従業者 0人 0人 9人 0人 9人 3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 2人 0人
実務者研修 5人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員、介護福祉士、衛生管理者
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 6人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 4人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 2人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 入社時研修。その後ケアスタッフに関しては１ヶ月、３ヶ月、６ヶ月、１２ヶ月のフォローアップ研修あり。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
"ご利用者さまの意思を尊重し、心身の特性に合わせた自立支援サービスを提供することを通じて、
生活の質の向上を目指します。また、地域とのかかわりを深め、ご利用者さまの地域での暮らしを支えます。"
介護予防および介護度進行予防に関する方針
"介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことが出来るように、利用者の心身機能の維持回復を図り、要支援者の生活機能の維持又は向上を目的とする。
事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。"
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団　高輪会　高輪歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 該当なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ⅰ長期にわたりより手厚い介護が必要となる等ホーム側の都合で住み替える場合には、
①事業者の指定する医師の意見を聴く。
②緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける。
③変更先の場所の概要、介護の内容、費用負担等についてご入居者及び保証人等に説明を行う。
④保証人の意見を聴く。
⑤ご入居者・保証人の同意を文書で得る。
以上の手続きを経て、住み替え前の介護居室の利用権をご入居者の同意を得て変動させ、新たな介護居室の利用権を設定します。この場合、居室の占有面積の減少等による費用の変更はありません。
ⅱ ご入居者又は保証人の希望による居室変更の場合には、事業者は、ご入居者及び保証人と協議のうえ変更先を決定する。
①変更前と変更後の居室において月額費用が同額である場合、居室変更同意書を事業者に提出することにより変更できます。
②変更前と変更後の居室において月額費用に差額がある場合、退去手続きの上再度変更先の居室について入居契約を締結します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 上記手続きを経て、住み替え前の介護居室の利用権を本人の同意を得て変動させ、新たな介護居室の利用権を設定します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） ・介護居室から他の介護居室への住み替え
　ⅰ　長期にわたり、より手厚い介護が必要となる等、ホーム側の都合で住み替える場合には、
　　　①事業者の指定する医師の意見を聴く。
　　　②緊急やむを得ない場合を除いて、一定の観察期間を設ける。
　　　③変更先の場所の概要、介護の内容、費用の負担等について、ご入居者および保証人等に説明を行なう。
　　　④保証人の意見を聴く。
　　　⑤ご入居者・保証人の同意を文書で得る。
　　　以上の手続きを経て、住み替え前の介護居室の利用権をご入居者の同意を得て変動させ、新たな介護居室の利用
　　権を設定します。この場合、居室の占有面積の減少等による前払金の減額は行ないませんが、新たな追加費用はあ
　　りません。
　ⅱ　ご入居者又は保証人の希望による居室変更の場合には、事業者は、ご入居者及び保証人と協議のうえ変更先を決
　　定します。
　　　①変更前と変更後の居室において、前払金及び月額利用が同額である場合、居室変更同意書を事業者に提出する
　　　　ことにより変更できます。
　　　②変更前と変更後の居室において、前払金及び月額費用に差額がある場合、事業者の計算により精算をし、退去
　　　　手続きの上、再度変更先の居室について入居契約を締結します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・伝染症疾患のない方であること
・前払金、月々の生活費を支弁できること
・確実な保証人がいること
・反社会勢力に該当しないこと
契約の解除の内容 【施設からの契約解除】
　1.事業者は、ご入居者または保証人に対し、次のいづれか1つに該当する事由があるときは居室の明け渡しにつき90日以上の猶予
　　期間を定めて通告し、本契約を解除することができる。またその通告に先立ち、ご入居者及び、ご入居者が正常に判断出来ない
　　と医療的に認められた時は保証人に対し、弁明の機会を設けるものとする。
　　1）入居申込書に虚偽の事項を記載し、その他不正な方法により入居したとき。
　　2）管理費、その他費用等、毎月事業者に支払うべき金額の支払いを3ヶ月以上怠ったとき。
　　3）管理費、その他費用等、毎月事業者に支払うべき金額の支払いをしばしば遅延し、その遅延が事業者とご入居者の間の信頼関
　　　 係を破壊するものと考えられるとき。
　　4）前払金を期日までに支払わなかったとき。
　　5）その他前三号に準じる事業者に対して支払うべき金額の不払いがあったとき。
　　6）建物・付帯設備・敷地を故意または重大な過失により滅失、毀損、汚損したとき。
　　7）長期の不在により、入居契約を継続する意思がないものと事業者が認めたとき。
　　8）ご入居者の健康状態が著しく悪化し、継続的に医療行為が必要と協力医療機関の医師または主治医が判断したとき。
　　9）ご入居者の皆様や施設職員に生命の危害を及ぼすか、その危害の切迫する恐れがあり、有料老人ホームの通常の介護の接遇で
　　　 は防止できないとき。
　 10）入居契約に定める禁止事項、承諾条項、協議事項等に違反し、是正しないとき。
　 11）その他、事業者との信頼関係を破壊する行為があり、本契約を継続することが困難と認められるとき。
　2.事業者は、解除通告に伴う予告期間中に、ご入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合にはご入居者や保証人
　　等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力します。
　3.入居契約書第1項第8号又は第9号によって事業者が契約を解除する場合には、事業者は前項に加えて次の各号に掲げる手続きを
　　行ないます。
　　1）協力医療機関の医師又は主治医の意見を聴く。
　　2）一定の観察期間をおく。
　4.ご入居者は、事業者が第1項の定めにより契約を解除したときは、通知書に定める猶予期間内に事業者に対し、居室を明け渡すも
　　のとします。
　5.前4項の定めに関わらず、事業者は、ご入居者又は保証人が次の各号のいずれかに該当したときは何らかの催促を要せず、本契約
　　を直ちに解除することができるものとします。
　　1）入居契約書（反社会勢力に関する表明・保証）に反する事実が判明したとき、又は反していると事業者が合理的に判断したと
　　　 き。
