介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年01月31日14:35 公表

敬老園ロイヤルヴィラ東京武蔵野

記入日：2024年11月20日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒180-0013　東京都武蔵野市西久保3-2-3　
連絡先
Tel：0422-55-0088／Fax：0422-55-0744

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 その他法人
（その他の場合、その名称） 宗教法人
名称 （ふりがな）

あみだじ
阿弥陀寺
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8040005000488
法人等の主たる
事務所の所在地

〒260-0844

千葉県千葉市中央区千葉寺町３３番地
法人等の連絡先 電話番号 0120-165-237、043-265-3820
ＦＡＸ番号 043-265-7182
ホームページ あり
https://keirouen.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 宇野弘宣
職名 代表役員
法人等の設立年月日 1976/10/27
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 敬老園ロイヤルヴィラ東京武蔵野 〒180-0013
武蔵野市西久保3-2-3
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 敬老園ロイヤルヴィラ東京武蔵野 〒180-0013
武蔵野市西久保3-2-3
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) けいろうえん ろいやるう"ぃら とうきょうむさしの
敬老園ロイヤルヴィラ東京武蔵野
事業所の所在地 〒180-0013 市区町村コード 武蔵野市
（都道府県から番地まで） 東京都武蔵野市西久保3-2-3
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0422-55-0088
FAX番号 0422-55-0744
ホームページ あり
https://keirouen..com
介護保険事業所番号 1373300696
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 新井金之
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1994/10/01
指定の年月日 介護サービス 2000/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/04/01
介護予防サービス 2024/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1994/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ「三鷹駅」北口下車。関東バス①･②番乗り場より乗車、「保健所前」停留所下車。約50ｍ（徒歩約1分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 3人 0人 5人 3.3人
介護職員 10人 1人 14人 1人 26人 16.7人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 3人 0人 3人 1.6人
その他の従業者 0人 0人 9人 1人 10人 3.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 1人 8人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 12人 1人
介護支援専門員 1人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 3人 0人 5人 2.8人
介護職員 10人 1人 14人 1人 26人 14.7人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 1人 0人 12人 1人 14人 5.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 1人 8人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 12人 1人
介護支援専門員 1人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士、介護福祉士、介護支援専門員、介護職員初任者研修
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 2人 4人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 4人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 1人 5人 8人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会、全国介護付きホーム協会が主催する専門研修受講
東京都主催研修会参加（認知症介護実践者研修・都集団指導研修会・施設ケアマネジャー研修など）
武蔵野市主催研修会参加（地域ケア会議・感染症対策研修など）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 2人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
一年中敬老の日でありたい、それが敬老園の心です。敬老園は超高齢社会の到来に備え、「お年寄りを大切に」「みんな仲良く和」「まごころ奉仕」を園訓とし、社会奉仕の理念の下に昭和６２年に設立され、今日まで健全経営を続けてきた介護付有料老人ホームです。
当施設は開設から３０余年、高齢者の快適な住まいであり続けることをめざし、敬老精神・父母同然の介護を基本として職員一同、チームの力を合わせてサービス提供に努めています。ご入居者やご家族にお喜びいただける施設であり続けますよう、今後とも初心を貫いてまいります。
[処遇改善に関する具体的な取組内容]
　○働きながら介護福祉士取得を目指すものに対する実務者研修受講支援
　○海外からの技能実習生に対しては認知症基礎研修受講を支援し、介護現場での懇切丁寧な説明•指導を実践
　○専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援
