介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:44 公表

ヴィラ　ドゥ　のぞみ

サービスの内容に関する写真
記入日：2025年09月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒132-0033　東京都江戸川区東小松川1－1－17　ヴィラ　ドゥ　のぞみ
連絡先
Tel：03－5879－6304／Fax：03－5879－6308

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いりょうほうじんしゃだん　じせいかい
医療法人社団　自靖会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8011705000689
法人等の主たる
事務所の所在地

〒132-0033

東京都江戸川区東小松川2－7－1
法人等の連絡先 電話番号 03-5661-3860
ＦＡＸ番号 03-5661-3051
ホームページ あり
http://jisei-kai.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 井口　靖浩
職名 理事長
法人等の設立年月日 2003/02/17
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション あり １ 介護老人保健施設めぐみ 東京都江戸川区東小松川2－7－1
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり １ 介護老人保健施設めぐみ 東京都江戸川区東小松川2－7－1
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 あり １ 介護老人保健施設めぐみ 東京都江戸川区東小松川2－7－1
特定施設入居者生活介護 あり １ ヴィラ　ドゥ　のぞみ 東京都江戸川区東小松川1－1－17
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり １ 在宅総合支援センター せせらぎ 東京都江戸川区東小松川2－7－1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり １ 介護老人保健施設めぐみ 東京都江戸川区東小松川2－7－1
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり １ 介護老人保健施設めぐみ 東京都江戸川区東小松川2－7－1
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 あり １ 介護老人保健施設めぐみ 東京都江戸川区東小松川2－7－1
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり １ ヴィラ　ドゥ　のぞみ 東京都江戸川区東小松川1－1－17
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり １ 介護老人保健施設めぐみ 東京都江戸川区東小松川2－7－1
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ヴぃら　どぅ　のぞみ
ヴィラ　ドゥ　のぞみ
事業所の所在地 〒132-0033 市区町村コード 江戸川区
（都道府県から番地まで） 東京都江戸川区東小松川1－1－17
（建物名・部屋番号等） ヴィラ　ドゥ　のぞみ
事業所の連絡先 電話番号 03－5879－6304
FAX番号 03－5879－6308
ホームページ あり
https://jiseikai-nozomi.com/
介護保険事業所番号 1372310555
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 石田　貴世志
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2021/05/01
指定の年月日 介護サービス 2021/05/01
介護予防サービス 2021/05/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2021/05/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
【最寄り駅】
・ＪＲ総武本線新小岩駅徒歩20分新小岩駅から都営バスで「東小松川１丁目」で降りて頂き、徒歩2分となります。
・都営新宿線船堀駅徒歩20分船堀駅から都営バスで「東小松川１丁目」で降りて頂き、徒歩2分となります。

【お車の場合】
・船堀街道（国道14号）より「小松川ランプ入口」交差点目の前
・首都高より「小松川」出入口目の前
・銀座から約10分、横浜青葉から約35分となっております
駐車場・駐輪場あり
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
介護職員 24人 0人 0人 0人 24人 24人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 32時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 17人 0人 0人 0人
実務者研修 4人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 2人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 1人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
介護職員 24人 0人 0人 0人 24人 24人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 32時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 17人 0人 0人 0人
実務者研修 4人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 1人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士　介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 6人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 0人 1人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 13人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 移乗研修
介護予防及び要介護度進行予防に関する研修（転倒予防）
認知症研修
高齢者虐待・身体拘束廃止研修（年2回）
事故発生・再発防止研修
感染症・食中毒研修（年2回）
緊急時もしくは事故の対応に関する研修
非常災害の対応に関する研修
倫理及び法令遵守研修
プライバシー保護の取り組みに関する研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 2人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 3人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
【安心安全な医療と介護、地域とのつながりを持ったアクティブな施設】