　　2）入居契約書第23項第2項（禁止又は制限される行為）の各号に掲げる行為を行なったとき。
　6.事業者は、前項に基づき本契約を解除した場合にご入居者又は保証人に損害が生じても、何らこれを賠償する責任を負わない。
体験入居の内容 利用の上限：6泊7日を限度とする。
１泊　11000円（税込）（宿泊費・介護サービス料・食費）
その他費用としておむつ代、日用雑貨品等の実費
入居定員 60人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 1人 0人 1人 0人 0人 2人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 6人 3人 3人 1人 1人 14人
８５歳以上 6人 3人 10人 5人 6人 30人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 2人
８５歳以上 0人 2人 0人 2人
入居者の平均年齢 87.2歳
入居者の男女別人数 男性 12人 女性 40人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 86％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 1人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 3人 1人 4人
死亡者 2人 1人 0人 2人 3人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 6人 32人 7人 3人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 60 18.12㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 60か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 各フロアに設置。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、理美容室、事務室、相談室、洗濯室
その他各階の共用部分にモニターカメラ設置。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室とバルコニーの間に段差有り。ただ、バルコニーは避難経路であり、通常出入りはない、それ以外はバリアフリーの対応。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 煙感知器、自動火災報知設備、火災通報装置、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,167.58㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2009/10/01 終 2039/09/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,306.95㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2009/10/01 終 2039/09/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ＳＯＭＰＯケア ラヴィーレ一之江　ホーム相談窓口（生活相談員）
電話番号 03-3674-6511
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 本部担当者　お客様相談窓口
0120-65-1192
受付時間　9：00～18：00
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 各フロアに食堂があり、落ち着いた環境での食事ができる。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 標準前払金　（満75歳以上の方に適用）
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
3,600,000円 5,760,000円 4,320,000円 17室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 28％
償却年月数 6年（72ヶ月）
留意事項
解約時返還金の算定方法 入居日から契約終了日までの日数が6年（72カ月）未満の場合には、次の計算式によってい算出した額を返還金として、返還金受取人に返還します。なお、千円未満の端数がでた場合にはその端数は切り捨てます。
返還金＝標準前払金×（2192日-入居日数）/2192日

但し、入居日から3ヶ月以内に解約の申出がなされた場合は、事業者は前払金より施設利用料を差し引いた残額を返還金受取人に返還いたします。なお、算出した施設利用料に千円未満の端数があるときはその端数を切り上げます。
施設利用料＝（標準前払金÷2192日）×（利用日数）
保全措置の実施状況 あり
（その内容） ご入居者及び返還金受取人を受益者とする保全信託契約をＳＯＭＰＯケア株式会社とみずほ信託銀行株式会社との間で締結。保全金額は、前払金償却後の返還金全額、又は500万円のうち、いずれか低い方の金額（老人福祉法による規定）。保全期間は前払金入金日より、前払金が全額償却される前日まで。支払請求手続きについては、信託契約の受益者代理人から返還金受取人に連絡が為されたうえで、受益者代理人が保全銀行に対し返還金受領事務手続きを行ないます。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 135,740円
留意事項 共用部分の設備維持・水道光熱費、事務費、管理部門に係る人件費などの経費から算定。
食費 あり （その費用の額） 79,134円
留意事項 上記は30日の場合、月日数により異なります。
別途消費税が加算されます。

3日前までに欠食の届出があった場合、食事ごとに返金いたします。
但し、緊急入院等、不測の事態と事業者が認めた場合に限り、当日欠食分より返金いたします。
光熱水費 あり （その費用の額） 5,280円
留意事項 居室電気代　一律4180円（税込み）
居室水道代　一律1100円（税込み）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） おむつ代（お持込の場合も廃棄料が必要）
入浴：週3回目から、1回1650円（税込み）
通院の介助：協力医療機関以外の通院に対して、30分1650円（税込み）
健康診断：年2回実施。別途自費による対応。
など
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
50,000円 80,000円 60,000円 60室
留意事項 近傍同種の家賃相当額を勘案し、妥当な額として設定。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 介護保険給付自己負担額
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし ただし週2回
特浴介助 あり なし なし ただし週2回
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし 理由によって
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし 程度による
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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