　○新人介護職員の早期離職防止のためのエルダー・メンター制度等導入
　○介護職員の腰痛対策を含む負荷軽減のための介護ロボットやリフト等の介護機器等導入
　○ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善
　○非正規職員から正規職員への転換
　○職員の増員による業務負担の軽減
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ご入居者が可能な限り自立した日常生活をより長く営むことができるよう必要な支援を適宜提供し、機能訓練や多様なレクリェーション活動に参加いただくことにより、ご入居者の心身機能の維持回復を図り、もってご入居者の生活機能の維持向上を目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） むさしの共立診療所
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 三鷹中央病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） むさしの共立診療所
協力歯科医療機関 あり その名称 竹の子歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室（契約時の専用居室）において引き続き介護サービスを提供します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 当施設は該当しません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 当施設は該当しません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 当施設は該当しません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 当施設では該当しません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 適切な介護等を提供するため必要と判断する場合には、当法人が運営する他の敬老園に住み替えていただくことがあります。その場合は以下の手続きを行います。
一　設置者の指定する医師の意見を聴く。
二　入居者の意思を確認する。
三　入居者の身元引受人等の意見を聴く。
四　緊急やむを得ない場合を除き、一定の観察期間を設ける。
五　住み替え後の居室及び介護等の内容、権利の変動、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について、入居者及び連帯保証人·身元引受人等に説明を行う。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
六　入居者及び連帯保証人·身元引受人等の同意を得る。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 当初入居した居室から、住み替え後の他敬老園の居室に利用権が移動します。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 当法人が運営する他の敬老園に住み替えを行った場合には、浴室･便所･洗面所･調理設備の有無など、居室面積及び室内全体の仕様が異なります。また他の敬老園に住み替える場合、管理費、食費、水道光熱費、所在地によって介護保険の利用者負担額など月額利用料が異なります。
当初入居した居室の前払金償却期間内に住み替える場合には、住み替え後の居室の前払金との調整を行います。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 なし
留意事項 入居時に原則65歳以上で介護を要しない自立の方、あるいは要支援１～２の認定を受けている方が対象となります。　　　　　　二人入居の場合は２親等以内の夫婦、親子、兄弟姉妹に限ります。
契約の解除の内容 Ⅰ入居者が死亡したとき（入居契約第25条一項。入居者が一室2名の場合はいずれもが死亡したとき）
Ⅱ設置者が入居契約第26条（設置者からの契約解除）に基づいて解除を通告し、その予告期間が満了したとき
（1）入居に際して虚偽の説明を行う等の不正手段により入居したとき
（2）月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく３か月以上遅滞したとき
（3）入居契約第3条第4項（第三者に対する居室の転貸、他の居室との交換、あるいはこれに類する行為の禁止）を行ったとき
（4）入居契約第19条に掲げる禁止または制限される行為の規定に違反したとき
（5）入居者の行動が他の入居者または設置者の役職員の生命·身体·健康·財産（設置者の財産を含む）に危害を及ぼし、あるいはその危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
Ⅲ入居者が入居契約第27条（入居者からの契約解除）に基づいて解約または解除を行ったとき
体験入居の内容 1泊2日3食付　一人5,500円
以降１泊あたり自立者11,000円、要支援者12,100～13,200円　最長１ケ月まで利用可
入居定員 77人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 0人 1人 0人 2人
８５歳以上 4人 7人 2人 2人 1人 16人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 6人 1人 0人 7人
８５歳以上 10人 7人 1人 18人
入居者の平均年齢 89.19歳
入居者の男女別人数 男性 14人 女性 29人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 55.84％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 0人 0人 1人
死亡者 1人 1人 0人 1人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 2人 10人 14人 5人 4人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 64 24.03㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 64か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 67か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
