介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2023年09月29日10:02 公表

アシステッドリビング江戸川

記入日：2023年07月10日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒132-0023　東京都江戸川区西一之江3-27-17　
連絡先
Tel：03-5661-6300／Fax：03-5661-6301

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） ゼンウェルネス
株式会社ZENウェルネス
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3311372310696
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒102-0076
東京都千代田区五番町１０番地　KUビル1階
法人等の連絡先 電話番号 03-6272-4672
ＦＡＸ番号 03-6272-4673
ホームページ あり
https://www.zenwellness.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 加藤　公治
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2013/11/07
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 アシステッドリビング練馬 東京都練馬区西大泉2丁目14-3
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 アシステッドリビング江戸川 東京都江戸川区西一之江3-27-17
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) アシステッドリビングエドガワ
アシステッドリビング江戸川
事業所の所在地 〒132-0023 市区町村コード 江戸川区
（都道府県から番地まで） 東京都江戸川区西一之江3-27-17
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5661-6300
FAX番号 03-5661-6301
ホームページ あり
https://www.zenwellness.co.jp/
介護保険事業所番号 1372310696
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 阿部　正彦
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2021/10/01
指定の年月日 介護サービス 2021/10/01
介護予防サービス 2021/10/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2021/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR総武線「新小岩駅」より、葛西駅前行きバス乗車「西一之江三丁目」下車
徒歩7分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 9人 0人 0人 0人 9人 9人
介護職員 14人 3人 5人 0人 22人 18.7人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 1人 0人 2人 0人 3人 3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 3人 3人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 9人 0人 0人 0人
柔道整復師 2人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 9人 0人 0人 0人 9人 9人
介護職員 14人 3人 5人 0人 22人 18.7人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 0人
その他の従業者 1人 0人 2人 0人 3人 3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 3人 3人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 9人 0人 0人 0人
柔道整復師 2人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉主事任用資格
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 7人 0人 9人 3人 2人 0人
前年度の退職者数 1人 1人 5人 5人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 3人 0人 2人 3人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 3人 0人 4人 5人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 6人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 0人 2人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 新入職員のオリエンテーションマニュアル（身体拘束防止・虐待防止含む）・チェックリストを作成し実施。
毎月研修を実施（研修内容：介護技術、感染予防、虐待・身体拘束防止等、認知症ケア、避難訓練）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
施設の運営方針
経営理念
「あなたが受けたいと思うサービスがここにあります。」

（１） 事業の目的、運営理念・方針
・事業目的：地域に密着したサービスを展開、地域に根付いた施設運営を行ってまいります。
・運営理念：自ら受けたいと思う｢介護｣を標榜し、日々心がけてまいります。
・運営方針：安心で安全なそして｢透明度｣の高いシニアライフを提供してまいります。

（２） 介護関連事業の今後の展開の考え方
・首都圏（東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県）を中心に｢介護付有料老人ホーム｣をメインに事業展開してまいります。