・井口腎泌尿器科・内科　親水との医療連携、その他地域の病院との協力し、ご入居者様が安心して生活できる医療体制があります。
・同法人の介護老人保健施設で教育を受けた介護職員が日々のケアを丁寧に行います。
・地域の皆様があってこその施設なので、イベントや施設の開放を実施していきます。
・ご入居者様が毎日笑顔で生活できるようにイベントを多く行います。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ご入居者様の残存機能を活かして、出来る事はご自分でやって頂き、出来る事が増えるような支援を行っていきます。また、認知症の予防も含めて、外部の方との交流を多くし、その人らしく暮らして頂くよう配慮致します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 井口腎泌尿器科　内科　親水、しろひげ在宅診療所、ふたば在宅クリニック、いしホームクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 井口腎泌尿器科　内科　親水、しろひげ在宅診療所、ふたば在宅クリニック、いしホームクリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 井口腎泌尿器科・内科　親水、同愛会病院、東京城東病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 こばやし歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全居室が介護出来るように整えてあります。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全居室が介護出来るように整えてあります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更ありません
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全居室が介護が出来るように整えてあります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更ありません
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 常に見守りが必要になった状態等で居室の変更をお願いする場合がございます。
または、お二人居室で一人居室に移る事は可能です。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 各階層及び同階層での料金が異なる為、利用料の増減が想定されます。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 居室の作りが左右対称な為、トイレと洗面所の位置が逆になる事があります。
お二人居室は、浴室、ミニキッチン、電化製品、収納が備え付けなので、お一人部屋に移動される場合は付きません。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・ホーム内において常時医療ケアを必要としない方
・基本的に認知症の方の受け入れは可能ですが、複数入居者による共同生活を営む事に支障がない方や、自傷又は他人へ危害を加える　恐れのない方が対象となります。
・共同生活を営むことに支障が無い方
・身元引受人を一人以上必要とします
身元引受人は、入居契約内容を理解し、入居者の判断に基づき（入居者の判断が難しい場合は入居者に代わって）入居契約の権利の行使、義務の履行ができる方とします。身元引受人は、事業所からの連絡・相談・報告の窓口となっていただける方とします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身元引受人は、入居者の事業者に対する一切の債務について、入居者と連帯して履行の責を負うとともに、入居者の身柄を引き取るものとします。身元引受人は、入居者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引き受けを行うこととします。
契約の解除の内容 事業者は、入居者またはその家族が以下のいずれかに該当し、本契約を将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に本契約を解除することがあります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・入居申込書に虚偽の事実を記載する等の不正手段により入居したとき　　　
・月払いの利用料その他の他の支払いを正当な理由なく3カ月遅滞するとき　
・事業者が規定する禁止又は制限される行為に違反したとき　　　　　　　　
・入居者の行動が、他の入居者及びその関係者又は従業員の心身に危害を及ぼし、又は、危害を受ける切迫した恐れがあり、これを防止することができないとき
体験入居の内容 入居を前提とし、日々のお食事やレクリエーション等のイベントを体験いただけます。
最大14泊可能です。
入居定員 73人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 2人 0人 3人 3人 11人
８５歳以上 16人 7人 8人 12人 2人 45人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人
８５歳以上 1人 5人 0人 6人
入居者の平均年齢 89.3歳
入居者の男女別人数 男性 18人 女性 45人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 92.5％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 0人 0人 0人 0人 1人
医療機関 4人 2人 3人 4人 1人 14人
死亡者 1人 0人 2人 4人 0人 7人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 2人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 5人 8人 50人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 61 18㎡
一般居室相部屋 あり 6 2 36㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 67か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 67か所
浴室の設備状況
浴室の総数 11か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
9か所 0か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 個浴9か所中6か所はお二人居室にあり。
食堂の設備状況 各階に食堂がございますので、基本お食事は食堂で召し上がって頂きます。
お二人居室には、ミニキッチンがございますので簡易的なものを作ることが出来ます。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室、1階ラウンジ、屋上
バリアフリーの対応状況
（その内容） 建物全体がバリアフリー構造となっております。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 各階に消火栓、消火器、スプリンクラー、熱感知器を設置しております。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,244.02㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2021/02/01 終 2071/1/31
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,592.3㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ヴィラ　ドゥ　のぞみ
電話番号 03-5879-6304
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 無し
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 同法人の認知症指導者監修のもと、認知症リーダー研修・実践者研修修了者が在籍している為、認知症の方のBPSDに対応したケアの実践が出来ます。
また、同法人の介護老人保健施設で研修を受けてきている為、介護技術の基本を全介護職員が理解し実践致します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 入居時に敷金として家賃の3か月分をお預かり致します。
前払金の名称 敷金
解約時返還金の算定方法 退去された際に居室のクリーニング等の代金を差し引いた額をご返却致します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 居室の壁等の破損や傷があった場合、敷金から修繕費を差し引かせて頂きます。その他機器の故障等は施設側で負担致します。
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 58,500円
留意事項 共用施設設備の維持管理費、事務管理費、水道光熱費、共用の消耗品費、居室の付属設備費となります。
食費 あり （その費用の額） 66,990円
留意事項 朝食　338円・昼食541円・夕食474円　　間食なし
１日当たり　1,353円×30日で積算
厨房管理運営費　ひと月　26,400　円
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含まれます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ・週3回以上の入浴は、3回目以降より別途料金がかかります。
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
95,000円 165,000円 105,000円 19室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・リネンレンタル料金かひと月3,300円かかります。
・レクリエーション費用がひと月3,300円かかります。
・家電（冷蔵庫、テレビ、電子レンジ等）を持ち込まれた場合、1台につきひと月1,100頂きます。
　テレビを持ち込んだ場合、NHK受信料は自己負担となります。
※階層によりテレビが設置されていますので、設置されている居室は家電持ち込み料金、NHK受信料はかかりません
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 生活費、医療費は別途自己負担となります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり おむつ費用は自己負担となります。
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週3回目以上の入浴は別途料金がかかります。
特浴介助 あり なし あり 週3回目以上の入浴は別途料金がかかります。
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし あり 機能訓練以外のマッサージは別途料金がかかります。
通院介助（協力医療機関） なし なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 職員付き添いの場合別途料金がかかります。
生活サービス
居室清掃 あり あり なし 週一回となります
リネン交換 あり あり なし 週一回交換で、その他汚染時交換です
日常の洗濯 なし なし あり
居室配膳・下膳 あり あり なし 原則食堂で召し上がって頂きます。
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 朝食を御飯かパンに変更できますが、パン食に変更の場合、別途料金が掛かります
おやつ なし なし なし 購入されたものを提供できます。
理美容師による理美容サービス なし なし あり 月一回以上訪問理美容あります。
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 週に一回指定日のみとなります
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 指定日以外は別途料金がかかります。
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし あり
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 なし なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 なし なし あり
menu