64か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 各居室毎に入浴設備があります。
食堂の設備状況 １階ダイニングルーム50席、２階介護専用食堂（兼談話室）20席
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ロビー、フロント、リビングルーム（兼機能訓練室）、ラウンジ、健康管理室、談話室、中庭、ランドリー
バリアフリーの対応状況
（その内容） 設置道路から玄関入口までスロープ設置、廊下など共用部／居室内に手すり設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、自動火災報知設備、火災通報装置、避難梯子、避難用緩降機、防火扉など
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,524.55㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,255.98㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 （1）苦情処理担当者（施設長）　　（2）敬老園本部
電話番号 （1）0422-55-0088　　　　　　　　（2）043-265-3820
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項 第三者機関の窓口として、公益社団法人全国有料老人ホーム協会（03-3272-3781）や東京都国民健康保険団体連合会（03-6238-0173）、武蔵野市高齢者支援課や東京都福祉局などの行政機関、東京都消費生活センターにも相談窓口があります。·
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 「お年寄りを大切に」「皆んな仲良く和」「まごころ奉仕」を園訓とし、ご入居者にお喜びいただける社会奉仕を理念に掲げて敬老園は設立されました。敬老精神、父母同然の介護を基本として、職員一同　チームの力を合わせてサービスの提供に取り組んでいます。ご入居者一人ひとりの状態やニーズを的確に把握し、ご高齢者の自立と尊厳を最大限に尊重した介護の実践と、長期的展望に立った介護人材の育成を行っています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
9,240,000円 96,590,000円 9,790,000円 19室
留意事項 前払金は家賃の一括前払いを内容とします。入居時年齢に応じて想定居住期間がスライドし、また居室面積に応じて前払金の算定根拠となる家賃相当額が異なります。
「最低の額」とは86歳以上の年齢区分でＡタイプ居室に入居する場合、「最高の額」とは70歳未満でＪタイプ居室に入居する場合の費用です。
「最多価格帯」とは部屋数の最も多いＢタイプ居室に86歳以上で入居する場合を例としました。
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
16,860,000円 96,590,000円 16,860,000円 5室
留意事項 前払金は家賃の一括前払いを内容とします。入居時年齢に応じて想定居住期間がスライドし、また居室面積に応じて
前払金の算定根拠となる家賃相当額が異なります。
「最低の額」とは86歳以上の年齢区分でＫタイプ居室に入居する場合、「最高の額」とは70歳未満でＪタイプ居室に
入居する場合の費用です。一室２人入居する場合の年齢とは、２人の中の若い方を基準とします。
「最多価格帯」とは部屋数の最も多いＫタイプ居室に86歳以上で入居する場合を例としました。
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日の翌日を前払金の償却起算日とします。
初期償却率（％） 10％
償却年月数 入居時年齢に応じて65～70歳の年齢区分で21年、71～75歳で16年、76～80歳で12年、81～85歳で9年、最高齢86以上では5年を償却期間とし、実日数に則した日割償却となります。
留意事項 初期償却とは、想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて設置者が受領する金額の比率を指します。
初期償却率は入居時の年齢に応じて10％～20％と異なります。
解約時返還金の算定方法 想定居住期間内に契約が終了する場合（死亡退去を含む）、前払金の中の未償却分が返還されます。
返還金額は【前払金】×【償却対象比率（80～90％）】÷【償却期間実日数】×【未償却日数】となり、居室明け渡しから180日以内に無利息で返還されます。
※入居日から3ヶ月以内に契約を終了した場合、短期解約特例により上記とは別の計算式が適用されます。
短期解約特例による返還金は【前払金】-【契約終了までの利用料（償却対象金額÷償却期間月数÷30日）】×【入居日から契約終了までの実日数】
※想定居住期間（償却期間）を過ぎると返還制度の適用はなくなりますが、家賃の追加徴収は行いません。
※一室２人入居で、一方のみが契約を終了した場合、他方の入居契約が継続する限り前払金の返還は発生しません。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会が運営する入居者生活保証制度に事業者負担で加入いただきます。
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 介護保険給付対象外一時金として一人198万円をご負担いただきます。
介護保険求対象外一時金とは、要支援者及び要介護者に対して介護保険サービス（特定施設入居者生活介護等）を提供するに際し、平成12年3月30日付老企第52号により、サービス提供に携わる直接処遇職員（介護·看護職員）の配置について介護保険法に定める法定職員配置基準（３：１）以上に手厚く配置する場合の、介護保険給付金では賄えない費用に充当することを内容とし、合理的な積算根拠に基づきます。
前払金の名称 介護保険給付対象外一時金（介護等一時金）
解約時返還金の算定方法 介護保険給付対象外一時金は、要介護認定を受け施設が提供する介護サービス（特定施設入居者生活介護等）利用契約を
締結した日の翌日を起算日とし、入居時の年齢に関らず要介護状態の想定継続期間を一律5年として実日数に則した日割償却とします。
償却期間5年以内に契約が終了した場合には未償却分が返還対象となり、【前払金】÷【償却期間実日数】×【未償却日数】となり、居室明け渡しから180日以内に無利息で返還されます。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会が運営する入居者生活保証制度に事業者負担で加入いただきます。