（３） 地元地域との関わり方
・地域に密着したサービスを提供そして、本施設を地域の交流の場として開放することにより、更に地域に根付いた施設そして運営を行ってまいります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者様が自立した生活を支援し、残存機能を活かし、本人のペースで出来ることはご自身で、出来ない所は援助します。
また、個別機能訓練、レクリエーションの充実によって運動機能低下予防に努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 ①医療法人社団昌医会　葛西昌医会病院　②医療法人社団恵杏会　河内クリニック　③医療法人社団黎明会　葛飾南クリニック　④医療法人社団コンフォート　コンフォート津田沼クリニック
（協力の内容） ①脳神経外科、循環器内科、消化器内科外科、整形外科等　一般診療、緊急時対応
②内科　訪問診療
③内科、在宅診療　訪問診療、一般診療
④内科　訪問診療、一般診療
協力歯科医療機関 あり その名称 ①医療法人社団　高輪会　② 医療法人社団慶実会　グレースデンタルクリニック
（協力の内容） 訪問歯科診療
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
要介護時（認知症を含む）は、全室が個室の為入居されている各居室にて介護を行うことを基本とします。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 介護状態の変化により居室を住み替えることが必要になった場合には、かかりつけ医・身元引受人などの意見を聞き、入居者の同意を得たうえで居室の移動行うことがある。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 従前との変更は無し。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ①６０歳以上の要介護の方。（４０歳以上で介護保険適用の方もご相談頂けます）
②ご入居後、月額利用料のお支払いが可能な方。
③健康保険に加入している方
④連帯保証人（身元引受人）を定められるかた、医療機関で常時治療を受ける必要のない方。
⑤結核・疥癬等の感染症に羅漢していない方。
⑥施設で円滑に共同生活が営める方。
契約の解除の内容 重要事項説明書参照
体験入居の内容 1泊2日以上6泊7日までご利用できます。
・1日10,780円（宿泊費・介護サービス料込）（非課税）
・食費1日2,150円（税別）
入居定員 86人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 2人 1人 4人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 4人 7人 1人 15人
８５歳以上 9人 3人 7人 9人 7人 35人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 1人 3人
８５歳以上 0人 5人 4人 9人
入居者の平均年齢 86歳
入居者の男女別人数 男性 19人 女性 47人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 77％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 4人 0人 0人 0人 0人 4人
介護保険施設 0人 0人 5人 0人 0人 5人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 1人 0人 0人 1人
医療機関 0人 0人 0人 6人 6人 12人
死亡者 0人 0人 4人 7人 11人 22人
その他 0人 2人 0人 0人 0人 2人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 14人 40人 12人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 86 18㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 86か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 86か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 各フロアごとに設置（機能訓練室兼ねる）
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、相談室、理美容室、地域交流スペース
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知機、スプリンクラー、散水栓、消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,831.7㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,978.28㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2021/09/20 終 2051/09/19
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 アシステッドリビング江戸川（生活相談員宛て）
電話番号 03-5661-6300
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） お一人お一人固有の生きる喜びを尊重し、きめ細やかな心配りと柔軟な対応を心がけ、いつまでも元気で楽しく生きがいを感じながら暮らしていただけるようなサービスを提供してまいります。
・常時看護職員配置・機能訓練指導員配置・看取りあり
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払いプラン
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 3,000,000円 3,000,000円 86室
留意事項 家賃の一部「５万円」を「６０ヶ月分（５年分）」、３００万円前払い頂きます。
入居後、４６ヶ月にわたって償却します。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 入居月の翌月より償却
初期償却率（％） ％
償却年月数 45ヶ月
留意事項 前払い金の内、家賃の一部5万円の15ヶ月分75万円は、入居日から4ヶ月目の午前零時をもって一括償却いたします。（想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額となります。）
前払い金の内、家賃の一部5万円の45ヶ月分225万円は、入居月の翌月から毎月5万円を家賃に充当します。
解約時返還金の算定方法 ・入居後３ヶ月を超えた契約終了の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
①前払い家賃額　225万円
入居月の翌月からの償却とし、毎月50,000円の均等償却とします。毎月50,000円を45ヶ月（3年9ヶ月）に渡って償却します。なお、45ヶ月以内の退去（契約の解約・解除）の場合は、立替費用・居室の原状回復費用等の未払い金も併せてご契約者に請求するものとします。なお、退去月は日割り計算とします。　　　　　　　　　　　　　　　　　
②一時金初期償却分　75万円
入居日から3ヶ月間の熟考期間を経た4ヶ月目の午前零時を以って、一括償却します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） ファースト信託株式会社の「入居一時金保全信託」による保全を行います。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 63,000円
留意事項 運営管理費：各種消耗品・新聞等の共用費、事務管理費、人件費として33,000円
建物管理費：建物および付帯設備の維持管理費として30,000円（非課税）
食費 あり （その費用の額） 2,365円
留意事項 朝食550円、昼食880円、夕食935円
光熱水費 あり （その費用の額） 31,900円
留意事項 専用居室の使用分、共用施設の使用分を想定し算出
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
30,000円 80,000円 80,000円 86室
留意事項 施設賃借料を部屋数で割り、安全率を掛けたものと近傍同種の住宅の家賃から算出
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 介護用品、洗濯代、その他日用品、消耗品、レクリエーション等個人に関わる費用は実費負担いただきます。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 入居準備費用300,000円
契約関係事務費・営業に関する人件費・専用居室管理費（清掃費等）を勘案し算出
入居日に一括償却となります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり
排泄介助・おむつ交換 あり なし あり
おむつ代 なし なし あり 実費徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週三回以上は1回に付き「介助なし484円」「介助あり814円」徴収
特浴介助 あり なし あり 週三回以上は1回に付き「介助なし484円」「介助あり814円」徴収
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり なし あり
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 なし なし あり 1ヶ月一律4,950円
居室配膳・下膳 なし なし あり ご本人・ご家族の希望時、1食110円
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費徴収
おやつ なし なし あり 実費徴収
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費徴収
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 週2回目以降は1回につき1,100円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし あり 30分当り1,100円
金銭・貯金管理 なし なし あり 1ヶ月一律1,100円（日割り無）
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし あり 緊急時以外の送迎・付添30分当り1,650円
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 緊急時以外の送迎・付添30分当り1,650円
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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