留意事項 介護保険給付対象外一時金では、設置者に帰属して返還対象とならない初期償却はありません。
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 132,000円
留意事項 事務管理部門の人件費･事務費。入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費･事務費。　　　　　　　　　　共用施設の維持管理費及び什器備品･消耗品費を内容とします。
管理費は１人入居で132000円、２人入居で187000円となります。
※定員２名の居室（Ｋ～Ｍタイプ）に１人入居の場合は管理費187000円となります。
食費 あり （その費用の額） 69,030円
留意事項 上記の食費は1ヶ月を30日と仮定し、1日3食をダイニングルームで喫食した場合の金額です。
内訳：1日2301円（朝食：486円　昼食：825円　夕食：990円）
※食事は事前の予約制で提供され、食費は喫食の実績に応じて変動します。
※自炊や外食等により喫食の実績がない場合、厨房維持費として月額基本料金16200円をご負担いただきます。
※喫食予約の追加、取消しや変更は該当日前日の午前中までにお申し出いただきます。
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 一般居室の上下水道、電気、電話の使用については公共料金を戸別にお支払いただきます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護保険給付対象外一時金として入居時に一括前払いただくため月々の費用負担はありません。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 自立者･要介護者等に対する個別的な選択による個別的なサービスは別紙の通り都度払いでご負担いただきます。
（例えば、自立者に対する居室清掃サービスや一時的な介護サービス、要介護者等に対する協力医療機関以外の通院介助や付添い、個別機能訓練、指定日以外あるいは通常利用区域外の買い物代行、個別的な外出介助など）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
123,294円 261,246円 130,623円 19室
留意事項 前払金として想定居住期間にわたる家賃を一括前払いただくため、月々の家賃負担はありません。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 当施設では特定施設入居者生活介護･介護予防特定施設入居者生活介護の名称で介護保険サービスを提供します。
介護サービスの利用者は要介護認定に従って介護保険給付の利用者負担分（1～3割）をお支払いただきますので保険者が発行する負担割合証を確認してください。
以下は1ヶ月30日を目安とした1割負担の場合の自己負担額です。
要支援１： 7,530／月　
要支援２：12,228／月
要介護１：20,505／月
要介護２：22,926／月
要介護３：25,456／月
要介護４：27,805／月
要介護５：30,298／月
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 上記の個別的な選択による介護サービスの項目を参照してください。
介護サービス以外で、おむつ代、医療費、理美容サービス、居室内で使用する消耗品類などはその実費をご負担いただきます。
また各種行事やレクリェーション活動の一部参加費や材料費も実費負担があります。
※都度払いいただく金額の詳細は別紙をご参照ください。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり あり 自立者への一時的介護2200円／回
排泄介助・おむつ交換 あり あり あり 自立者への一時的介護1100円／回
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週2回まで、一時的介護2200円／回
特浴介助 あり あり あり 週2回まで、一時的介護2200円／回
身辺介助（移動・着替え等） あり あり あり 自立者への一時的介護550円／回～2200円／日
機能訓練 あり あり あり 自立者への一時的介護は実費
通院介助（協力医療機関） あり あり あり 自立者への一時的介護は看護3300円、介護2200円／60分
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 看護3300円、介護2200円／60分＋交通費実費
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 自立者の場合、月3回以上は2200円／回
リネン交換 あり あり あり 自立者への一時的介護1100円／回
日常の洗濯 あり あり あり 自立者への一時的介護1100円／回、外注クリーニングは実費
居室配膳・下膳 あり あり あり 体調不良時以外の居室配膳330円／回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 希望に応じ外部からの取り寄せ･宅配･出前の手配に対応
おやつ なし なし あり 希望に応じて買い物代行により対応
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし 週1回
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 2200円／回＋交通費実費
役所手続き代行 あり あり なし 月1回まで
金銭・貯金管理 あり あり なし 原則、金銭管理は代行しません
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり あり 年2回、定期健康診断の機会を設ける中、１回は入居者の実費負担
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり あり 自立者への一時的介護550円／回15分
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり あり 自立者への一時的介護550円／日
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 原則、看護3300円、介護2200円／60分＋交通費実費
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり あり 週3回以上2200円／回
入院中の見舞い訪問 あり あり あり 週3回以上2200円／回
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